实体检测委托单表格

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委托检验协议书填写样表

委托检验协议书填写样表1. 前言委托检验协议书是委托方与检验机构之间的重要文件，它规定了双方之间的权利和义务，明确了检验的范围和标准，为委托方提供了有力的法律保证，也为检验机构提供了开展业务的依据。

根据不同的产品或实验内容，委托检验协议书的内容也会存在差异。

在此，我们提供一份委托检验协议书填写样表，希望对大家有所帮助。

2. 委托检验协议书填写样表（1）甲方（委托方）信息项目内容委托单位名称地址邮编电话联系人联系人电话（2）乙方（检验机构）信息项目内容检验机构名称地址邮编电话联系人联系人电话（3）委托信息项目内容委托产品名称委托检验标准委托检验要求委托检验数量委托检验周期委托检验费用（4）协议内容为确保此委托检验协议书有效，请双方认真阅读协议内容，并在下面签字或盖章。

第一条委托范围甲方（委托方）委托乙方（检验机构）对委托产品进行检验，具体内容和方法详见委托检验要求，必须符合相关的检验标准，检验范围详见检验标准的规定。

第二条委托交付甲方（委托方）将委托产品于______年____月____日交付乙方（检验机构）。

委托产品的数量、规格、型号、批次等详见委托检验要求。

第三条委托检验乙方（检验机构）按照委托检验要求和检验标准，对委托产品进行检验。

如有不符合要求的地方，应当及时通知甲方（委托方）并协商解决。

第四条检验周期乙方（检验机构）应当按照委托检验周期完成检验工作，并在约定时间内出具检验报告。

第五条费用及支付方式检验费用为______元/份，由甲方（委托方）承担，支付方式详见委托检验要求。

第六条保密条款双方应当保守检验产品的机密信息，并妥善管理所有有关的资料和信息。

第七条争议解决因本合同引起的一切争议，应当协商解决。

协商不成的，任何一方均可向甲方所在地或乙方所在地人民法院提起诉讼。

（5）双方签署甲方（委托方）乙方（检验机构）签字/盖章：签字/盖章：年月日年月日3. 结语以上就是委托检验协议书填写样表的内容，希望对大家有所帮助。

检测表格模板：8委托单(橡胶支座和阻尼器)

（板式、盆式、球型）橡胶支座检验委托单（一）第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
隔震橡胶支座检验委托单（二）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
隔震支座检验委托单（三）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
隔震支座检验委托单（四）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
（水平力分散型）橡胶支座检验委托单（五）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
阻尼器检验委托单（六）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）。

检测表格模板：W5.2委托单(水电)

：
*工程名称
*建设单位
*检测部位
*施工单位
*见证单位（盖章）
*检测原因： □工程验收需要 □其他___________
检验编号 *见证人
*检测项目：
□接地电阻 □绝缘电阻 □管道气密性
工程项目信息：
1、该建筑共有层、单元、户
2、电线绝缘皮材质
□耐火 □非耐火
3、给水管道材质：□PPR □PE □PSP □其他___________
4、给水管道工作压力___________
ZH/W5·002-2021
年月日
建设单位代表
（签字、盖章）
施工单位代表
（签字、盖章）
检测单位代表
（签字、盖章）
监理单位代表其他
（签字、盖章） □GB50242-2002 检测依据 □GB50303-2015
样品描述
说明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 5、带*号项为委托方必填项。

检测表格模板：2委托单(塑料)

样品ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
2.纤维增强塑料：层间剪切强度□抗拉强度□、断裂延伸率□、弯曲强度□、弯曲模量□
其他□
3.不含玻纤内衬：弯曲强度□、弯曲模量□、抗拉强度□、其他□
4.其他□
检验依据
GB/T1040.1-2018□GB/T1040.2～4-2018□GB/T 9341-2008□GB/T1449-2005□其它：
判定依据
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
塑料见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格及等级
送样数量
生产厂家
代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.聚乙烯（PE）塑料：抗拉强度□、断裂延伸率□、弯曲强度□、弯曲模量□其他□

检验检测委托协议书通用表格(安全网)

