三级医院评审专家手册护理部分(3)
三级医院评审护理部分2022
第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准 评审要点5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5．1．1．1 有在院长(或者副院 长)领导下的护理 组织管理体系， 对 护理工作实施目 标管理。
5．1．1．2 医院有护理工作 中长期规划、年度 计划和年度总结。
【C 】1．有在院长(或者副院长)领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护 理管理工作，实施目标管理。
2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录(试行) 》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记 录。
【B 】符合“C ”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A 】符合“B ”，并 护理管理体系有效运行。
【C 】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向 一致。
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B 】符合“C ”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
1．查阅 2022 年以来的医院文件、 办公会记录、院长查房记录等。
2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。
3．查护士定期考核档案。
查评审期内护士长考核记录。
对科护士 长、护理部考核应与绩效挂钩。
查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。
1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。
2．抽查 1 位护理部工作人员(或者主管院 长) 掌握规划计划的情况。
相关内容应传 达到全体护士。
查医院对护理的经费支持， 年度计划完成 90%。
【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
查规划计划落实 100%，工作质量、护士成效有显著变化。
5．1．2 执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月1目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
2（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级医院评审护理工作要点
• 3、中医药知识技能的培训、效果 • 培训计划
• 分级培训（院、科分级培训计划、措 施，如：专科培训学时，技能培训学 时，不同人员培训）
• 培训记录 • 培训效果（提问护士）
• 4、中医特色疗法的应用 • 统一流程 • 操作规范 （开展规范化培训） • 应用率高 （项目、量、应用率） • 效果显著 (医嘱、记录、查病人）
综合服务能力（350分）
• 患者安全（30分）----4项 • 1、身份确认（11分） • 2、手术核对（6分） • 3、危急值（8分） • 4、跌倒、坠床、压疮（5分）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
国际病人安全目标
• 1、患者身份确认 • 2、医务人员之间的有效沟通 • 3、提高危险给药安全性 • 4、确保正确的手术部位，患者，手术
复读 者
• 改进高危药品的使用安全 • 1、高浓度电解质在药房和制度规定的
特定区域存放
• 2、存放的区域要有预防发生差错的措 施
• 3、有明晰的标示 • 4、高浓度药物严格管理
• 确保正确的手术部位 • 手术前的核对： • 医生的核对 • 麻醉医师核对及仪器的检查 • 器械护士核对
• 减少患者坠床、跌倒的风险 • 入院评估 • 用药后、病情变化后再次评估 • 建立住院病人跌倒风险评估与措施 • 跌倒坠床的应急预案
• 康复护理：康复操、八段锦、五禽戏等
基础工作
• 综合医院分级护理指导原则 • 基础护理服务工作规范 • 常用临床护理技术服务规范 • 住院患者基础护理服务项目
存在问题
• 中医护理工作开展只停留在表面 • 制度与措施缺乏有效衔接 • 规范化管理意识不强 • 中医护理操作临床应用不好 • 制度、措施制定不结合实际 • 护理常规为体现专科特色 • 辩证施护落实不好
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月1目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
2（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级医院评审标准护理科监管、分析、评价的条款要求汇总
护理部
5
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
护理部
6
3．7．1．1
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
护理部
3
3．1．2．1★
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
护理部
4
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｂ】对岗位培训有考核及效果评价。
【Ａ】对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
护理部
39
5．5．3．1．1
有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
【Ａ】对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
【Ａ】对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
护理部
22
5．3．4．1
护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
【Ｂ】主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
