静脉留置针护理记录单
静脉留置针输液操作指导
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14）左手紧绷皮肤固定静脉，右手持留置针针翼，嘱病人握拳，在血管上方使针头与皮肤成15～30°角进针，见回血后降低角度（5-10°)再进针少许（0.2cm)，再送外套管。
送外套管前先撤针芯（0.2-0.3cm)，再将导管与针芯全部送入血管
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15）松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，一手固定留置针针翼，抽出针芯（开放式留置针压住导管前端处静脉，抽出针芯后，连接肝素帽或正压接头）。用无菌半透膜作封闭式固定。在专用标识贴上注明穿刺日期、时间、责任人。
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袋装液体
先除去外包装，再核对如上
4）填写、粘贴输液卡。
瓶装液体
将输液卡倒贴于输液瓶上，避免遮住药物的名称、有效期
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袋装液体
将输液卡粘贴于输液袋背面，避免遮住药物名称、有效期等
5）洗手，戴口罩。
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6）常规消毒瓶塞，按医嘱查对加入药物，签名
袋装液体
可不用消毒
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7）检查输液器后关闭调节器，取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。再次核对。
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22）再次u形固定延长管。处理用物，洗手，取口罩。
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4、操作速度：完成时间限15分钟以内。
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指Hale Waihona Puke 患者1、向患者解释使用静脉留置针目的和优点。
2、告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，避免过度用力，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。
3.告知患者若穿刺点出现不适或疼痛应及时告知护士。
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注意事项
1、更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。
2、静脉套管针保留时间可参照使用说明。
3、每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。
护理记录
出院按医嘱给予今日结账出院，已作出院宣教：休息、饮食、保持口腔清洁，保护放射野皮肤，坚持冲鼻，练习张口和颈部运动，三年内禁止拔牙，不适随诊，如头痛加剧、鼻咽出血、骨痛、锁骨上肿物等出院指导。
白细胞已报告医生，瞩其加强营养，注意休息，减少外出，戴口罩，避免感冒，病房给予紫外线消毒，做好预防感染的措施。
红细胞指导病人多进食补血食物：如花生、红枣、黑木耳、阿胶等宣教。
放疗按医嘱给予定位放疗，已作放疗知识宣教，如休息、饮食、放射野皮肤的保护等。
请假患者经医生同意请假回家，已告知病人院外发生一切事宜后果自负。
导尿按医嘱给予留置尿管，接引流袋，引出淡黄色尿液毫升，患者腹胀减轻。
PICC管经病人同意予留置PICC管，过程顺利，病人无诉不适，指导其进行术肢功能锻炼。
拔PICC管按医嘱给予拔除PICC管，病人无诉不适，嘱其按压十分钟，保持敷料干燥。
化疗按医嘱行全身化疗，化疗前予留置短留置针，回血好。
并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。
按医嘱行全身化疗，化疗前予接上PICC管或CVC管，并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。
主管护士查房：胸腔穿刺在局麻下行胸腔穿刺术，术程顺利。
术后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。
引流完毕，按医嘱于胸腔引流管内注入***药。
指导病人进行深呼吸和有效的咳嗽，适当变动体位，保持伤口敷料干洁。
主管护士查房：PG皮试按医嘱行青霉素皮试，皮试前询问无过敏史，于左手或右手前臂掌侧下1/3皮内注入青霉素皮试液50U。
皮试结果显示为局部皮丘已消失或无改变，周围无伪足，无红肿、硬结，病人无自觉症状，判断结果为阴性，可行抗炎治疗。
结核菌素试验按医嘱予结核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌侧下1/3皮内注入，嘱其勿用手抓局部，48-72h 检查注射部位反应。
48h后检查注射部位：局部皮丘已消失或无改变、见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，，病人无自觉症状。
72h后检查注射部位：见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，结果为阳性。
静脉留置针输液技术操作规程
静脉留置针输液技术操作规程1、输液目的、注意事项、药物过敏史；2、患者的病情、年龄、自理能力、身体状况、心理状态及配合程度；3、穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况，宜选择易固定粗大的静脉；4、对所需注入药物的性质及对血管的影响程度；准备护士：着装整洁、洗手、戴口罩。
物品：治疗盘、2%碘酒或爱尔碘、75%酒精、无菌纱布、消毒砂轮、注射器、根据医嘱备输液药物、输液器、套管针（根据评估情况选择适宜型号）、封管备125u／ml肝素钠溶液或0.9%氯化钠注射液、透明敷贴、压脉带、污物缸、无菌弯盘、治疗车、手消液、棉签、盛有消毒液的小桶、锐器盒、排液碗、胶布、护理记录单、输液单、瓶口贴、笔、表、必要时备夹板及绷带。
体位：体位适宜、注意保暖。
环境：安全、干净、光线适宜、利于无菌操作。
操作流程：接到医嘱转抄在输液单上并核对，携输液单到病房，核对床尾卡并将输液架移至床旁，解释（你好！请问你叫什么名字？根据医嘱今天要给你输的药物对血管刺激性比较大而输液时间长，所以今天要给你打留置针，那我看一下你的血管，好的，请你上完卫生间等一下），若是昏迷患者应向其家属解释。
回治疗室，将患者姓名、床号及插手药品称号写在输液标签上。
查对：擦瓶灰、检查瓶口有无松动、药名、浓度、剂量、有效期，对光检查液体质量、有无絮状物、沉淀、瓶底有无裂缝。
