医院DR检查申请单
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XXXX医院
DR检查申请单
申请日期：
年月日
姓
性
年
科
病
名
别
龄
别
床
主要病史，查体所见及化验检查。
DR号 住院号
Hale Waihona Puke 临床印象：医生签名：
检查部位及检查目的：由临床医师划“√”
1 数字化摄影（DR）鼻骨侧位
c 16 数字化摄影（DR）手腕关节正侧位 c
2 数字化摄影（DR）副鼻窦
c 17 数字化摄影（DR）骨盆正侧位
c
3 数字化摄影（DR）下颌骨下侧位 c 18 数字化摄影（DR）髋关节正侧位
c
4 数字化摄影（DR）胸部正侧位
c 19 数字化摄影（DR）股骨正侧位
c
5 数字化摄影（DR）腹部正位
c 20 数字化摄影（DR）膝关节正侧位
c
6 数字化摄影（DR）腹部尿路正位 c 21 数字化摄影（DR）胫腓骨正侧位
11 数字化摄影（DR）尾骨正侧位
c 26 数字化摄影（DR）其他部位
12 数字化摄影（DR）肩关节正侧位 c 27
13 数字化摄影（DR）肱骨正侧位
c 28
14 数字化摄影（DR）肘关节正侧位 c 29
15 数字化摄影（DR）尺桡骨正侧位 c 收费：
检查日期
检查时间
投照条件
摄影者签名
c
7 数字化摄影（DR）头颅正侧位
c 22 数字化摄影（DR）足正侧位
c
8 数字化摄影（DR）颈椎正侧位
c 23 数字化摄影（DR）踝关节正侧位
c
9 数字化摄影（DR）胸椎正侧位
c 24 数字化摄影（DR）加滤线器计费加收 c
10 数字化摄影（DR）腰椎正侧位
c 25 数字化摄影（DR）床旁摄影按层加收 c
DR检查申请单
申请日期：
年月日
姓
性
年
科
病
名
别
龄
别
床
主要病史，查体所见及化验检查。
DR号 住院号
Hale Waihona Puke 临床印象：医生签名：
检查部位及检查目的：由临床医师划“√”
1 数字化摄影（DR）鼻骨侧位
c 16 数字化摄影（DR）手腕关节正侧位 c
2 数字化摄影（DR）副鼻窦
c 17 数字化摄影（DR）骨盆正侧位
c
3 数字化摄影（DR）下颌骨下侧位 c 18 数字化摄影（DR）髋关节正侧位
c
4 数字化摄影（DR）胸部正侧位
c 19 数字化摄影（DR）股骨正侧位
c
5 数字化摄影（DR）腹部正位
c 20 数字化摄影（DR）膝关节正侧位
c
6 数字化摄影（DR）腹部尿路正位 c 21 数字化摄影（DR）胫腓骨正侧位
11 数字化摄影（DR）尾骨正侧位
c 26 数字化摄影（DR）其他部位
12 数字化摄影（DR）肩关节正侧位 c 27
13 数字化摄影（DR）肱骨正侧位
c 28
14 数字化摄影（DR）肘关节正侧位 c 29
15 数字化摄影（DR）尺桡骨正侧位 c 收费：
检查日期
检查时间
投照条件
摄影者签名
c
7 数字化摄影（DR）头颅正侧位
c 22 数字化摄影（DR）足正侧位
c
8 数字化摄影（DR）颈椎正侧位
c 23 数字化摄影（DR）踝关节正侧位
c
9 数字化摄影（DR）胸椎正侧位
c 24 数字化摄影（DR）加滤线器计费加收 c
10 数字化摄影（DR）腰椎正侧位
c 25 数字化摄影（DR）床旁摄影按层加收 c