护理部
23
5．3．4．2
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
《三级中医医院评审专家手册(2018年版)》护理部分解析
30号）
第7 页
指标
检查记录
扣分方法 分值 实得分 扣分原因
中医药院校毕业或中医护理专业毕 业护士（ ）人
1药.院抽校查毕5名业中或医检查要点
全院护士总数（ ）人 中医药院校毕业或中医护理专业毕
中医1.全护院理护专士业人员名册 毕业2.护护士理的人证员排班表 明材料。
管理、激励机制、人才培养等要点） 参考依据： 1.关于印发《医院实施优质护理服务
工作标准（试行）的通知（卫医政 发〔2010〕108号） 2. 关于进一步深化优质护理、改善护
理服务的通知（国卫办医发〔2015〕 15号）
第3 页
指标
检查记录扣分方法 分值 实来自分 扣分原因护理管理部门的职能 明确（ ）不明确（
护理3.部护主理任管、理人员知晓职能职责 ） 科护参士考长依、据护：
士长1.的关职于责印不发《中医2 医院中医护理工 ） 明确，作每指人南扣（试行）的通知 》（ 国中
0.5分医；药医政发〔2010〕36号） ） 3.人2.员关不于知《晓加，强中医护理工作的意见》 ）每人扣（0国.3中分医。药医政发〔2013〕42号） ） 3. 关于进一步深化优质护理、改善 ） 护理服务的通知（国卫办医发
扣（1分4）；各层次岗位职2责考核原始记录
对各层次护理管理者进行考核
3.5未.护对理各管层理次人员熟悉本岗位职责
有（ ）无（ ）
护参理考管依理据者：进
人员1 知晓（ 人员2 知晓（
）不知晓（ ）不知晓（
）行1.考关核于，《加扣强0.中5 医护理工作的意见》（国中 ）分4.；人医员药不医知政晓发〔，2013〕42号）
主管院长职责 明确（ ）不明确（
护理部主任（总护士长）职责 明确（ ）不明确（
三级医院评审专家手册护理部分(3)
第六章中医护理（60分）6.1.1—6.1.3 中医护理检查记录表专家签名：检查时间：年月日16.1.4 中医护理检查记录表专家签名：检查时间：年月日26.1.5—6.1.6 中医护理检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院专家签名：检查时间：年月日36.1.7—6.1.8 中医护理检查记录表注：6.1.8护理部有与相关科室的协调会议记录，协调问题是否得到解决，措施是否落实作为考核内容。
专家签名：检查时间：年月日46.2.1—6.2.2 中医护理工作检查记录表说明：护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规技术操作规程》进行考核。
如《中医护理常规技术操作规程》中无本科室常见病的中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。
专家签名：检查时间：年月日56.2.2—6.2.3 中医护理工作检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院专家签名：检查时间：年月日66.3.1—6.3.3 中医护理工作检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院护理操作技术中选择。
专家签名：检查时间：年月日7附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目一）耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准专家签名：检查时间：年月日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目二）艾条灸法操作评分标准不合格。
专家签名：检查时间：年月日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目三）拔火罐法操作评分标准专家签名：检查时间：年月日穴位按摩法操作评分标准专家签名：检查时间：年月日刮痧法操作评分标准注：刮破皮肤，扣20分。
专家签名：检查时间：年月日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目六）湿敷法操作评分标准专家签名：检查时间：年月日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目七）涂药法操作评分标准专家签名：检查时间：年月日附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目八）熏洗法操作评分标准专家签名：检查时间：年月日第二章患者安全（30分）1617专家签名：检查时间：年月日18第二章护理质量管理（30分）1920专家签名：检查时间：年月日2122。
三甲评审科室资料(资料盒)【范本模板】
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2)科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4)执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1—3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1—4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1—5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2)医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1—7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2—1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2—3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2—5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2—6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3)科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值"危急值表6）科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