华法林的抗凝治疗
华法林的抗凝治疗
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华法林的抗凝治疗
河北医科大学第一医院 杨艳
华法林是最常用的口服抗凝 剂，疗效确切，价格低廉，正确 使用华法林，合理监测调整剂量 可以提高其安全性。
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织 维生素K还原形式KH2的形成
KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、 X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生 物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速 凝血过程
华法林抵抗 药代动力学抵抗和药效动力学抵抗 遗传性抵抗和获得性抵抗
药代动力学抵抗
吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药
清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增
加致清除加快半衰期缩短）
高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总 浓度升高）
合并药物：巴比妥类、利福平、卡马西平等诱导CYP2CP酶活性
药效动力学抵抗
遗传突变导致VKOR（维生素K环氧化物还原酶）活性 或合成增加；
VKOR与华法林亲和力减弱； 凝血因子合成或活性增加（长期口服炔雌醇可显著增 加凝血因子VII、VIII、IX、X）
遗传性抵抗
VKORC1基因遗传变异； CALU（内质网伴侣蛋白的编码基因）基 因遗产变异；
GGCX基因遗传变异；
外科围手术期的处理
若非急诊手术，多数患者一般术前5d停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可 采取以下几种方法：
·血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范 围（INR＜1.5）。 ·中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素5000U皮下注射或预防剂量 的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普肝素（或低分子肝素）与华法林 重叠。
华法林凝血指标
华法林凝血指标
华法林是一种抗凝血药物，常用于防治血栓形成。
它的主要作用是通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成及其活性，从而延长凝血时间，减少凝血反应。
华法林治疗时需要监测凝血指标，以确保在治疗范围内达到合适的抗凝效果。
常用的凝血指标有国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PT）。
INR是一种通过将患者的凝血时间与正常凝血时间进行比值化的指标，可以消除不同实验室之间不同标准化试剂和试剂厂家的差异，用来评估华法林的治疗效果。
正常人的INR范围为0.8-1.2，而在华法林治疗中，目标INR范围根据不同的疾病状态和治疗目的有所不同，一般为2-3。
PT是一种血浆凝固时间的指标，可以间接反映凝血功能。
正常人的PT范围为11-15秒，而在华法林治疗中，PT应延长到1.5-2.5倍正常值。
凝血指标的监测可以通过定期进行血液检测来完成，以确保治疗效果稳定和安全。
个体差异、肝功能状态、用药剂量等因素都会影响华法林的凝血指标，因此严格遵循医生的建议和监测结果非常重要。
同时，也要密切关注任何可能引起凝血状态变化的情况，如药物相互作用、饮食变化、疾病状态等，并及时与医生沟通。
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作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种常用的抗凝血药物，主要用于预防和治疗心脏病、血栓性疾病等相关疾病。
在使用华法林进行抗凝治疗时，患者需要严格遵守医嘱，并进行定期的监测和护理。
下面将就华法林抗凝治疗的观察与护理进行详细的介绍。
一、华法林的作用原理华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K的活性，使凝血因子的合成受到影响，达到抗凝的效果。
它主要用于预防和治疗因血栓形成引起的心脏病、脑血栓、静脉血栓等疾病，以及抗凝术后的预防。
二、华法林抗凝治疗的观察1. 凝血功能监测：患者在服用华法林期间，需要定期监测凝血功能指标，包括国际标准化比值（INR）和凝血时间（PT/APTT）。
INR值是判断患者是否处于适当抗凝状态的重要指标，医生会根据INR值来调整华法林的剂量。
2. 不良反应观察：华法林的常见不良反应包括出血、皮肤瘀斑、血尿等，如果患者出现这些情况，应及时就医。
3. 相关疾病观察：患者在华法林治疗期间需要密切观察身体状况，特别是出现感染、发热、腹泻等症状时，需要及时就医，因为这些情况可能会影响华法林的代谢和排泄，从而影响药效。
1. 定期监测INR值：患者需要按照医生的建议定期到医院进行INR检测，一般情况下，初始治疗时每周检测1-2次，稳定后每个月检测1次。
2. 合理饮食：在服用华法林期间，患者需要控制维生素K的摄入量，避免大量摄入维生素K含量高的食物，如菠菜、芹菜、苋菜等，以免影响华法林的抗凝效果。
3. 注意药物相互作用：患者需要避免与影响华法林抗凝效果的药物同时使用，如抗生素、解热镇痛药、维生素K衍生物等。
4. 遵守用药规定：患者需要按照医生的建议严格控制华法林的剂量和用药时间，不得擅自增减用药，更不可停药或更换其他药物。
5. 患者教育：护士需要对患者进行相关知识的宣传和教育，包括药物的作用原理、不良反应的观察、饮食禁忌等，增强患者的用药依从性。
通过以上的观察和护理，可以有效地提高华法林抗凝治疗的安全性和有效性，降低患者出现不良反应的风险，达到理想的治疗效果。
华法林应用指南解读
有关“华法林”的应用指南解读
华法林是一种抗凝药物，主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。
有关“华法林”的应用指南解读如下：
1.适用人群：华法林主要适用于需要抗凝治疗的人群，如房颤、深静脉血栓形成、肺栓塞
等疾病的患者。