输液标签贴于液体瓶（袋）签侧面，开启封口；检查棉签有效期、有无漏气，开启棉签并注明日期、时间及责任者，用75%酒精消毒瓶口及瓶颈；检查配入药物的称号、浓度、有效期、质量。
锯消，折断安瓿前端；检查注射器的有效期、有无漏气，调解针头位置，使针尖斜面向下，正确抽取药物，插手无菌溶液内，再次查对；检查输液器的有效期、有无漏气、剪开包装，取出连接管插入输液瓶（袋）中，整理用物。
携用物至病床。
确认患者，查对患者床头卡、手腕带。
解释（你好！叨教你叫甚么名字？今天给你打的留置针可以在血管内逗留3-5天，如许就不用每天注射，减少你的痛苦，叨教你同意吗？那我们目前就入手下手），协助患者取温馨体位，再次查对，挂输液瓶（袋），取下输液器外包装排气，选择静脉，手消。
静脉留置针操作技术评分标准[2]
![静脉留置针操作技术评分标准[2]](https://img.taocdn.com/s3/m/e7ea4084c67da26925c52cc58bd63186bceb9239.png)
静脉留置针操作技术评分标准一、目的为规范静脉留置针的操作技术，保证患者的安全和舒适，提高静脉留置针的使用效果和滞留时间，制定本评分标准。
二、适用范围本评分标准适用于所有需要接受静脉留置针操作的患者和执行该操作的护理人员。
三、评分方法操作前准备（10分）操作过程（70分）操作后处理（20分）四、评分表----内容----条目----要求----分值--------:-:----:-:----:-:----:-:--------操作前准备----1.核对患者身份----核对患者姓名、住院号、床号等信息，与医嘱或输液单一致----2------------2.解释操作目的和过程----向患者解释操作的目的、过程、可能出现的不适感等，并征得患者同意----2------------3.选择合适的静脉留置针----根据患者年龄、体质、病情、输液药物等因素，选择合适的型号、规格和材质的静脉留置针----2------------4.准备无菌操作包和其他物品----按照规范要求，准备无菌操作包（包括无菌手套、无菌棉球、无菌纱布、无菌胶布等），以及消毒液、止血带、注射器、针头等物品，并检查其完整性和有效期----2------------5.洗手和戴手套----按照七步洗手法或六步洗手法，彻底洗手并擦干；戴上无菌手套，并注意保持手套的清洁和完整----2--------操作过程----6.选定穿刺部位和方向----选择肢体远端静脉为首选，避免关节处或有伤口、瘢痕、炎症等异常情况的部位；选择穿刺方向与血流方向一致或成30°-45°角----5------------7.消毒穿刺部位----用消毒液浸湿棉球，从穿刺部位向外呈放射状擦拭三次，每次换新棉球；用无菌纱布覆盖穿刺部位，等待消毒液干燥----5------------8.绑扎止血带----在穿刺部位上方10-15厘米处，用止血带绑扎患者肢体，使止血带紧度适中，不影响动脉血流，也不使静脉过度充盈；绑扎时间不超过3分钟----5------------9.固定穿刺部位----用一只手轻轻按压穿刺部位的远端，使静脉充盈和突出；用另一只手握住注射器，将针头与皮肤成15°-30°角，向穿刺部位的近端缓慢穿刺----5------------10.确认穿刺成功----当针头进入静脉后，观察注射器内是否有血液回流，如果有，则表示穿刺成功；如果没有，则轻轻调整针头的位置和角度，直到有血液回流为止----5------------11.拔出针芯----当穿刺成功后，用一只手按住静脉留置针的固定翼，用另一只手拔出针芯，并将其放入专用的锐器回收盒中----5------------12.松开止血带----当拔出针芯后，立即松开止血带，并观察穿刺部位是否有渗血或血肿等情况----5------------13.连接输液管路----将静脉留置针的接头与输液管路的接头对接，并旋紧；打开输液开关，观察输液是否顺畅----5------------14.固定静脉留置针----用无菌胶布将静脉留置针的固定翼粘贴在皮肤上，并在胶布上写上留置日期和时间；用无菌纱布覆盖穿刺部位，并用胶布固定；注意不要过紧或过松，以免影响血流或移位----10------------15.观察患者反应----在操作过程中和操作后，观察患者的面色、呼吸、心率、血压等生命体征，以及有无局部红肿、疼痛、发热等不良反应，并及时处理----10--------操作后处理----16.清理操作区域----将使用过的物品分类处理，如无菌物品放入专用的垃圾桶中，锐器放入锐器回收盒中等；清理操作区域，保持整洁----5------------17.更换手套和洗手----脱掉手套，并按照规范要求重新洗手和擦干----5------------18.记录操作情况----在护理记录单上记录操作的日期、时间、部位、型号、规格、材质等信息，以及患者的反应和处理情况等----5------------19.教育患者和家属----向患者和家属介绍静脉留置针的注意事项，如保持穿刺部位的清洁和干燥，避免碰撞或拉扯输液管路，定期更换敷料和消毒穿刺部位等，并告知如何识别并处理可能出现的并发症，如感染、渗漏、脱落等，并告知及时连系护理人员----5----五、附件静脉留置针操作技术评分表：一份用于记录护理人员执行静脉留置针操作的过程和得分的表格，可以作为护理质量的监测和评价的依据。
静脉留置针
静脉留置针病例：病人，男性，78岁，退休教师，自诉于2小时前无明显诱因出现左下肢无力，运动行走时需人扶持，伴轻度头痛、头晕、恶心呕吐症状，在家休息后无缓解，遂来我院。
门诊检查后行头颅CT示：1、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞2、脑白质变性3、脑萎缩。
遂以“中风（脑梗塞）”为诊断收住神经内科。
既往未发现高血压病史。
查体：T360℃，P82次/分，R20次/分，BP146/96mmHg，意识清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
入院后第二天，病人主诉剧烈头痛，睡眠不好，精神差，烦躁，查：视神经盘水肿。
医嘱：20%甘露醇250ml.ivgtt.bid。
提问：1 患者的主要护理问题有哪些？2 针对首优问题列出的相应的护理要点？3 护士给患者实施的静脉留置针操作流程？1患者的主要护理问题有：（1）疼痛。
（2）睡眠型态紊乱。
（3）知识缺乏。
（4）焦虑。
2 针对首优问题采取的护理要点：（1）急性期患者在一般情况下保持平卧或侧卧位，头部平放，将枕头撤下，以保，以保证脑部血液供应。
但如果有颅内高压或脑水肿存在，则应将头部抬高20—30℃减轻颅人压力。
（2）急性期患者应限制活动，卧床休息至少3天。
除定期帮助患者翻身外，不能轻易移动患者，特别是出血性中风更应减少搬动以防脑出血增加。
（3）及时清除口腔异物，然后用水清洗使口腔清洁。
（4）密切观察生命体征：呼吸、脉博、心跳及血压是反映生命体征的主要指标，要加强观察，每2—4小时测定一次，有条件者实施重症监护。
同时，要观察和记录患者尿量。
（5）老年患者，为减少再次穿刺的疼痛，遵医嘱给病人打静脉留置针，输入甘露醇时，要注意观察病人的反应和滴速。