2—8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报)4）报表分析记录2—12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2)医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3—1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3—3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展(1）科室有明确的科研研究方向(2）有合理的科研人才梯队(3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者（6)对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9)有医疗纠纷倾向的患者（10)高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5)演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲医院评审护理分册
三甲医院评审护理分册第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点考评办法考评意见 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
】【查阅资料】（时限为 1 个年度） 1.医院护理管理组织体系设置合理；医院专题研究护理管理工作记录；医院年护理工作计划、管理目标明确。
2.查医院各层次护理管理人员任聘条件符合要求，各层次护理管理人员配置达到标准，有明确的岗位职责。
【访谈调查】1.访谈院长（或分管院领导）对护理管理目标、岗位设置条件的了解情况，知晓率 100﹪。
2.访谈科护士长、病区护士长（各 1 名）对护理管理目标、岗职责的知晓率 100﹪。
达到要求认定符合；反之为不符。
【B】落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
1/ 3】【查阅资料】（时限为 2 个年度）查看医院对各层次护理管理者的考核标准。
【跟踪核实】查看护理部对护理管理者考核的落实情况。
达到要求认定符合；反之为不符。
【A】护理管理体系有效运行。
【跟踪核实】护理部主任、科护士长、病区护士长分工明确，岗位职责落实有效。
【访谈调查】访谈护理部主任、科护士长、病区护士长（各 1 名）对三级护理管理的岗位职责履行情况及护理工作效果评价，评价基本满意。
达到要求的可认定符合；反之为不符。
5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
】【查阅资料】（时限为 1 个年度） 1.查看护理工作规划（3-5 年）、年度计划，符合当前护理发展方向。
三级医院评审护理检查要点
（一）护理管理组织
编号
评审内容
检查要点
检查方法
218
护理管理组织体系健全。
(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。
查看相关资料，询问分管院长
要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。
要点：查看三名危重患者安全防范措施是否落实，有无相应记录。
(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。
实地查看，询问护士
要点：询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。
评分标准：0分：级别均不符、护理内容不清；1分：1人级别符合，护理内容知晓40%；2分：2人级别符合，护理内容知晓60%；3分：级别均符合，护理内容知晓90%以上。
(4)护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施
219
护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。
(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。
查看相关资料，随机询问各级各类护理人员
要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。
评分标准：0分：无制度、职责、规程等资料；1分：资料齐全，仅一人知晓；2分：资料齐全，两人知晓；3分：制度齐全、规范，三人均知晓。
实地查看，随机询问相关人员
要点：抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施。
评分标准：0分：均无评估，护理措施不落实；1分：评估内容不全、护理措施落实40%；2分：评估内容不全，护理措施落实60%； 3分：评估全面，护理措施落实90%以上。
卫生部三甲医院评审员手册(新版)
评审评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核责任科室责任人未达标原因结果第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1【C】医院的功能、1.医院符合1.医疗机构执业许可证正任务和定位明卫生行政部、副本。
确，保持适度门规定三级 2.省级卫生行政部门区域规模，符合卫医院设置标医疗机构设置规划。
生行政部门规准,获得批准 3.医疗机构上一轮等级医定三级医院设等级至少正院评审通过文件。
置标准。
式执业三年 4.新申请或原评审等级变以上。
更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
1.评审周期内医院年度职 1.调阅年实际开放 2.卫生技术工名册（需注明卫生技术床日数据和出院病人员与开放人员分类名录）。
人数。
床位之比应2.医疗机构执业许可证床不低于1.15位设置数∶1。
3.工资（含绩效部分）发放证明；1.护士岗位名录及人员名 3.病房护士 1.调阅年实际开放册。
与开放床位床日数据和出院病 2.医疗机构执业许可证床之比应不低人数。
位设置数。
于0.4∶1。
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；1.护士岗位名录及人员名4.在岗护士册。
占卫生技术2.评审周期内医院年度职人员总数≥工名册（需注明卫生技术50%。