此外，某些心脏瓣膜置换术后患者也需要长期使用华法林进行抗凝治疗。
2.药物剂量：华法林的剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保达到最佳的抗凝效
果。
医生会根据患者的病情、体重、年龄等因素制定个体化的治疗方案。
3.药物副作用：华法林可能导致出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等副作用，但这些副作用可以
通过调整药物剂量或停药来控制。
此外，长期使用华法林还可能导致骨质疏松和骨折等副作用。
4.注意事项：在使用华法林期间，患者需要注意定期监测凝血功能，以确保药物剂量适中。
同时，患者还需要注意饮食和生活习惯，避免食用影响华法林药效的食物和药物。
此外，患者应避免擅自停用或更改药物剂量，以免影响治疗效果。
5.药物相互作用：华法林与某些药物相互作用可能影响其抗凝效果，如抗生素、止痛药、
某些中药等。
在使用华法林期间，患者应避免自行购买和服用其他药物，以免发生药物相互作用。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种常用的抗凝血药物，用于预防和治疗血栓症。
华法林的治疗需要严格的观察和护理，以确保患者的安全和有效治疗。
以下是关于华法林抗凝治疗的观察与护理的详细介绍。
一、药物作用及用途华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，从而达到抗凝血的目的。
它主要用于预防和治疗静脉血栓栓塞症、肺栓塞、房颤等引起的血栓形成。
二、用药原则1. 个体化用药：每个患者对华法林的反应存在差异，因此需要根据患者的体重、年龄、肝功能、肾功能、用药史等因素进行个体化的用药调整。
2. 定期监测：治疗期间需定期监测患者的凝血功能，以确保达到良好的抗凝效果和避免出现出血等副作用。
3. 药物相互作用：患者在用华法林期间需避免食用富含维生素K的食物或使用影响华法林代谢的药物，以免影响治疗效果。
三、治疗期间的观察与护理1. 定期监测凝血功能：患者在用华法林期间需要定期监测凝血功能，包括国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）等指标。
在初始治疗期间，通常每周监测一次，达到稳定后可以延长至每月监测一次。
根据监测结果来调整华法林的剂量，以确保患者的凝血功能在治疗目标范围内。
2. 注意剂量调整：根据定期监测的结果，医生会根据患者的凝血功能情况来调整华法林的剂量。
患者需严格按照医嘱来服用华法林，不得随意更改剂量或停药。
3. 观察出血情况：华法林是一种抗凝药物，因此患者在用药期间需要密切观察出血情况。
如果出现鼻衄、消化道出血、尿血等情况，应立即就医并告知医生正在使用华法林。
4. 避免意外伤害：患者在用药期间需要避免剧烈运动、运动受伤等情况，以免增加出血的风险。
5. 饮食护理：患者在用华法林期间需要避免食用富含维生素K的食物，如菠菜、西兰花、绿叶蔬菜等，以免影响华法林的抗凝效果。
五、并发症的处理1. 出血并发症：如果患者出现明显的出血症状，如鼻衄、消化道出血、尿血等，应立即就医，并告知医生正在使用华法林。
华法林抗凝治疗
INR升高的处理
• 1、INR大于目标值，<5.0，无出血，不需要快速恢 复INR（如手术），减少剂量或停药一次，INR恢复 目标值后减量应用；轻度INR升高不用减量。 • 2、INR在5.0－9.0，没有明显出血： • • a 没有出血危险因素，停华法林1～2次，INR恢 复到目标值后，重新减量口服； b 存在出血的其它的危险因素，停一次华法林， 口服VK1 1～2.5mg；如需快速逆转INR，如手术或拔 牙，可口服VK1 2～4mg，以期使INR在24小时内明显 下降，如果仍然很高，可再口服VK1 1～2mg。
• 手术后恢复华法林用药时，应同时加用低剂量静脉 或皮下肝素至少4～5天，因为华法林口服后需经3～ 7d才出现抗凝作用。
其他需抗凝的情况
• 扩张型心肌病 • 有卵圆孔未闭、房间隔瘤者，出现不明原因的缺血 性卒中时
• 发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象, 也是抗凝 治疗的适应证
出血副作用
• 常见的出血为口腔（牙龈）出血、鼻出血、皮下瘀斑 或者血肿，眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸 道出血、月经增多或黑便等， • INR控制良好的情况下，出血合并症主要与手术、创伤 （外伤）以及局部损伤（如溃疡病）有关。 • INR小于3.0时发生出血，应寻找引起出血的危险因素。 • 出血危险因素：年龄（＞75岁）、联合应用抗血小板 药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、 贫血及多种药物合并应用等
• FDA advisory warning：人工瓣膜病者孕期不宜用 低分子肝素
• LMWH 皮下注射：100抗Xa U/kg 2次/日，注射后4 －6小时保持抗-Xa 在0.5 －1.0 U/mL • 产前12小时停用LMWH • 产后应用肝素或LMWH，与华法林重叠4－5天
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种广泛应用于抗凝治疗的药物。
它能够通过干扰凝血细胞的功能，从而防止血栓的形成。
但是，华法林的使用也可能带来一系列的不良反应和风险，因此需要进行严密的观察和护理。
1. 观察病人的病史和用药情况。
了解病人的药物过敏史、药物治疗史和家族史等信息，同时记录病人使用华法林的开始时间、剂量和频率。
2. 定期检查血品和血凝素时间。
在华法林治疗期间，一定要定期检测病人的血品和血凝素时间，以确保药物的有效性和安全性。
3. 关注不良反应的出现。
使用华法林会带来一些不良反应，例如头痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒等，护理人员需要及时关注这些症状的出现，并采取有效的措施进行管理。
4. 调整剂量和监测INR值。
对于病人使用华法林后仍然出现血栓或出血情况，需要及时调整药物剂量，并监测国际标准化比率（INR）值。
5. 饮食和营养指导。
华法林的药效和毒性受到饮食和营养的影响，护理人员需要为病人提供合理的饮食和营养指导，以确保药物的最佳治疗效果。
6. 监测病人的出血和伤口愈合情况。
华法林使用期间病人出现出血和伤口需进行专业护理。
7. 教育病人和家属。
