心肌病的诊断与治疗进展-袁贤奇

5．心律失常
主要条件：（1）LBBB型室性心动过速（持续
性及非持续性)(心电图、Holter、
运动试验）.
（2）频发室性早搏.（>1000/24h)
(Holter)
910
6．家族史 主要条件：尸检及手术证实的家族性病变 次要条件： （1）早年猝死（<35岁）并疑为右室发育不全
的 家族史
（2）按本标准临床诊断的家族史
• 有些心肌病可以有多种类型的表现（如淀粉样
变性，系统性高血压）。现已确定，心律失常
和传导性疾病可以是原发性心肌病变，只不过
目前尚未列入心肌病范畴。
1112
特异性心肌病
• 特异性心肌病指与特异的心脏病或系统性疾病 有关的心肌疾病。
• 缺血性心肌病表现为收缩功能减退而不能以冠 状动脉病变或缺血损伤程度来解释的扩张型心 肌病。
• 肌萎缩包括Duchenne病（脊髓病性肌萎缩）、 Becker-type和肌萎缩。
• 神经肌肉性疾病包括Friedreich’s共济失调、 Noonan’s综 合 征和 着 色斑 病 （lentiginosis）。
1156
• 过敏性和中毒性疾病包括对酒精、儿茶 酚胺、anthracycline、幅射和其他各种 损害的反应。酒精性心肌病可有大量的 饮酒史。目前还不能确定酒精与心肌病 是因果关系抑制或调节作用，也不能应 用一个确切的诊断标准来作出诊断。
blockade
blockade HR
Antiarrhythmic effects
Myocardial O2 demand
Peripheral vasodilation
Reversal of coronary vasoconstriction ?
Force-frequency improvement
800
Baseline
700
6 months
600
500 400
300
200
100
0
Placebo (n=4)
Metoprolol (n=4)
*p=0.02 vs placebo and metoprolol (6 months) †p=0.03 vs baseline
*†
Carvedilol (n=6)
4423
在心衰患者中卡维地洛和美托洛尔直接对 比临床研究结果
卡维地洛
4434
用卡维地洛代替美托洛尔治疗12个月后的疗效
改为卡维地洛 治疗
4445
卡维地洛与美托洛尔 为期13-15个月的双盲对比研究
卡维地洛
4456
长期应用卡维地洛治疗重度心力衰竭的效果
卡维地洛
最后一列P值为安慰剂和卡维地洛比较
4467
卡维地洛或美托洛尔 使用前、使用中的心输出量对比
4478
长期使用安慰剂和卡维地洛 对次极运动的影响
4489
Carvedilol improves renal blood flow in heart failure patients
Renal blood flow (ml/min)
900
• 瓣膜性心肌病指与负荷状态改变不成比例的心 室功能减退。
• 高血压心肌病常表现为左室肥厚，具有扩张型 或限制型心肌病特征，伴有心力衰竭。
1123
炎症性心肌病指伴有心功能减退 的心肌炎
心肌炎是一种心肌的炎症性病变，可根据组 织学、免疫学和免疫组化标准确诊。炎症性心 肌病中的特发性、自体免疫性和感染性等类型 均已获确认。炎症性心肌疾病也涉及到扩张型 心肌病以及诸如Chagas’病、人类免疫缺陷 型病毒（HIV）、肠道病毒、腺病毒和巨细胞 病毒感染等引起的心肌病的发病。
1290
2201
2212
2223
2324
2245
2256
2267
2278
2289
卡维地洛（Carvedilol）是1986年出现
的第三代受体阻滞剂，伴有血管扩张作用， 是新的抗高血压药物，并对心绞痛有很好疗 效。卡维地洛还具有抗氧化性质和抗细胞增 殖作用，这对心力衰竭、心肌梗塞、动脉粥 样硬化形成和血管狭窄及血管重构有重要意 义。近年来，国际上一系列的试验证实：卡 维地洛能降低心衰患者的病残率和死亡率， 为心衰患者带来了福音。
• 围产期心肌病可以是围产期的最早表现。 发病情况可有差异。
1167
对心衰发生机理的研究进展