检测费用
口记账口已付费用：元
报告交付方式
口领取口邮寄 □其它：预计报告发放日期：
见证人电话
见证人/ 见证号
签名（章）
委托人电话
委托人
签名
委托日期
经办人
签名
检测单位：某某省建设工程检测有限公司传真：0871-XXXXXXX
地址：云南省昆明市五华区XX路XX路XX号电话X 0871-XXXXXXX
本协议一式两份，委托方与本单位各执一份。
检验检测委托协议书
第页，共页
委托单位
委托编号
工程名称
工程质监号
建设单位
施工单位
工程地址
见证单位
检测类别
□委托检测（见证）□委托检测□委托抽测口监督抽测□比对检测□型式检验口其他
样品处理
□委托检测单位处理口收回口委托方自行处理
样品名称：密目式安全网
样品数量：每组2张
批量V500张时抽两张，批量500-2000张时抽4张，批量＞2000张时抽6张
代表数量：最大批量为3000张，密目式安全网最大批量为5000张
规格型号：L-1.8X6A级/B级
生产厂家：XXXXXX
检测项目：耐冲击性能、耐贯穿性能、阻燃性能
检测依据：GB5725-2009《安全网》
提供：特种劳动防护用品安全标志（绿色盾牌LA标志）、产品合格证
检测说明
其他说明
验样情况
□符合检测要求口其他说明：

检验检测委托单【范本模板】

检验检测委托单
编号：
日期：
检验检测委托单
声明：1、委托方确认样品信息，保证所提供样品和资料（出厂合格证)的真实性，并对其真实性负责。

2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性,并对其样品真实性负责。

3、本公司保证检测的公正性,对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。

本公司仅对来样负责，检测结果仅反应对来样的评价。

4、试验信息详细正确填写以指导本公司出具报告，备注栏可对试验项目进一步补充。

5、无特殊原因本公司会根据样品送达日期及试验所需周期，按时出具报告.6、委托方要求自行取回样品，请于委托试验后一星期内取回，否则本公司将会自行处理.。

建设工程结构实体现场检测委托单【模板】

建设工程结构实体现场检测委托单
资金账号
委托单位
委托人
工程名称
联系电话
建设单位
监督机构
见证单位
施工单位
检测部位抽选及全程见证方签名
见证号
检测类别
□见证委托 □一般委托
□
检测项目
□混凝土强度
□混凝土回弹
检测标准
□JGJ/T 23—2011 □JGJ/T 294—2013
□DBJ51/T 018—2013
组
□砖强度
□砖回弹
检测标准
□GB/T 50315—2011
组
□钢筋扫描
□保护层厚度 □钢筋间距 □楼板厚度
检测标准
□GB50204—2015
□JGJ/T 152—2019
组
□轴线位置
检测标准
□GB 50204—2015 □GB 50203—2011
组
□构件尺寸
检测标准
□GB 50204—2015
组
□超声波测
3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
禾力检测联系方式：本部：************************资阳：********雅安：********乐山：********凉山：********简阳：********攀枝花：********都江堰：********
自贡：********遂宁：********
现场描述（必要时）
收样人/日期
预约进场时间
20 年月日
检测费用
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。

检验检测机构检测委托单

5、检验检测时间、费用等是否可行或合理。
□是 □是 □是
□否 □否 □否
6、客户所送样品是否满足检验检测要求。
□是
□否
7、检验检测完毕样品的处置。
□客户领回
□公司自行处置
评审人
日期
受理单位名称
受理人签字
委托人签字
见证人签字
1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，受理人予以确认。 2、样品按规定统一编号，样品编号与报告编号相同。说明 3、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认同时，合同生效。
委托单位
地址及电话
样品名称
样品数量
序号
检验检测项目
检测委托单
检验检测依据
样品编号见证单位样品描述试验类别判定标准
检验费用(元)
按合同约定收取
附加说明
1、合同采用的标准、规范是否适合。
□是
□否
2、客户的要求是否明确。
□是
□否
3、实验室的技术能验的方法是否适合。

新版工程检测委托单(全)