3 静脉留置针操作流程：(1)用物准备：手消毒液，治疗单，输液卡，内铺清洁治疗巾的治疗盘，头皮式留置计，一次性输液器，无菌透明敷贴（规格6cm×7cm）、止血带、垫巾、棉签、皮肤消毒液、药液（按医嘱）、瓶套、启瓶器、输液架、手表、笔、治疗碗、盛污容器、利器盆、封管需另备5ml～10ml注射器1付，12500U肝毒钠及盐水250ml，或10ml生理盐水1支，输液贴。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求一所有住院病人护理记录均要建立护理记录单一般或危重;1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单;2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单;3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单;4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单;参照样例二护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名;三时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间;四格式的书写：按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺;五统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写;一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议;六护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍;七记录频次原则上随病情变化及时记录;所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时半小时内完成医嘱未开记出入量不用记出入量;1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征体温/脉搏/呼吸/血压；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度；表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次;遇特殊情况临时降压、止痛、急诊检查等随时记录;2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时如15：00术毕回病房,则15：00；15：30；16：00；17：00测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求;术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求;3.二级护理至少三天记录一次;4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次;5.三级护理每周至少记录一次;八护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致;九在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数;十首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名;十一数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日;二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成;首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史,与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况包括异常情况或残疾；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果;本项内容也为入院当日交班报告书写内容参照样例首次护理记录规范样例：按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：例1于9：00由家属陪伴步入病房,诊断胆结石,主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,神志清楚,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白;2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转具体用药不详,2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎;入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入院宣教已做,患者及家属表示了解;例2于19：00由平车推入病房,诊断：骨盆骨折骨折留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml;自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天;神志清楚,精神差,面色微黄,舌淡红、苔薄白;入院后给予二级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗;指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解;例3于8：30平车推入病房,诊断为“脑出血”;呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏;左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅰ级;心电监护示：窦律,律齐;入院后给予特级护理,禁食禁饮;吸氧3L/min;在征得家属同意后给予约束带约束四肢;行术前准备,头部备皮,采血送检;硝普钠以10ml/h输液泵中;首次记录中如何书写现病史：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写;如：药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等;住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等;住院过程记录样例按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：21：00脉搏/呼吸/血压,发热病人体温患者自诉头晕头痛,通知值班医生×××查看病人后,遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用;21：30自诉头痛头晕减轻,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解;住