人员分类名录）3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；5.全院工程1.评审周期内医院年度职1.实地访谈2-3名技术人员占工名册（需注明卫生技术科室内工程技术人全院技术人人员分类名录）。
员员总数的比 2.工程技术人员岗位名录例不低于1%及人员名册。
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；【B】符合'C',并1.临床科室1.临床科室设置名录。
主任具有正2.科主任聘任文件。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
三甲评审护理部分ppt课件
17
一、确立护理组织管理体系
评审标准 评审要点
支撑材料
5．1．2 ．1 执行三级 （医院-科 室-病区） 护理管理 组织体系 。
护理部牵 头，各护 理单位落 实
【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作 方案，逐步实行三级（医院-科室 -病区）护理管理。
【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管 理组织体系完善，有效运行。
3．有统一管理的护理人员分级 管理档案。
1.护理人员分层级管理实 施方案
2.岗位职责培训记录及考 核记录
3.各级护理人员技术档案 （护理部统一管理）
牵头，各
护理单位 落实
20
一、确立护理组织管理体系
评审标准 评审要点
支撑材料
5．1．3．
1 实施护理 人员分级 管理，落 实岗位责 任制，明 确临床护 理内涵及 工作规范
护理管理与 质量持续改进
1
第五章 护理管理与质量持续改进（54款）
第三章 患者安全（8款）
一、确立查对制度，识别患者身份 （4款） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款） 八、防范与减少患者压疮发生 （2款）
共62款
2
目录
制度与规定 流程 预案 培训
护理部资料 护理单元资料
3
制度
1. 聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.3） 2. 护理人员岗位职业防护制度（5.2.1.5） 3. 护理人员医疗保健服务制度（5.2.1.5） 4. 围手术期管理制度（5.3.5.1） 5. 输血前查对制度（5.3.7.1） 6. 输血反应报告、处理制度（5.3.7.1） 7. 临床输血管理制度（5.3.7.1） 8. 手术中安全用药制度（5.5.1.3.1） 9. 手术安全核查制度（5.5.1.3.1） 10.麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3.1） 11.手术室感染预防与控制管理制度（5.5.1.4.1） 12.护理人员职业卫生安全防护制度（5.5.1.4.1） 13.传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1) 14.洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1） 15.高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.1【B】） 16.危急值报告制度（3.6.1.1）
医院等级评审护理环节要点总结
医院等级评审护理环节要点总结一、专家暗访：地毯式检查门、急诊科，查看所有药品管理、抢救车管理等；提问护士对各种疾病抢救流程；查看急诊输液病人治疗流程；现场查看抢救室病人就医诊治情况等，针对急诊入院病人情况第2天将深入科室现场查看。
二、参加晨会及床头交接班：1、晨会交班：（1）仪表仪容、双语交班、交班内容是否全面、科主任是否有点评（2）交接班记录本（3）交班环境。
2、参加床头交接班：护士床头交接班是否规范、内容是否全面，专科指导是否到位。
3、访谈科主任、医生：优质护理对医生的帮助；优质护理后有什么变化？医生对优质护理服务的感受；对该项工作的开展有何建议。
你与哪个护士共同管理病人？4、访谈病人及陪人：你在床前陪同病人时做什么；问病人对护理工作满意吗；谁是您的责任护士？从哪里买饭；问为什么从家里送饭；医院能定饭吗？。
四、访谈分管院长及护理部主任：1、访谈护理部正、副主任（1）护理中长期规划（2）岗位职责（3）垂直护理管理是如何体现的（4）全院护理人员职称分布及主任护师和副主任护师在临床工作的情况；（5）监护室护理人员配比情况；（6）护理人员绩效分配；（8）护理质控如何抓。
（9）护理人员紧急调配方案？护理人员弹性调配方案及落实情况？（10）优质护理服务的内涵？（14）医院后勤支持保障如何五、护理部现场检查1、一位专家查看制度修订情况，对制度修订的流程进行了追踪；3、抽调1—6月份护理不良事件的统计数据和相应病历（提供病历6份）4、查看非临床护士数，术前平均住院日，优质护理病房名单5、查看《护理操作并发症及应急预案》，并提问是如何对护理操作并发症进行培训的。
六、病房检查：（1）访谈主任、护士长及医生。
访谈内容：优质护理以后护士和以前有什么不同；医生能指导护士的工作吗；医生查房时经常问护士问题吗；让医生举个实例。
（2）访谈护士长：有几个责任护士，怎么分管病人；有几个责任组长（3）访谈责任组长：问分管病人情况（4）访谈患者家属、病人（5）提问护士岗位职责（6）查看抢救车药品管理情况；查看监护仪使用记录，以及监护仪仪器使用应急预案；是否有护理会诊制度、护理查房制度、病历讨论制度，并要求提供护理会诊记录单、病历讨论记录。
卫生部三级综合医院评审手册
知晓情况工作计划运行情况，对落实情况的追踪分析。
面访谈；3、访谈内容：对护理工作计划、方案的知晓情况、护理工作2、查阅工作总结；例；士条例》；2、2006年8月版护理部、随机调查2机调查2个病区；2、访视的内容：病区在岗的护士的执业证复印件部主任、科护长、区护长三级护理管理人员各1名；护长和1名护士进行访谈；2、访谈的形式：面对面交谈；士条例》要求查看人事档案；2、查看护理部护士注册记录情况；年1月23日国务院通过理岗位的职责落实情况治疗护理落实情况；（3）查看病区岗位职责检查与持续改进的记录.部分管人力资源的主基本要点：对岗位职责知晓情况及工作流程。
1、参照2008年1月23理档案资料，追踪该病人住。
4.访视程序与内容：(1)询问责任护士对病人情况掌握程度；(2)查理人员对本部门、本岗位的职责知晓情况及工作流程。
3.访谈形式：听汇报位职责;3.主管部门及科室的护理质量持续改进记流程，到病房查看病践，也包括健康教育社，2009.②2010员，其中护理管理人况及效果。
