传统医学医术确有专长考核申请表
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
医师资格考核申请表
姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
本人签字：
日 期： 年 月 日
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
Байду номын сангаас日 期： 年 月 日
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
传统医学医术确有专长考核申请表(等表格)
传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4．个人简历应从小学写起。
5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件2
明，一经查实将予以严肃处理。
注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件3
确有专长考核合格人员名单表
地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日
注明：表格可以据实增减。
中医确有专长考核考试申请表
中医确有专长考核考试申请表
姓名性别民族
出生出生籍贯年月地点参加工现从事主要职业作时间
学历学位身份证号码单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
电子邮联系电话传真件地址
个人简历
肄
学习(工作)单位毕业起止年月
结
本人技术
专长述评
县级卫生、中医药行政部门初印章审意见年月日
地、设区的
市级卫生、
中医药行
政部门审印章核意见
年月日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2(表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4(个人简历应从小学写起。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(多年实践人员)
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）备注：十名患者所患疾病必须与所报医术审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日11填表说明1 .本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加 医师资格考核时使用。
2 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。
3 .表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
5 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7 .身份证号码：二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台 湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
8 .医术实践地点：应具体到XX 省XX 市XX 县（区）XX 乡（镇、街道）。
9 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围。
10 .近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人 数。
11 .医术渊源：包括中医医术传承脉络、家族行医记载记录、 医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应 症或适用范围、平安性及有效性的说明等。
（初审意见）县级中医药主 管部门意见（审核意见）（复审意见）地市级中医药 主管部门意见省级中医药主 管部门意见14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书、职称证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
12中医医术传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、掌握的主要中医学术思想等医术实践经历医术渊源3推荐材料一4（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件）推二8。
中医医术确有专长人员申报表格
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。
2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。
证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。
根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。
________为本人推荐的第__个考生。
本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。
推荐医师签名：
2019 年月日。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板
—5—
擅长使用内服中药结合针灸技术治疗伤筋病、风湿痹病。
医术的基本内容及特点描述
从 年接触病例看,腰间盘突出，颈椎病、肩周炎患者最
多。腰间盘突出症的病人逐年增加等现象分析看,是个现代文明
病,和社会的发展、生活习性息息相关。这个“时病”属于《中
医骨伤学》中的伤筋范畴。我经过临床实践，对中药内服结合
针灸技术,进行了系统的 传承与发扬,逐渐形成了以中医学理
— 10 —
医术的潜在风险及防范措施
用中药内服结合针灸治疗伤筋病、风湿痹病技术，存在
—6—
着药物配伍需要注意，一旦出现药物副作用，需要解毒处理。 针灸要注意分寸，角度因体质不同，有些患者可能出现晕针现 象，胸背部施针时注意防范气胸，一旦出现，立即停止针灸， 并观察患者情况，卧床休息，限制活动，并给予对症处理。如 果肺压缩大于 20%的患者，进行抽气减压，并送上一级医院处 理。
不孕，我们分为绝对性不孕和相对性不孕。有先天或后天生殖器官解剖
服 方 药 结 合 针 生理方面的缺陷或损伤，无法纠正而不能妊娠者是绝对性不孕，因某些
灸技术诊治
因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者，称相对性不孕。本专长技术诊治
不孕病
不孕病，指的是相对不孕病。
四、真实 性承诺
本人对以上填写内容真实性做出承诺，如有虚假，愿意按照《市中医医术 确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十四条有关规定， 承担相应后果。
医术的基本内容与特点描述
胃脘痛发生的常见原因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃和脾胃弱等。
寒邪客胃：胃主受纳腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞气机，
可致胃气不和而疼痛，内服方药治疗以温胃散寒、行气止痛的香苏
散合良附丸为基本方法，随症加减，配合针三里、中脘、内关，
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板
—3—
理。如果肺压缩大于 20%的患者，进行抽气减压，并送上一级医院处理。
针药结合这一学术思想也是遵循这样的科学规律下向前发展着!个人 在多年中医实践中,治愈了不少病例,为一方百姓提供了一些便利，望老师们 考核察实!
回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料等，以附件形式附后）
医术专长
1.擅长使用内服方药+毫针技术诊治风湿痹病
2.擅长使用 毫针 技术诊治 伤筋病 病
3.擅长使用 内服方药 技术诊治伤筋 病
4.擅长使用
技术诊治 病
5.擅长使用
技术诊治 病
近五年 服务人
数
学习途径
自学
家传□
跟师□
人 自创□
—1—
医术渊源
个人学习 经历
各位尊敬的老师前辈,你们好!
本人***,男（女），生于年月日，家庭住址：
中医医术确有专长人员医师资格考核申请 表（多年实践人员）
姓名
性别
男
出生年月 文化程度
年月 最高学历
民族 政治面貌
党、团、无
照片
健康状况
良好
现从事主要职业
理疗
工作单位
家庭地址 家庭地址，不是身份证地址
通讯地址
单位或家庭地址
邮编
联系电话
手机
户籍所在地
户籍（身份证）
身份证号码
医术实践地点
区 街道 单位
医术实践时间 2011 年 5 月至 2018 年 8 月
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，愿意按照《市中医医术确有专长人员医 师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十四条有关规定，承担相应后果。
本人签字（按指印）：
中医师承考核表
传统医学医术确有专长考核申请表
姓 名 性 别 民 族 照片
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工
作时间
现从事主要职业
学 历 学 位
身份证号码
确有专长诊 疗技术名称
确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学 单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及
邮政编码
联系电话
传 真
电子邮
件地址
个 人 简 历
起止年月 学习（工作）单位
肄
毕 业 结
本人技术专长
述评
县级卫生技
术、中医药行
政部门初审意
见印章
年月日
地、设区的市
级卫生计生、
中医药行政部
门审核意见印章
年月日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4.个人简历应从小学写起。
5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择填写1个。
中医确有专长考核考试申请表【模板】
11．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
2中医确有专长考试人员临床实践证明表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（区）卫生健康委审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
附件4中医确有专长考核知情同意书根据《中华人民共和国执业医师法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（原卫生部第52号4令）、《河南省中医管理局关于做好2019年度中医师承和确有专长考核考试的通知》（豫中医〔2019〕7号）相关要求，参加2019年中医确有专长考核考试合格者，可获取《传统医学确有专长证书》，该类证书不作为有效行医证件，仅用于申请报考国家医师资格考试确有专长助理考试。
该考核不同于《中医药法》所规定的中医医术确有专长人员医师资格考核。
我已认真阅读该知情同意书，并已充分知晓以上内容，同意报考和参加2019年度中医确有专长考核考试。
考生签字：年月日注：该知情同意书签字须清晰可辨，共一式三份，作为报名材料附件分别交由XX市卫生健康委、考生报名县（区）卫生健康委和考生本人留存（考试时须携带）。
5附件5XX市中医确有专长人员考核考试报名汇总表备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。
报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 01 县(区)卫生健康委负责人签字：审核人签字：公章年月日6附件6中医确有专长考生纸质照片粘贴表县（市、区）考生姓名：考生姓名：考生姓名：7。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
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姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工
作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮
政编码
联系电话
传 真
电子邮
毕 业
结
本人技术专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
考生临床实践年限证明
考生（身份证号：），从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。
负责人（签字）单位（盖章）：
年 月 日
掌握传统医学诊疗技术证明
证明人姓名
被证明人姓名
证明人
所在单位
证明人电话
单位：
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证明人《医师资格证书》编号：
被证明人技术专长评述
以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。
证明人签字：年 月 日
附证明人医师资格证复印件