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录;如：神志清楚合作,双侧瞳孔等大正圆3mm,对光反射灵敏,则以后不必写,但要观察,不正常了马上记录;对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录;时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果;如：需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿;引流管：日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml;手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容;术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化如发热、月经来潮等,应予以记录;术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰;患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话;如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛;手术前记录样例患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好; 患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉：有些紧张;安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室;手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式,做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13：00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴;麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,表格内填写切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出;尿管在位通畅,尿液清亮;患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解;转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例例1于12：00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折骨折于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解; 例2于14：00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg,表格内填写转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不适症状头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗,将转入的医院名称;转出护理记录样例例1T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg表格内填写;神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好;心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤;自诉：“心慌、胸闷;”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中;遵医嘱转往×××院,携带氧气袋,护送前往;例2T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,表格内填写;遵医嘱转至×××院,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml;滴流已结束;输血护理记录记录输血前生命体征,血型,输血量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完毕时间;样例：患者血常规回报：RBC ,Hb 85 ,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于15：20输入,15滴/分,15分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于16：20输血完毕,患者无特殊不适;出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间,对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录;出院护理记录样例患者XXX,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术中顺利,术后各项护理措施得当,伤口恢复好,遵医嘱今日出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,保持心情舒畅,门诊随访;患者及家属表示了解;七、需要明确的问题一患者自述的记录;患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的;在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号;如果已经整理了,就不要加双引号;因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号;但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号;二病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理;如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录;例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的;护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括：第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二,观察到或检查到的患者病情的变化；第三,各种疾病的初期症状和合并症；第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状;三连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