护理人员需要向病人和家属详细介绍华法林的使用方法、不良反应和注意事项，并针对不同生活场景提供相应的预防措施。
8. 定期随访和评估病人的治疗效果。
华法林使用过程中，护理人员需要定期随访和评估病人的治疗效果，以及对治疗方案进行必要的调整。
总之，华法林抗凝治疗需要进行严密的观察和护理，以确保药物的有效性和安全性。
护理人员需要与医疗团队密切合作，配合监测病人的病情，及时发现并处理可能的不良反应和风险，确保病人能够安全渡过治疗期，达到最佳的治疗效果。
华法林抗凝治疗的操作要点
新型抗凝药物
随着新型抗凝药物的不断涌现，未来可能 会有更多安全、有效的抗凝药物替代华法 林。
综合治疗策略
针对复杂病例，未来可能会采取综合治疗 策略，如联合使用不同抗凝药物、结合其 他治疗手段等，以达到更好的治疗效果。
THANKS
感谢观看
在长期治疗过程中，根据患者的凝血指标和病情稳定情况，选择合适的维持剂 量。通常维持剂量为每日2.5-7.5mg。
剂量调整
在长期治疗过程中，仍需定期监测患者的凝血指标，并根据监测结果及时调整 剂量。同时，要关注患者的病情变化和生活习惯等因素，及时调整治疗方案。
03 监测指标与评估 方法
INR监测频率及意义
如盐酸肾上腺素、阿米卡星等，这些药物与华法林合用可能导致严重的不良反应或降低 疗效。
需要谨慎合用的药物
如非甾体抗炎药、抗血小板药等，这些药物与华法林合用时，可能增加出血风险，需要 谨慎使用。
合理用药建议
严格控制用药剂量和时间
密切监测凝血功能
根据患者的具体情况和医生建议，严格控 制华法林的用药剂量和时间，避免过量使 用或不足。
出血事件
虽然华法林抗凝治疗可以降低血栓栓塞事件的风险，但同时也可能增加出血事件的风险。 因此，对出血事件的监测和记录也是评估华法林疗效的重要方面。医生需要权衡抗凝治疗 的利弊，根据患者的具体情况调整治疗方案。
04 并发症预防与处 理措施
出血并发症预防策略
1 2 3
严格掌握华法林适应症和禁忌症
确保患者符合华法林治疗条件，避免不必要的风 险。
07 总结与展望
华法林抗凝治疗操作要点回顾
初始剂量调整
根据患者的年龄、体重、性 别、基础疾病等因素，合理 调整华法林的初始剂量，确 保治疗的安全性和有效性。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种常见的口服抗凝药物，用于预防血栓形成、心房颤动等疾病所引起的血栓并发症。
虽然华法林是一种安全有效的药物，但是其用药需要密切监测和调整剂量，同时也需要注意一些事项，以避免不必要的副作用和并发症的发生。
本文将着重介绍华法林治疗的观察和护理。
一、检测血凝指数（INR）华法林的治疗需要依据血液凝血指标（INR）进行监测和调整剂量。
在使用华法林的初期，需要每周至少检测一次，随着时间的推移，检测的频率可以逐渐降低。
一旦达到治疗目标，可以间隔1-3个月检测一次。
如果INR超过治疗目标值，可能会导致出血等副作用，如鼻出血、牙龈出血、消化道出血等，应及时调整剂量或者暂停用药。
二、控制饮食华法林的治疗需要注意饮食的控制。
一些富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、豆类、奶制品等，可以影响华法林的吸收和代谢。
因此，需要避免过量食用这些食物，以免影响治疗效果。
同时，需要注意避免变化过大的饮食，以免影响INR的稳定性。
三、注意药物相互作用华法林的治疗还需要注意药物的相互作用。
一些药物，如非甾体类抗炎药、抗生素、抗癫痫药等，可以影响华法林的代谢和吸收，从而影响治疗效果。
因此，在使用其他药物的同时，需要咨询医生并进行注意监测。
四、避免创伤和出血使用华法林的病人需要注意避免创伤和出血。
由于华法林可以影响凝血因子的合成和代谢，因此可能会导致出血的风险增加。
在进行手术、牙科治疗、注射等操作之前，需要告知医生使用了华法林，以便采取相应的预防措施。
五、注意副作用使用华法林的病人需要注意药物的副作用。
华法林可能引起一些不良反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹、头痛、疲乏等。
如果出现这些症状，需要及时告诉医生，并进行治疗调整。
六、定期复查使用华法林的病人需要定期进行复查。
定期复查可以帮助监测治疗效果、调整剂量、预防并发症的发生。
同时，也能提高病人的治疗依从性和安全性。
建议定期进行血液常规和肝功能等相关指标的检测。
综上所述，华法林的抗凝治疗需要注意监测血凝指数、控制饮食、注意药物相互作用、避免创伤和出血、注意副作用并定期复查。
华法林和地高辛的功能主治
华法林和地高辛的功能主治一、华法林的功能主治华法林是一种常用的口服抗凝药物，也被称为华法令。
它主要用于抗凝治疗，以下是它的功能和主治：1.预防血栓形成：华法林通过抑制凝血因子的合成和活性，减少血栓的形成，从而预防心血管疾病、肺栓塞等血栓性疾病的发生。
2.治疗静脉血栓栓塞症：华法林在治疗静脉血栓栓塞症方面有很好的效果。
它可以帮助溶解血栓并预防再栓塞的发生。
3.心房颤动的抗凝治疗：对于患有非瓣膜性心房颤动的患者，华法林是一种常用的抗凝治疗药物。
它可以减少心房颤动引起的血栓形成，降低中风风险。
4.机械瓣膜置换后的长期抗凝治疗：对于植入机械瓣膜的患者，华法林常被用于长期抗凝治疗，以预防血栓形成。
5.深静脉血栓的二次预防：华法林可以用来防止深静脉血栓的再次发生。
它可以减少血栓的形成和扩散，降低复发风险。
二、地高辛的功能主治地高辛是一种钙离子转运抑制剂，常用于心衰、心律失常等心血管疾病的治疗。
以下是地高辛的功能和主治：1.增强心肌收缩力：地高辛可以增加心肌细胞的钙离子内流，增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能。
这对于心衰患者来说尤为重要。
2.控制心房颤动：地高辛可以通过抑制房室结传导，延长房室结传导时间，从而控制心房颤动的发作。
3.减少心衰患者的症状：地高辛可以降低心衰患者的心悸、气短、水肿等症状，提高患者的生活质量。
4.改善心衰患者的运动耐力：地高辛可以改善心衰患者的运动耐力，增加患者的活动量。
5.减少心衰患者的住院率和死亡率：地高辛的使用可以降低心衰患者的住院率和死亡率，改善患者的预后。
以上是华法林和地高辛的功能主治，它们分别用于抗凝治疗和心血管疾病的治疗。
使用这些药物需要遵循医生的指导，注意监测血液指标和药物副作用，以确保安全有效地进行治疗。
华法林抗凝治疗
药物
