复旦大学预防医学内科学C重点整理

支气管哮喘
诊断：
需综合： 1. 病史［季节性咳嗽胸闷、家族过敏史］ 2. 症状体征［典型三性喘息反复发作性、肺部哮鸣音弥漫性、气道阻塞可逆性、 不典型顽固性咳嗽或阵发性胸闷］ 3. 肺功能试验［气道反应性试验、支气管激发试验或支气管舒张试验］ 4. 试验性治疗［抗炎镇咳无效给予平喘和抗过敏治疗后缓解］ 5. 病因学诊断［查明与该患者哮喘发病有关的因素，包括详细询问病史(了解哮喘 发作与周围环境的关系)、变应原检测试验(查明致喘源种类，体内—皮肤试验与 体外实验—ELISA 等)］
一般措施： 1. 补液［先快后慢、先盐后糖、见尿补钾］ 2. 纠正酸中毒［5％碳酸氢钠静滴或静注］ 3. 抗生素［静滴广谱抗生素］ 4. 纠正电解质紊乱 5. 处理并发症［张力性气胸：胸腔引流术、呼吸机衰竭：无创通气 or 机械通气］
支气管哮喘的分级治疗：
3mon 未发作考虑降级，未能控制或反而加重应及时升级
急性加重期 1. 确定急性加重期的原因及病情严重程度 2. 根据病情给予适当门诊或住院治疗 3. 支气管舒张药（同稳定期） 有严重喘息症状可给予较大剂量雾化吸入治疗 4. 低流量吸氧 5. 抗生素 6. 糖皮质激素（口服 or 静脉） 7. 祛痰剂 8. 机械通气、维持内环境稳定，加强营养支持，处理并发症
诊断标准：
典型症状加上一定时间（≥3 月/年ⅹ2 年）可以考虑诊断，但应除外 其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。
病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。
病程分期：
急性加重期:在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。
疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立 临床诊断。 医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院 48 小时 后在医院内发生的肺炎。
诊断依据：
根据 X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上 可以诊断为肺炎。
1. 发热超过 38℃ 2. 血白细胞增多或减少 3. 脓性气道分泌物 但 HAP 的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和
a) 支气管激发试验或运动试验阳性 b) 支气管舒张试验阳性 c) 昼夜 PEF 变异率≥20％ 6. 符合 1-4 条或 4、5 条者，可以诊断为支气管哮喘
病程分期：
急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼 气流量降低为其特征，常因解除变应原等刺激物或治疗不当所致。按严重程度可分 为轻度、中度、重度、危重 4 级。
非急性发作期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频 度和（或）不同程度地出现症状，肺通气功能下降。其严重程度分为间歇性、轻度 持续、中度持续、重度持续 4 级。
缓解期：经过/未经过治疗症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 4 周以上。
控制水平分级：完全控制、部分控 Nhomakorabea、未控制
支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断：
左心衰竭夜间阵发性呼吸困难又称为“心源性哮喘”，其发病机制与病变本质则与支 气管哮喘截然不同，应与支气管哮喘相鉴别。
支气管哮喘多见于青少年有过敏史；发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰 后呼吸困难常可缓解。
心源性哮喘患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣 狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音 和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部 X 线检 查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。
肺炎
医院感染性肺炎和社区获得性肺炎的诊断
社区感染性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
诊断依据：
1. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4. WBC>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移 5. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 6. 以上 1～4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性
稳定期：咳嗽、咳痰、气促等症状较轻。 临床缓解期
严重程度分级:
COPD 的治疗方案：
稳定期： 1. 教育和劝导患者戒烟 2. 支气管舒张药： a) β2 肾上腺素受体激动剂 b) 抗胆碱能药
c) 茶碱类 3. 祛痰药 4. 糖皮质激素（吸入） 5. 长期家庭氧疗 6. 康复治疗 7. 接种流感疫苗 可按病情轻重进行分级治疗；
COPD
诊断：
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分 析确定。
不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。吸入支气管舒张药 后 FEV1/FVC<70%及 FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 有少数患者并无咳嗽咳痰症状仅在肺功能检查时 FEV1/FVC<70%而 FEV1≥80%预计值在除外其他疾病后亦可诊断为 COPD。
诊断标准：
1. 反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化 学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和 咳嗽 5. 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：
若一时难以鉴别，可雾化吸人 pz 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后， 进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
测定血浆 BNF，水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较重要的参考价值。
重症哮喘的处理：
控制哮喘： 1. 氧疗及辅助通气 2. β2 受体激动剂［雾化吸入］或抗胆碱药物等 3. 氨茶碱［静注或静滴］或沙丁胺醇，加用口服白三烯拮抗剂 4. 糖皮质激素［静滴琥珀氢化可的松］