腹腔间隔室综合征

腹腔间隔室综合征

一、概述

腹腔是一个封闭的腔，与外界相对隔绝。在正常情况下，腹腔内压力（intra-abdominal pressure, IAP）为零或接近于零。当腹腔内压力异常升高＞20mmHg时，称为腹腔内高压（intra-abdominal hypertensiou, IAH）。早在19世纪末就有人描述IAH。Kron（1984）首先应用腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）这一概念。

腹腔间隔室综合征是指因各种原因引起腹内高压导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。

ACS以腹内高压、严重腹胀为特征，其临床表现酷似肠梗阻，也可视为肠梗阻的一种特殊类型。

二、病因与分类

ACS是从IAH的基础上发展而来的，引起IAH的病因很多，结合分类归纳如下：

1、按病情进展：可分为急性ACS和慢性ACS，临床上所指的ACS均系急性。

（1）急性病因：常发生在严重创伤、急腹症或腹部大手术后，最常见的病因是严重腹部创伤、急性胰腺炎，完全性肠梗阻和腹主动脉瘤破裂。

（2）慢性病因：如腹腔肿瘤、腹水、妊娠、中心性肥胖症、慢性腹部透析等。

2、按解剖部位：可分为腹膜后、腹腔和腹壁三种病因。

（1）腹膜后：有胰腺炎、腹主动脉瘤破裂、主动脉手术后等。

（2）腹腔：急性胃扩张、肠梗阻、肠麻痹、腹腔脓肿、腹腔内出血、腹腔镜气腹等。

（3）腹壁：烧伤焦痂、腹裂修补或脐膨出、巨大腹壁疝修补术、高张力缝闭腹部切口等。均可引起IAH。

三、发病机制

ACS既可发生于手术病人，也可发生于非手术病人，既可发生于手术前，也可发生于手术后。

正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平（7.5mmHg），使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性胰腺炎、出血、肿瘤引起腹膜后体积增加，肠梗阻、肠系膜静脉阻塞，内脏破裂引起腹腔内容积增大，烧伤焦痂，张力缝合引起腹壁外挤压等，均可使这种平衡遭到破坏，终至发生ACS。

四、病理生理

IAH发展会造成机体多器官、多系统功能障碍或衰竭。

1、心血管紊乱：IAH致下腔静脉及门静脉受压和胸内压力增加，使上、下腔静脉回流减少，心排出量（cardiac output, CO）降低，腹内压＞20mmHg 时此影响更为明显。

2、肺功能不全：腹内压急骤升高时，胸腔容积减少，肺顺应性下降，引发以高通气压力，低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。

Simoon通过实验研究表明，急性IAH产生的呼吸衰竭可以通过腹部减压得到改善。

3、肾功能紊乱：从少尿逐渐变为无尿和对扩大血容量无反应的肾前氮质血症，是ACS造成肾功能紊乱的特征。

腹内压＞15mmHg时可出现少尿，增高至30mmHg时则导致无尿，肾危害与腹内压升高成正比。

4、腹腔内脏异常：ACS时肠系膜动脉、小肠粘膜、肝动脉、肝脏微循环和门静脉血流均减少。腹内压＞10mmHg时，多器官功能衰竭，脓毒血症，再手术率及病死率均增加。

肠道对腹内压升高最为敏感，一般在出现典型的肾脏、肺脏及心血管症状之前即有损害迹象。腹内压20mmHg时肠粘膜血流下降，粘膜和粘膜下层血流灌注受阻，造成组织缺氧，细胞无氧代谢，酸中毒及自由基产生。以上变化可通过肠粘膜内PH检测确定。

5、腹壁损害：IAH时直接压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量减少，

局部缺血、水肿，腹壁弹性降低，加剧IAH的发展。

6、颅脑功能失调：IAH时可出现颅内压升高及脑灌注压下降的急剧变化。

颅内压和大脑灌注压的改变与肺、心血管功能变化无关，而与胸内压和中心静脉压升高、脑静脉血回流受阻有关。

五、腹内压测定

1、测压方法可分为直接法与间接法两种。间接法是通过测定内脏压力来间接反映腹腔内压力。

2、内脏测压的方法主要有以下几种：

（1）膀胱测压法：当膀胱容量达50～100ml时，膀胱起着一种被动的隔膜作用。

动物实验证明，压力在5～70mmHg范围内，膀胱压（urinary bladder pressare, UBP）和直接测定的腹内压是相等的。加之此技术简便，可在床边进行，是间接测量腹内压的最佳方法。

具体方法是向膀胱内置一根Foley导管，排空膀胱内尿液，注入50～100ml生理盐水，通过T形连接或三通接头将导管与测压器连接。病人仰卧，以耻骨联合为“O”点，水柱高度即为腹内压（cmH2O）。

（2）胃内测压法：通过胃内放置胃管或胃造口管注入50～100ml盐水，将胃管与测压器连接。胃内压的“O”点位于腋中线。

腹内压不超过20mmHg，胃内压与膀胱压力基本符合，如腹内压>20mmHg，胃内压力与膀胱压力有明显差别。

（3）下腔静脉压测定：可通过股静脉插管测量下腔静脉压。下腔静脉压与膀胱压相符性好，能比较准确地反映腹腔内压力，但由于本测定有侵袭性，且可并发静脉血栓形成，重复性差，应用不够方便，临床上少用。

六、临床表现

1、腹胀：是最主要的临床表现，为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。

2、呕吐：是ACS的早期症状之一，若为肠梗阻本身引起的ACS，呕吐很频繁。

3、多器官功能障碍：早期常有呼吸道阻力增加，呼吸次数加快，缺氧伴有少尿，晚期可有呼吸衰竭，进行性少尿或无尿，肠道与肝血流量降低及心排出量减少等多器官功能障碍或衰竭。

4、体征：对称性全腹膨胀和腹肌紧张，测量腹内压力明显升高。

七、诊断要点

1、ACS的发生与严重创伤（尤其多发伤），大手术（大量出血或手术时间过长），同时大量扩容有密切关系。

2、符合下列条件之一者即可诊断：

（1）严重的腹膨胀，同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭。

（2）腹内压>26mmHg。

（3）腹内压15～25mmHg，同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭。

八、治疗方案及原则

ACS一经确认，唯一的治疗方法是行腹腔减压术。

Moore、meldrum及cheatham等将腹内压分为四级，具体如下：

Ⅰ级：10～15mmHg（13.6～20.4cmH2O）

Ⅱ级：16～25mmHg（21.8～34.0cmH2O）

Ⅲ级：26～35mmHg（35.4～47.6cmH2O）

Ⅳ级：>35mmHg。

一般而言，腹内压Ⅰ级时无须处理；Ⅱ级时进行严密监护，结合临床表现酌情处理；Ⅲ级时需要手术减压；Ⅳ级时则需立即行腹腔减压术。

有资料报道ACS不减压其死亡率几近100%，通过外科减压后93%可逆转器官功能不全，总生存率可升至59%。

减压方法；即可在床旁简单地拆除切口缝线，移除填塞物，置引流管，也可进手术室实施正规的腹腔减压术，即清除血凝块，腹腔积液，坏死组织及填塞物，炎症感染部位引流，扩张的肠管减压，旁路手术解除梗阻等。

为预防在减压过程中出现血流动力学失代偿，在减压前应做好准备，包括补充液体、吸氧、纠正凝血障碍及酸中毒，扩容，加强保温及监护。

ACS经腹腔减压后，由于腹膜后血肿，内脏水肿、扩张，严重腹腔感染