输液并发症-急性肺水肿的处置

输液并发症——急性肺水肿处置流程（护理）

【目的】

缓解和根本消除肺水肿

【评估】

1、输注药液及当时输液速度。

2、患者病情、年龄，神志、呼吸频率、节律，咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱

和度。

3、了解患者心理状况。

【准备】

护士：着装整洁、仪表端庄，洗手，戴口罩。

物品：治疗盘、氧气湿化瓶、20—30%乙醇液、压脉带数根，急救药品及物品，听诊器，心电仪监护，污物缸，手消液，污物桶。

环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。

体位：端坐卧位（病情许可），双腿下垂。

【方法】

洗手→戴口罩→场景描述（抢救室内有一名正在静脉输液的患者，使用心电监护、鼻导管吸氧2—4L/分）→环境评估（整洁、安全、安静，温、湿度适宜）→护士巡视病房→发现病人输液过程中出现呼吸困难、胸闷、咳嗽及咳痰、心率增快症状→立即查看输液情况将输液速度降至最低→查看患者信息（核对身份）→评估患者（所输注的药液及输液速度；患者的病情、年龄、心率、呼吸、咳嗽、咳痰情况；患者的心理反应）→呼救请求帮助并通知医生→调节氧流量（高流量给氧6—8L/分）→同时与患者沟通，安抚患者情绪→松开被尾→摇高床头→协助端坐卧位，双腿下垂→手消→更换氧气湿化瓶（20—30%乙醇液）→肺部听诊（两肺布满湿罗音）、评估患者情况→解除患者紧张情绪（心理护理）→遵医嘱给药（镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物）→观察生命体征、症状→遵医嘱四肢轮扎（症状不缓解或加重时）：四肢轮扎方法正确→再次进行肺部听诊（两肺湿罗音减轻）→观察生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、尿

量等情况→患者症状缓解遵医嘱停用四肢轮扎（松解止血带方法正确）→摇低床头，协助患者取舒适体位→手消→更换湿化瓶（蒸馏水）→调节输液速度→调节氧流量（2—4L/分）→与患者沟通，交待注意事项→手消→及时记录抢救经过（肺水肿发生的时间、患者出现的症状、处理及护理措施、效果及目前患者的生命体征）→回治疗室整理用物→洗手→脱口罩。

【评价】

1、病情评估及时、准确；操作熟练，立即停止输液或将输液速度隆至最低，立即通知

医生；

2、患者体位摆放正确；

3、及时观察患者呼吸困难、胸闷、咳嗽及咳痰；心率、血氧饱和度等情况；

4、给氧流量及更换氧气湿化液符合要求；

5、及时准确执行医嘱；

6、了解患者心理状况并缓解患者紧张情绪；

7、记录符合要求。

【注意事项】

1、医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。

2、患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再取端坐卧位。

3、四肢轮扎实施方法正确：止血带应缚扎在肢体的近端，切勿缚扎远端（即上肢缚扎

靠近腋窝部的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处的大腿）。其目的是减少静脉血流回心，以减轻心脏负担（即减轻前负荷），缚扎后应能触摸到被缚扎侧肢体的动脉搏动。四个肢体中，只缚扎其中三个，但每隔5—10分钟应按顺序松解一个，再绑上另一个，如此类推，直至病情缓解。但每个肢体的连续缚扎时间不宜超过45分钟，以免肢体长进间受压而并发静脉血栓形成。

4、患者正在输液的肢体不能缚扎。

5、患者症状缓解后，止血带应逐一顺序松解。

输液并发症——急性肺水肿处置（护理）评分标准