•细胞凋亡—探索疾病的根源
1．CHF发生发展基本机制的概念变化。目前
认为疾病的发展有血流动力学和神经的应激引
起，这两种应激都能导致原癌基因的表达。如
果原癌基因的表达持续存在，则会发生CHF，
在成人CHF心脏中细胞虽然进入细胞周期，但
3209
药效关系
受体阻滞作用
OH O-CH2-CH-CH2-NH-CH2-CH2O
CH3O N
抗氧化作用
受体阻滞作用 3310
3132
卡维地洛 3323
卡维地洛
卡维地洛 3334
Benefits of balanced and blockade with
carvedilol in heart failure
Preload
Clinical status improved
Myocardial blood supply
Morbidity and mortalily
3354
冠状窦静脉去甲肾上腺素与心脏受体密 度美托洛尔和卡维地洛作用的比较
冠状窦静脉去甲肾上腺素
=冠状窦静脉去甲肾上腺素
3356
卡维地洛的抗增生作用
1189
•心脏肾上腺能张力的增加主要是通过 三个途径是心脏受损
1．肾上腺能受体脱敏现象：包括在循环需要增 加时（如运动时）心肌收缩力不相应增加。
2．儿茶酚胺对心肌的直接伤害作用，如使血管 痉挛，心肌细胞内钙超载及细胞内功能性大 分子合成减少，而造成心肌细胞坏死等。
3．儿茶酚胺引起心肌细胞的凋亡与心室重构。
5554
β受体阻滞剂起始及维持剂量
剂量滴定递增方案
6. 25mg bid
3.125 mg bid
2--6周增量
25mg bid 12.5 mg bid 6.25mg bid 监测BP、HR、RHY、WT
5565
注意事项：
（1）卡维地洛用于治疗心衰应在标准抗心 衰疗法（地高辛、利尿剂和ACEI）的基 础上进行。
5587
副作用
（1）体位性低血压，头痛和头晕等，常出现于
首次使用卡维地洛后，但多于一周内自
行消失，必要时可暂时减少利尿剂或血管
紧张素转换酶抑制剂的用量；
（2）如呼吸困难、支气管痉挛、心动过缓与全
身不适等；
（3）水钠潴留。多出现与使用卡维地洛治疗
的最初数周内，常需要增加利尿剂的剂量
（4）腹泻也是较常见的副作用；
2．室壁的组织学特征 主要条件:心内膜心肌活检示心肌为脂肪 组织取代
3．复极异常除极/传导异常 主要条件:右心前导联（V1及V3）T波 倒置（年龄>12岁，无右束支 阻滞）
89
4．除极/传导异常
主要条件：心室后兴奋波又称Epsolon波或局
限性右心前导联（V1-V3）QRS波时 间延长（>0.12ms）
67
致心律失常性右室发育不良诊断标准
1．整体的及/或局限性功能失调及结构改变（由超声心 动图、心血管造影、MRI或心脏核素造影确定）
主要条件： (1)右室严重扩张及射血分数降低而无（或仅轻度） 左室改变 (2)局限性右室动脉瘤（运动消失或运动障碍区在舒 张期膨出）。 (3)严重的右室节段性扩张。
次要条件： (1)轻度的右室整体性扩张及/或射血分数降低而左 室正常。 (2)右室轻度节段性扩张。 (3)右室局限性运动减低。 78
• 营养性疾病如：Kwashiokor’s病、贫血、脚 气病、缺硒；
• 原发性、继发性、家族性和遗传性淀粉样变性；
家族性地中海发热；老年淀粉样变性（senile
amyloidosis）。
1145
系统性疾病
• 包括结缔组织疾病如：系统性红斑狼疮、多发 性结节性动脉炎、硬皮病和皮肌炎。浸润性和 肉芽肿性疾病如：类肉瘤病（sarooidosis） 和白血病。
限制型心肌病
特征为充盈受限，一侧或双侧心室舒 张期容量降低但收缩功能和室壁厚度正 常或接近正常。可有间质纤维化。可以 是特发性的，也可与其他如心肌淀粉样 变性，心肌内膜病变（伴或不伴嗜酸细 胞增多症）等有关。
56
致心律失常性右室心肌病
致心律失常右室心肌病的特征为右室 心肌被纤维脂肪进行性替代，早期一般 侵及局部，晚期多影响整个右室甚至或 左室，但较少累及室间隔。家族性发病 颇为常见，属常染色体显性遗传，不完 全外显；隐性型亦有报导。心律失常和 猝死多见，尤其是年轻患者。