录;体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况;有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味;留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况;四护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等;2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施;3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等;五护理措施：指已实施的护理措施;从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑;帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸;六效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果;应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态;七健康教育记录对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；八转床的记录因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上;转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉;而且,护理记录中应该注明转床时间;若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可;九请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间;例如：护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”;此记录会误认为护士已同意病人外出;这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄;应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回;十转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写;如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单;书写在一般护理记录单上;2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单;3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记;十一医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容;如1、医生开出的级别护理：一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名;2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来;3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果;4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项;如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况;5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录;6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容;也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理;十二突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字;十三异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录;八、书写护理记录单存在的共性问题一记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写;还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断;二主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆;对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写;但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值;如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述;三嘱托性语言较多;如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等;仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱;记录简单,千篇一律;没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义;护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现;如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同;五连续性差,无动态观察记录;如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊;前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映;如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待;六护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节;尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录;医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致;七护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少;多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程;八护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为;如：对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象;九护理记录不全部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多;如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷;甚至次日补记,不能表现出实事记录;十护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善;要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录;而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录;十一护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低,找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异; 十三书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大;如心三联、双克、继观、神清;护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法;内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当;客观性：要求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题;不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料;准确性：要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误;九、改进措施一加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,。
静脉留置针输液法（共5篇）
静脉留置针输液法（共5篇）第一篇：静脉留置针输液法静脉留置针输液法静脉留置输液是采用静脉留置针技术将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。
主要适用于长期输液和静脉穿刺困难者。
用物1.基础治疗盘：无菌持物钳、碘伏、70%乙醇、砂轮、剪刀、启瓶器、棉签、弯盘。
2.输液盘：碘伏、棉签、止血带、弯盘、一次性留置针、透明敷贴、胶布3.其他：遵医嘱备液体及药物、输液卡、一次性输液器、注射器、瓶套、输液架、手套1双[操作程序] 1..备好输液架，带输液卡核对床号、姓名，向病人或家属做好解释，评估病人情况，做好输液前的准备。
2.备齐用物。
擦净药液瓶，核对药名、浓度、剂量及有效期，检查瓶口、瓶体、瓶内液体。
3 3 套上瓶套。
洗手，戴口罩。
备胶布。
4.启开液体瓶铝盖中心部份，常规消毒瓶盖，按医嘱加入药物。
在瓶签上注明床号，姓名，药名，剂量，加药时间并签名。
5.检查输液器后关闭调节器，取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。
6.整理治疗台。
7.携用物至病人床旁，核对床号，姓名，药物。
8.挂输液瓶于输液架上，排尽空气，关闭调节器，检查输液管内有无空气。
9.检查留置针型号及有效期，包装是否完好，取出留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽空气。
10.检查并打开透明敷贴外包装，选择合适的血管，在穿刺点上方10cm处扎上止血带。
常规消毒皮肤，直径8cm以上，待开。
11.戴手套，旋转松动留置针外套管。
再次核对并排尽空气，关闭调节器，取下针套。
12.左手绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针头斜面向上，嘱病人握拳，在血管上方使针头与皮肤呈15~30度角进针。
13.见导管尾部有回血后，降底穿刺角度，顺静脉方向再将穿刺针推进0。
2cm。
14.左手持Y接口，右手后撤针芯约5cm，持针座将套管全部送入静脉内。
15.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器。
待液体滴入通畅后，撤去针芯，用透明敷贴作密闭式固定导管。
用注明置管日期，时间，签名的小胶布再次固定留置针管。
XX科住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
输血安全护理记录单_7
输血开始至发生反应的时间
输血开始至发生反应输血量时间
并发症处理
停止输注血液、生理盐水冲管,报告医师□
保暖□冰敷□吸氧□心电监护□遵医嘱:肌肉注射非那根□
遵医嘱:推注地塞米松□遵医嘱:推注10﹪葡萄糖酸钙□
封存血制品及输血装置□其他措施
血袋处理
送回输血科处理□
评价
签名
评价时间
输血安全护理记录单
患者基
本资料
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
取血者签名
取血时间
年月日时分
输入途径
头皮针□留置针□静脉导管□
患者血型
ABO:
RH:
输血核对
患者信息核对
相符□不相符□
血制品
血型
ABO:
RH:
血制品类型
血量
血袋条形码
ห้องสมุดไป่ตู้血袋外观
无破损□
有破损□
血液是否在有效期内
是□否□
交叉配血结果
相合□不相合□
输血前核对签名
床旁核对签名
监测时间
体温℃
脉搏（次／分）
呼吸（次／分）
血压(mmHg)
病人一般表现
签名
输血前15分钟检测
输血后15分钟检测
输血过程中第一次检测
输血过程中第二次检测
输血过程中第三次检测
输血结束后4小时内
输血开始时间
年月日时分
输血结束时间
年月日时分
有无不良反应
无□
皮肤过敏反应□寒战、发热□腰痛、血尿□四肢抽搐□意识改变□
定护理记录单填写说明
护理记录单填写说明1、住院患者的护理记录单格式分两种，即护理记录单和新生儿护理记录单。
2、一般手术患者（包括介入手术等）病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。
3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。
一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者。
4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化时应随时记录，记录时间应具体到分钟。
6、护理记录单书写要求（1）意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。
（2）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。
（3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、S p O2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 S p O2 98。