• 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。 • 华发林的量效关系受遗传和环境因素影 响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变 (2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用 华法林时高出血并发症有关
素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥抗凝作用。
华法林使用要点
•
一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。 一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目 标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到 INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后 监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可 以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔 波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情 复查INR，可数天或1-2周 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。 INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险 性增加。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要 同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病 人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
INR增高或发生出血性并发症的处理
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益 可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗 分类 需采取的措施
瓣膜华法林抗凝的最新标准及临床指南
瓣膜华法林抗凝的最新标准及临床指南一、引言华法林是一种广泛应用于心脏瓣膜置换术后患者的口服抗凝药物，其抗凝效果显著，但治疗窗狭窄，剂量个体差异大，因此，合理制定华法林抗凝治疗方案至关重要。
本文将介绍瓣膜华法林抗凝治疗的最新标准及临床指南，以期为临床医生提供参考。
二、华法林抗凝治疗的适应症和禁忌症1.适应症：（1）心脏瓣膜置换术后，尤其是机械瓣膜置换术后。
（2）人工心脏起搏器植入术后。
（3）深静脉血栓形成及肺栓塞。
（4）心房颤动及瓣膜性心房颤动。
2.禁忌症：（1）活动性出血或出血倾向。
（2）严重肝肾功能不全。
（3）严重高血压。
（4）对华法林过敏。
三、华法林抗凝治疗的剂量调整1.初始剂量：根据患者的年龄、体重、遗传因素、合并用药等因素确定初始剂量。
一般而言，成年人的初始剂量为2.5-5mg/日。
2.剂量调整：根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量。
INR 的目标范围通常为2.0-3.0。
3.监测：建议每周监测INR，根据INR值调整华法林剂量，直至达到目标范围。
此后，可每4-6周监测一次INR。
四、华法林抗凝治疗的临床指南1.饮食指导：华法林的抗凝效果受到食物中维生素K含量的影响。
建议患者保持稳定的饮食习惯，避免大量摄入富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、豆类等。
2.药物相互作用：华法林与多种药物存在相互作用，如抗凝药、抗血小板药物、抗生素等。
在使用华法林期间，患者应告知医生正在使用的所有药物，以便调整华法林剂量。
3.妊娠与哺乳：华法林可通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿发育。
因此，妊娠期间应避免使用华法林。
哺乳期妇女使用华法林时应谨慎，并在医生指导下调整剂量。
4.监测与评估：定期监测INR值，评估华法林的抗凝效果。
如有出血倾向或血栓形成，应及时调整华法林剂量。
五、总结华法林抗凝治疗在心脏瓣膜置换术后患者中具有重要的临床价值。
医生应根据患者的具体情况进行个体化治疗，合理调整华法林剂量，确保抗凝效果的同时，降低出血风险。
【2019年整理】华法林抗凝治疗
（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性）
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI （Local ISI），以进一步减少误差。
影响药效的因素
药物的相互影响（三）
阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑 制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿 司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。
红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的 机制不清。
食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强 华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有 关。
除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。
药代动力学
华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分
钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白
（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微
主动脉双叶机械性瓣膜
THE END
INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 （ INR是规律的抗凝治疗6周后根Байду номын сангаасISI计算所 得出）。