②电话料，现场查看护士基理技术、专科护理技南.第1版.广州：广东科技10名护体现基础护理与专科3.《护理人力资源资料汇编》4.护士岗位职责审核原始资料5.护士培训资料，包括《护理人员学习记层特质，又涵盖了深层的个性、价值观念，内驱力等方面的内容。
》2.《持续质量改进记员工的贡献包括客观绩效和付出的努力、时间、精力、些个人特质既包括知识、技护理人员辞职报表（科、对护理人员提供劳务和所作录）。
4.医院年度考核室职业防护记录身安全或健康的不安全环境、不安全设施和设备、不安全场所和不安》3.《中华人民共和国职业病防治法》4.《医疗废弃物管理。
3.医院人事档案4.科室5.护士方式：随机抽样1-2名护理人员；2.调查工具：问卷调查及技能考核社会保险）。
模拟；2.应急流程的掌握情况。
位（职业暴露的高风险科室）；2.访视程序：咨询、查看、执行情况；3.访视内容：记录、齐全；2.访谈对象：护理人员1-2名；调查方式：随机抽样调查内容：对《医护人员职业卫生防护制度》的认知及落实情生防护制度》2.《医护人员医疗保健服务规定》室）善医护工作过程中危程中的安全与健康的总称。
三级医院评审护理条款
申报A级条款支撑材料第三章患者安全、确立查对制度，识别患者身份七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
责任部门: 护理部自评：A事件报告表》（患者安全盒2）3. 《压疮、难免压疮患者访视表》（科室运行表单抽杆文件夹患者安全 盒1 ）1. 《总医院本部2013年压疮汇总分 析》（患者安全盒2）2. 2013年《医疗质量与安全（不良） 事件报告表》（患者安全盒2）5.肾内、N 内科患者发生压疮分析讨 论记录（患者安全盒 2复印科室 样本）3. 护理部护理不良事件分析会会议 记录本（患者安全盒3）1. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）2. 2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）3. 发生压疮科室分析见发生不良事件的各科室分析讨论记录（患者安 全盒2复印科室样本）4. 《总医院本部2013年压疮汇总分2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
【A 】符合“B”，并1 .持续改进有成效第五章护理管理与质量持续改进、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测责任部门: 护理部自评：A二s小学少先队组织机构少先队组织由少先队大队部及各中队组成，其成员包括少先队辅导员、大队长、中队长、小队长、少先队员，为了健全完善我校少先队组织，特制定以下方案：一、成员的确定1、大队长由纪律部门、卫生部门、升旗手、鼓号队四个组织各推荐一名优秀学生担任（共四名），该部门就主要由大队长负责部门内的纪律。
2、中、小队长由暮从碧山下，山月随人归。
却顾所来径，苍苍横翠微。
相携及田家，童稚开荆扉。
绿竹入幽径，宵萝拂行衣。
欢言得所憩，美洒聊共挥。
长歌吟松风，曲尽河星稀。
我醉引复乐，陶然共忘机。
【简析】终南山，在今陕西西安市南，地近京城而乂山林幽静。
斛斯山人想来是一位隐士，同时是李白的好朋友。
这首诗只写一次很平常的作客经过，但写出了很淳朴的感情。
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第六章中医护理（60分）
6.1.1—6.1.3 中医护理检查记录表
专家签名：检查时间：年月日
6.1.4 中医护理检查记录表
专家签名：检查时间：年月日
6.1.5—6.1.6 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
专家签名：检查时间：年月日
6.1.7—6.1.8 中医护理检查记录表
注：6.1.8护理部有与相关科室的协调会议记录，协调问题是否得到解决，措施是否落实作为考核内容。
专家签名：检查时间：年月日
6.2.1—6.2.2 中医护理工作检查记录表
说明：护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规技术操作规程》进行考核。
如《中医护理常规技术操作规程》中无本科室常见病的中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。
专家签名：检查时间：年月日
6.2.2—6.2.3 中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
专家签名：检查时间：年月日
6.3.1—6.3.3 中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市）中医医院
专家签名：检查时间：年月日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目一）
耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准
专家签名：检查时间：年月日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目二）
艾条灸法操作评分标准
不合格。
专家签名：检查时间：年月日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目三）
拔火罐法操作评分标准
专家签名：检查时间：年月日
穴位按摩法操作评分标准
专家签名：检查时间：年月日
刮痧法操作评分标准
注：刮破皮肤，扣20分。
专家签名：检查时间：年月日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目六）
湿敷法操作评分标准
专家签名：检查时间：年月日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目七）
涂药法操作评分标准
专家签名：检查时间：年月日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目八）
熏洗法操作评分标准
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第二章患者安全（30分）
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第二章护理质量管理（30分）
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专家签名：检查时间：年月日
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