□反复弯曲
□复检
检测及评定
依据
□GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第1部分：热轧光圆钢筋 □GB13788-2008冷轧带肋钢筋
□GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋 □JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 □GB50204-2002（2011年版）混凝土结构工程施工质量验收规 □JGJ19-2010冷拔低碳钢丝应用技术规程
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
品种规格
取样数量
代表数量
接头方式
接头等级
母材质保书编号
使用部位
见证员
复核
母材生产厂家名称
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合□不符合4源自□符合□不符合5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□拉伸 □弯曲 □剪切
□抗拉强度 □单向拉伸
□比表面积 □密度 □胶砂流动度 □细度
□JG190-2006冷轧扭钢筋 □GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢第3部分：钢筋焊接网
□JGJ115-2006冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程 □GB13014-1991钢筋混凝土用余热处理钢筋□
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。

检测表格模板：委托单(装饰纸面石膏板)

检验依据
JC/T 977-2006□其他：
判定依据
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
装饰纸面石膏板见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格
生产厂家
送样数量
代表批量使用部位唯一性识检验项目1.外观□2.尺寸允许偏差□3、单位面积质量□ 4.含水率□ 5、断裂荷载□ 6护面纸与石膏芯的粘结□ 7、受潮扰度□

检测委托单

检测委托单（通用）表A-JL-16-01委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位样品名称绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料规格型号1200*600* 等级：X250样品数量2M2 生产厂家石家庄市工美新型节能建材厂代表批量300m³检测类别□委托□抽检样品历史及概况完好，无破损，板状，平整检测项目1、压缩强度2、导热系数3、吸水率4、燃烧分级（B2）依据标准GB/委托单位联系电话联系人样品状态描述检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。

2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、见证取样时，本委托单无见证人签字无效。

见证人：取（送）样人：李松松收样人：检测委托单（钢筋原材）表A-JL-16-02委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位钢材类别及依据标准□热轧带肋钢筋□热轧光圆钢筋□冷轧带肋钢筋GB13788-2008 □碳素结构钢GB/T700-2006 □冷轧扭钢筋JG190-2006 □钢筋混凝土用焊接网GB/其他：钢筋牌号及规格炉批号原检编号（复验时）样品数量根生产厂家代表批量吨检测类别□委托□抽检样品历史及概况□未经过调直处理□经过调直处理，无延伸□经过调直处理，有延伸□其他：检测项目常规□屈服强度、抗拉强度、伸长率、冷弯、重量偏差其他□委托单位联系电话联系人样品状态描述□外观无锈蚀，连接完好□样品异常描述：□其他：检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。

2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

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中通快递湖南（衡阳）电商产业园1#倒班楼地下室工程
附件1
工程概况表
填表人：日期：
中通快递湖南（衡阳）电商产业园1#倒班楼地下室工程附件2 同条件试块留置表
中通快递湖南（衡阳）电商产业园1#倒班楼地下室工程附件3 标准养护试块留置表
结构用砼试块强度评定验收记录附件4
（标准样护）
工程名称：中通快递湖南（衡阳）电商产业园1#倒班楼地下室结构部分：主体砼强度标准值fcu,k= MPa
注：①标准差S fcu的计算值小于0.06f cu,k时，取S fcu=0.06f cu,k；②合格判定系数λ1、λ2按
GB/T50107-2010表4.1.3取值；③单位工程中仅有一组试块时，其强度不应低于1.15 f cu,k；
④有可靠标准差参数、且连接生产的砼可采用统计方法(二)评定。

结构用砼试块强度评定验收记录附件5
（同条件）
工程名称：中通快递湖南（衡阳）电商产业园1#倒班楼地下室结构部分：主体砼强度标准值fcu,k= MPa
注：①标准差S fcu的计算值小于0.06f cu,k时，取S fcu=0.06f cu,k；②合格判定系数λ1、λ2按
GB/T50107-2010表4.1.3取值；③单位工程中仅有一组试块时，其强度不应低于1.15 f cu,k；
④有可靠标准差参数、且连接生产的砼可采用统计方法(二)评定。

衡南县建设工程结构实体检测委托单
委托编号：F-ZT-2017
说明：1、委托方携带填写完整的委托单一式三份，并经相关部门确认签字（见背面附页）；
连同工程建筑、结构施工图纸及其它相关资料等委托检测手续。

委托单位应对
提供资料的真实性负责。

2、本委托单填写一式三份，委托方一份，受托检测机构一份，县质监站一份，委
托方保存好一份，委托单位作为领取检测报告的凭据。

3、如委托方无另行声明：检测结果不以电话、电传、传真、邮寄方式发出。