剂量与监测 （一）
华法林剂量分为起始量和维持量。一般起始剂 量为每天3mg，INR达标后给予维持量。
对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人， 起始剂量相应减少。
根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7 天出现抗凝疗效。
ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种抗凝血药物，常用于预防和治疗血栓形成及栓塞疾病。
患者在服用华法林期间需要进行密切的观察和护理，以确保药物的疗效和安全性。
本文将就华法林抗凝治疗的观察与护理进行探讨。
一、药物作用和用法华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K环氧酶的活性来减少凝血因子的合成，从而达到抗凝的效果。
在治疗中，需要根据患者的凝血指标和具体情况来确定用药剂量和疗程。
通常情况下，患者需要定期检查血凝指标，并根据检测结果来调整用药剂量，以保证药物的疗效和安全性。
二、观察要点1. 凝血指标监测患者在服用华法林期间需要定期进行凝血指标监测，包括凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等。
这些指标反映了血液的凝血功能，帮助医生调整华法林的剂量，保持患者的凝血状态稳定。
2. 不良反应观察华法林治疗过程中可能出现出血、皮肤瘀斑、血尿等不良反应，患者需要密切观察自身情况，并及时向医生反映。
出现不良反应时，医生会根据具体情况来调整治疗方案，或者给予相应的处理措施。
3. 合并症观察部分患者在长期服用华法林后可能出现血栓栓塞或者出血等并发症，需要密切观察患者的病情变化，及时进行处理。
还需要关注患者的肝功能、肾功能等情况，避免药物对这些器官造成不良影响。
三、护理要点1. 用药指导护理人员需要向患者进行详细的用药指导，包括用药时间、用药剂量、不良反应预防和处理等内容。
患者需要了解华法林的作用机理和注意事项，保证药物的有效使用并避免不良反应的发生。
2. 饮食护理华法林是一种维生素K拮抗剂，会影响血液的凝固功能。
在服药期间，患者需要控制维生素K的摄入量，避免大量摄入含有维生素K的食物。
护理人员需要对患者进行饮食指导，帮助其合理安排饮食，确保华法林的疗效。
3. 安全护理华法林患者需要避免受伤或者外伤，因为这可能导致出血并加重病情。
护理人员需要对患者进行安全提示和教育，帮助其防止意外受伤。
在日常生活中，患者需要注意避免剧烈运动和高风险活动，以减少出血的风险。
华法林抗凝治疗
影响药效的因素
疾病状态 肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因 子合成减少,华法林作用加强. 发热,甲亢等高代谢状态时华法林作用增 强. 腹泻,呕吐可影响药物吸收 .
抗凝强度监测
1,PT 是抗凝治疗最常用的监测指标,它能反映三种维 生素K依赖凝血因子(Ⅱ,Ⅶ,Ⅹ)的减少,但不够精 确. 2,INR 标准模型在1982年被采用,计算公式为
特殊问题-妊娠的抗凝治疗
换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可供参考: ⑴全程应用肝素或低分子量肝素治疗 ⑵全程应用华法林,仅在妊娠38周临近分娩时改用肝 素或低分子量肝素; ⑶前三个月应用肝素或低分子量肝素,第4个月到妊娠 38周用华法林,妊38周后改用肝素或低分子量肝素. 分娩前12小时停药,产后联合应用肝素和华法林4-5天.
ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围
预防静脉血栓形成;治疗 静脉血栓形成;治疗肺栓塞; 预防体循环栓塞 ;生物瓣换 瓣;急性心肌梗死(预防体循 环栓塞);瓣膜病房颤 机械瓣换瓣(高危); 急性心肌梗死(预防心肌梗死 复发);某些血栓病人和抗磷 脂抗体综合症 主动脉双叶机械性瓣膜
INR 2.0～3.0,目标值 2.5
INR=(PT/平均正常PT)ISI
(ISI为国际敏感指数,代表凝血活酶反应性)
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关.凝血活酶 试剂的ISI值越高,INR测定的变异系数越大. 不同仪器系统对ISI值有影响,因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI (Local ISI),以进一步减少误差. INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 ( INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所 得出).
特殊问题-手术病人的抗凝治疗
肺栓塞的抗凝治疗—华法林的规范应用
华法林的药理作用机制
• 华法林是一种双香豆素衍生物，抑制 VitK和VitK环氧化物的相互转化发挥抗 凝作用。
• VitK参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-
羧化，羧化后能促进凝血因子与磷脂表 面结合，加速血液凝固。 • 华法林还可以抑制PC和PS的羧化而具有 促凝作用。
• 华法林治疗最初几天PT主要反应半衰期 为6h的凝血因子Ⅶ的减少，随后主要反 应Ⅹ和Ⅱ减少。
• 华法林最佳抗凝强度为INR2.0-3.0 • 一次升高或降低不急于调整剂量，寻找
原因 • 计算每周剂量比每日剂量更精确 • INR超过目标范围，调整原剂量的5-20%
并监测
华法林的剂量和监测
• 住院患者口服华法林2-3日后每日或隔日 监测INR，达标后维持至少2天。
华法林，双联抗血小板治疗至12个月
植入裸金属支架
华法林、低剂量阿司匹林（75-100mg/d）和氯吡格雷 75mg/d三联治疗1个月，第2-3个月华法林联合一种抗血小 板药物，然后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月
植入药物涂层支架
华法林、低剂量阿司匹林（75-100mg/d）和氯吡格雷 75mg/d三联治疗3-6个月，然后停用华法林，双联抗血小板 治疗至12个月
谢
谢
观
看
• 抑制R-华法林代谢：西米替丁、奥美拉唑 • 同时抑制：胺碘酮
–增加清除，作用减弱：
• 巴比妥、利福平、卡马西平 • 长期饮酒