（4）切口敷料根据病人当时情况填写，如：干燥、潮湿等。
（5）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。
（6）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。
如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。
术后护理记录单
术后返病房时护理记录（一般）患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）下行（）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口/腹膜后/耻骨后/肾造瘘/膀胱造瘘）引流管通畅，血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。
术后返病房时护理记录（肾移植）患者今日在全麻下行同种异体肾移植术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱术后给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧qh，记出入量，禁食水，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉移植肾区疼痛，右颈静脉插管（右锁骨下静脉插管）固定良好，左前臂动静脉瘘搏动良好，尿管引流接无菌袋通畅色（淡红/深红/淡黄），（髂窝/伤口）引流接无菌袋通畅血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。
术后返病房时护理记录（膀胱扩大及尿流改道）患者今日在全麻下行（膀胱全切回肠膀胱/膀胱扩大/膀胱全切输尿管皮肤造口）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后禁食水，记出入量，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口）引流管通畅，血性，输尿管皮肤造口引流通畅，色（淡红/黄），（左/右）输尿管支架管引流通畅，色（淡红/黄），膀胱造瘘引流通畅，色（淡红/黄），持续胃肠减压通畅色（淡黄/黄绿/棕黄），插入长度（）cm，已通管，（左/右）（锁骨下/颈内）静脉插管固定良好，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。
静脉留置针输液技术操作规程
静脉留置针输液技术操作规程一、静脉留置输液技术的目的：1、正确实施医嘱，给患者进行输液治疗，通过静脉给药，以达到纠正水、电解质失衡，维持酸碱平衡、供给热能及养分，控制感染和解毒等治疗目的。
2、保护静脉，避免反复穿刺为患者带来的痛苦，保持静脉通路通畅，利于抢救和治疗。
二、首先处理医嘱，根据医嘱内容对病人进行评估，评估的内容包括，1、评估输液目的，药物作用及其注意事项。
2、评估患者的病情、年龄、身体状况以及药物过敏史。
3、评估患者的心理状态及配合程度。
4、评估穿刺部位的皮肤，血管以及肢体活动情况，以选择粗大且易固定的静脉进行穿刺。
5、环境。
三、首先进病房对病人进行评估。
（护理记录单）紧急情况时操作与评估同时进行，核对床头卡、床号、姓名、住院号，输液架移至床头。
“你好，请问你叫什么名字，你看，我是你的责任护士我叫小顾，我看一下你的手腕带可以吗？好的，你看，今天根据医嘱要给你进行输液，由于输液量比较大，所以输液时间也比较长，准备给你打一根静脉留置针，你以前打过静脉留置针吗？你看，打静脉留置针的好处是，可以留置3-5天，可以避免反复穿刺给你带来的痛苦，我看一下你的血管可以吗？是不是就打这只手？”局部皮肤没有红肿，没有硬结，皮肤没有感染，血管弹性好，可以操作，盖好被。
“需要协助你大小便吗?不用了是吧，你以前对什么药过敏吗？对碘剂和冷刺激过敏吗？都没有是吧？那我准备一下用物，一会过来给你打静脉留置针好吗？”环境清洁、安静、安全、光线适宜，适合操作。
病人准备：病人体位舒适，注意保暖。
四、准备：护士着装整齐，洗手，戴口罩。
用物准备：（治疗桌上从左→右）（上医嘱本→下治疗单）→治疗盘，根据医嘱准备所需用的药物，治疗盘内（有效期内适宜型号的输液器，有效期内的适宜型号的留置针，有效期内的透明膜敷贴，有效期内的肝素帽，有效期内的棉签，有效期内的安尔碘，消毒砂轮，胶布），有效期内的压脉带，排液碗，污物缸。
治疗单，治疗车，上层放有有效期内的手消液，下层放有盛有1/1000优氯净的小桶，有效期内的锐器盒，以及医用垃圾桶。
静脉留置针输液技术操作规程5篇
静脉留置针输液技术操作规程5篇第一篇：静脉留置针输液技术操作规程静脉留置针输液技术操作规程【目的】1.正确实施医嘱，给患者实施治疗；2.保护静脉，避免反复多次穿刺给患者带来的痛苦及血管损伤；3.保持静脉通畅，便于抢救和治疗。
【评估】1.输液目的、药物作用、注意事项；2.患者病情、身体状况、年龄、药物过敏史；3.心理状态及配合程度；4.穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况，宜选择易固定粗大的静脉。
【准备】先到病房评估，再洗手备物护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。
用物准备（所有药物均在有效期内）：治疗盘、输液药物、留置针、输液器、透明敷贴、注射器、瓶口贴、压脉带、棉签、安尔碘、75%乙醇、封管备125u/ml肝素钠溶液或0.9%氯化钠注射液、无菌弯盘、胶布、消毒砂轮、排液碗、污物缸、手消液、护理记录单、锐器盒、优氯净小桶、垃圾桶、治疗车。
环境准备：清洁、安全、光线适宜、利于无菌操作；病人准备：体位适宜，注意保暖。
【方法】处理转抄医嘱（输液卡、瓶签）→携护理记录单、输液卡到病房核对手腕带，解释（你这几天都要输液，液体量有点多，为避免反复穿刺给你带来痛苦，我为你留针，你同意吗？同意！）评估皮肤及血管情况，询问是否小解→环境评估，移输液架到床头→回治疗室→洗手，戴口罩→检查用物均能使用→取药液检查贴瓶签，开封口75%酒精消毒N次（按医嘱加药，核对加药，消毒）→取输液器检查插入液体瓶→再次核对→放用物于治疗车上（锐器盒放于下层）携用药至床旁（先床尾），核对手腕带，暴露穿刺部位→手消→核对药液挂于输液架排气于针头→检查留置针（效期、型号）暴露肝素帽插入头皮针少许，开调节夹使液体充满整个肝素帽后插入全部针头→排气后挂于输液器上→扎止血带（穿刺点上方10cm处）→手消→用安尔碘消毒一次（直径>8cm）→待干→检查撕开透明膜撕开一半放于治疗盘内→再次核对药物，姓名（请问你叫什么名字？）→排气→去针套，松套管→进针（角度15—20°）→见回血退少许针芯送入全部针管→左手接着退出针芯“三松”→贴膜（先固定针的位置向下压，不留空气）手消注明穿刺日期、时间、操作者（贴于贴膜下缘）→撕胶布固定头皮针（2条胶布头皮针、留置针）→手消→调节滴数→记录挂输液单于架上→整理床单元，告知宣教（你现在输的是654-2，止痛的输液的过程中你会感到口渴）→再次核对手消后回治疗室，处置用物，洗手脱口罩，记录时间。