（2）卡维地洛治疗开始时剂量过大或调整 过快，可能发生低血压或使心衰恶化。
（3）由于受体阻滞剂在改善心衰方面具 有剂量依赖性，或许在延长生存期方面 亦有剂量依赖性，所以，应努力达到标 准剂量
5576
禁忌症：
（1）严重的或需住院治疗的心衰患者； （2）高度房室传导阻滞、严重心动过
缓患者； （3）休克患者； （4）哮喘患者； （5）有慢性阻塞性肺病史的患者； （6）肝功能减退患者。
3367
卡维地洛和心得安对家兔心肌细胞 凋亡的作用
3378
美托洛尔
卡维地洛
3389
卡维地洛与传统受体 阻断剂临床疗效比较表
卡维地洛
3490
慢性心力衰竭患者使用美托洛尔 和卡维地洛前后心肌受体密度的变化
4401
美国卡维地洛心力衰竭研究 Kaplan-Meier生存分析
4412
美国卡维地洛心力衰竭研究： 卡维地洛剂量对生存率的影响
卡维地洛主要信息
பைடு நூலகம்
已经发生终末分化，不继续分化。通过凋亡的
特殊生物学途径死亡。细胞凋亡的另一触发机
制是氧自由基等氧化合物刺激如心肌缺血，激
素和细胞因子等。
1178
2 ． CHF 时 室 壁 张 力 升 高 等 因 素 可
刺激到自由基的产生，而内源性抗 氧化活性的降低，又影响氧自由基 的清除，氧自由基可诱发心律失常， 诱导心肌细胞生长及凋亡相关的基 因表达，刺激成纤维细胞的增殖， 最终引起心室重构和心力衰竭的进 展。
对非胰岛素依赖性糖尿病血糖水平无明显影
响，但可掩盖低血糖症状，因而，糖尿病患
者使用时，应注意检测血糖 。
6509
药物相互作用
1、本品可加强其他降压药物（利血平、甲 基多巴、可乐定、钙拮抗剂）及有降压 副作用的药物（如巴比妥酸盐、酚噻嗪、 三环抗抑郁药）的作用。
2、可加强胰岛素或其他口服降糖药的作用 3、可使地高辛浓度增加15% 4、甲氰咪胍可使本品体内分解作用减弱 5、利福平可减少血浆中本品浓度70% 6610
Toxic effects of catecholamines
Coronary diastolic Perfusion time
Sudden death (?)
Afterload peripheral blood supply
Myocardial efficiency Cardiac structure and function preserved
5409
Abraham et al (2019)
5501
5512
什么是卡维地洛的靶剂量？
卡维地洛
5523
卡维地洛 5534
充血性心力衰竭
卡维地洛主要是适用于慢性充血性 心力衰竭NYHAⅡ--Ⅲ患者。 用法与剂量 起始剂量一般为3.125mg，Bid，试用 两周，如能耐受可逐渐加量，每2-6周 增加一次药量，每次增加1倍剂量。直 至维持量25mg，Bid，体重大于85kg者 可酌情增加用量 。
5598
（5）可诱发皮肤病变，约占6%，治疗过程 中，
如果出现大泡样皮疹或口腔溃疡，应立即停 用，并密切随诊。
（6）与其他药物联合应用：a.与硝苯吡啶类
药物合用时，易引起血压突然下降，故应注
意监测血压；b.与洋地黄或其它抗心律失常
药物合用时,易出现严重的窦性心动过缓及传
导阻滞，故要定期行ECG检查；c 虽然本药
1134
代谢性心肌病
• 包括内分泌性：如甲状腺机能亢进、甲状腺机 能减退、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤、 肢端肥大症、糖尿病；如：血色素沉着症、 Refsum’s综合征、Niemann-Pick病、 Hand-Schuller christian病、MorquioUllrich病；
• 某些物质缺陷性疾病如：钾代谢紊乱、缺镁；
• 凡具有2项主要条件；或1项主要条件加2项次 要条件；或4项次要条件可诊断为ARVD .
1011
未分类的心肌病
• 包括不符合上述一类型的少数特发性心肌病， 如弹力纤维增生症，非致密性心肌病 （ noncompactedyocardium ） ， 心 室 扩 张 不明显的收缩功能减退，线粒体损害 （mitochondrial involvement）等。