–部分抗生素
注意事项
• 饮食摄入VitK是长期应用的主要影响因 素之一
• 出血风险：
–避免应用非甾体抗炎药 –谨慎应用糖皮质激素 –尽量避免与抗血小板药物同时服用
华法林的剂量和监测
华法林抗凝治疗剂量调整方案
华法林抗凝治疗剂量调整方案一、基因给药（本方案基于基因检测报告给药）1. 首次剂量：根据《基因检测报告》结果建议的初始剂量给药，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者采取就低原则，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置患者换采取就高原则。
举例：《基因检测报告》结果建议的初始剂量为3-4mg，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者服用3mg，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者服用3.75mg。
2. 维持剂量：一般情况下，24h 后自第二剂开始按《基因检测报告》推荐剂量，采用就近原则服用。
维持剂量服用 2 剂后，每日监测PT/INR，根据INR 值调整剂量。
举例：《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.15mg，则患者实际应服用3mg，2 日后根据INR 值进行调整；《基因检测报告》结果推荐日剂量为 3.65mg，则患者实际应服用3.75mg，2 日后根据INR 值进行调整。
二、常规给药（适用于未进行基因检测或暂未收到基因检测结果报告的患者）1. 首次剂量：体重≤70kg 的患者，服用3mg/日；体重＞70kg 的患者，服用4.5mg；恶液质患者，服用 1.5mg/日。
2. 维持剂量：一般情况下，24h 后（第2 剂）仍按首次剂量给药。
每日监测PT/INR。
自48h（第3 剂）起根据PT/INR 值调整剂量。
3. 基因多态性只能解释30％～60％的华法林个体差异。
还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。
三、对于长期瓣膜疾病、恶液质患者，原则：剂量宜少不宜多。
四、住院患者华法林治疗方案住院病人华法林初始治疗方案调整表并疾病以及INR 变化趋势等因素综合情况来确定。
一周后华法林维持治疗方案调整表五、门诊患者华法林治疗方案于第三日之后开始监测INR，并以INR 为参考调整随后的华法林用药剂量。
在用药后第一周监测3-4 次INR 并调整剂量，第二周监测2 次并调整剂量，然后每周监测1 次并调整剂量直至稳定。
抗凝治疗如何口服华法林
抗凝治疗如何口服华法林口服抗凝药有华法林，每次3〜6毫克，根据血监测情况调整用量。
正常剂量的华法林能抗凝，过量就容易导致各种出血。
出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道，如发生在脑内，结果是灾难性的。
最早期、最常见的表现是早晨刷牙时出现牙龈出血。
比较少见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应及皮肤坏死。
一次大剂量口服时尤其危险。
出血一旦发生，就不得不减量、停用华法林，有时甚至使用止血药。
华法林是一种常用的抗凝药，医生常用它来防治血栓栓塞性疾病或预防某些手术后的血栓并发症。
例如，风湿性心脏病患者置换心脏瓣膜后需要终身服用华法林，很多心房纤颤的患者也需服用此药以预防血栓形成。
服用华法林的患者必须注意监测凝血功能，特别是应该监测血INR水平。
INR在医学上称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISl)推算出来的，是衡量血液凝结程度的一项指标。
长期口服华法林时，必须定期监测，不断调整。
监测的指标主要是INR值，治疗时一般要求INR保持在2.0~3.OoINR值过低，没有充分发挥抗凝的效果,需要加量；反之，INR值过高，则有出血的风险，需要减量。
因为服用华法林需要3〜7天后疗效才可稳定，因此一般要求2周内要每周查2次INR,直到INR值调整满意，之后可每个月查1次。
INR的检查对设备的要求不高，一般医疗单位都能检测。
华法林服药后一般半天后就可以起效，1〜2天可以达到抗凝高峰，作用可以维持3〜6天。
为了达到理想的抗凝力度，经常会调整至每天口服1片半、1片加1/3片，甚至1片加1/4片，而华法林的剂量和INR值不成正比关系。
这时，准确的分片就非常重要，如果本来每天只要1片加1/3片,而这1/3片分得较大，实际上接近了半片，长期服用就可能过量，导致出血。
因此，在分割华法林剂量时应该尽量精准，以防止药量差异造成的不良反应。
主要不良反应是出血，最常见为鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。
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环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中药 时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
常见食物维生素K的含量
Company Log期
华法林抵抗 药代动力学抵抗和药效动力学抵抗 遗传性抵抗和获得性抵抗
药代动力学抵抗
吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药
清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增
加致清除加快半衰期缩短） 高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总 浓度升高）
合并药物：巴比妥类、利福平、卡马西平等诱导CYP2CP酶活性
抗凝强度与效果和安全性
INR<1.5, 脑卒中↑↑
INR<2.0， 脑卒中↑ 应维持INR2.0-3.0 INR>3.0， 出血事件↑ INR>5.0， 出血事件↑↑
出血风险及处理
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华法林的临床应用
1. 预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）
深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉 抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并 于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并 稳定2d以上。
腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反 映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华 法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时 的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因 子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用 国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定 的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验 室测定的INR可以比较。
华法林的临床应用
·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。 ·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 ·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高， 应该长期抗凝。 ·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。
·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。
药效动力学抵抗
遗传突变导致VKOR（维生素K环氧化物还原酶）活性 或合成增加； VKOR与华法林亲和力减弱； 凝血因子合成或活性增加（长期口服炔雌醇可显著增 加凝血因子VII、VIII、IX、X）
遗传性抵抗 VKORC1基因遗传变异； CALU（内质网伴侣蛋白的编码基因）基 因遗产变异； GGCX基因遗传变异；
4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连 续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周1次
♪华法林的安全性和有效性取决于是否将INR维持在目
标范围内 ♪剂量调整时需重新监测 ♪因故停药后，恢复使用的剂量为既往维持剂量
华法林的临床应用
5. 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后
· 择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治 疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维 莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗到少6个月)。 · ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗。若患者出血风险高且置入裸金属支架 ，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗 6个月。
· 植入人工机械瓣膜的患者，主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣 置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为 2.5~3.5。 · 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，确认患者 病情稳定、无禁忌证和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。
此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75~100mg，1次/d ）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心 病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。
华法林的临床应用
6. 妊娠期间抗凝
· 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。 · 妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。 · 妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝 素和低分子肝素。 · 分娩前12h停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4~5d，华 法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。
吸烟：诱导肝药酶的表达，加速华法林清除 遗传变异：CYP2C9变异为*2*3
Diab F, Feffer S.Hereditary warfarin resistance[J]. South Med J, 1994,87(3):407-409. De Curtis A, D'Adamo MC,et al.Experimental arterial thrombosis in genetically or diet induced hyperlipidemia in rats role of vitamin K-dependent clotting factors and prevention by low-intensity oral anticogulation[J]. Thromb Haemost, 2001,86(6):1440-1448.
抗栓强度
♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。 ♪不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。 ♪大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤 并发卒中的危险明显增加。 ♪华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。
剂量与监测
♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。 ♪人种关系，国外推荐从5mg/日开始
获得性抵抗 摄入维生素K增加 疾病导致吸收障碍 华法林清除增加
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外科围手术期的处理
若非急诊手术，多数患者一般术前5d停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可 采取以下几种方法： · 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范 围（INR＜1.5）。 · 中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素5000U皮下注射或预防剂量 的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普肝素（或低分子肝素）与华法林 重叠。 · 具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2d），开始全剂量普通肝素 或低分子肝素治疗，术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6h停药，或皮下注 射普通肝素或低分子肝素，术前24h停用。 · 进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物 或术前2~3d停华法林。 · 若INR＞1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K1，使 INR尽快恢复正常。 术后，根据手术出血的情况，在术后12~24h重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高 的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。
♪中国人的初始剂量建议为3mg/日，目标INR为2.03.0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、肝功能受损 和充血性心力衰竭患者初始剂量应从2mg开始每天一次口 服目标INR可以调低至1.6-2.5。
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白
C活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血 栓合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗
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华法林的抗凝治疗
河北医科大学第一医院 杨艳
华法林是最常用的口服抗凝 剂，疗效确切，价格低廉，正确 使用华法林，合理监测调整剂量 可以提高其安全性。
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织 维生素K还原形式KH2的形成 KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、 X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生 物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速 凝血过程 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长， ·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗
华法林的临床应用
2.心脏瓣膜病
· 风湿性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心 房血栓的患者。 · 风湿性二尖瓣病合并房颤的患者或发生过栓塞的患者。
· 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发 的患者。 · 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。
华法林的临床应用
4.心腔内血栓形成：
· 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40%，心尖前壁运动 异常）的患者： 未置入支架，前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/d。此后停用华 法林，双联抗血小板治疗至12个月。 · 置入裸金属支架，推荐三联治疗（华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d ）1个月。第2~3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗 ，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 · 置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗3~6个月，此后停用华法林，继续应 用双联抗血小板治疗至12个月。
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华法林的临床应用
3.非瓣膜性房颤
当预防血栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启 动抗凝治疗。
目前CHADS2，评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。所 有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若 非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华 法林，优于阿司匹林。