医疗文书书写制度
医疗文书书写及管理制度
实用文档医疗文书书写及管理制度
一、医疗文书书写严格按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》执行。
二、医疗文书书写必须由具有独立执业资格的人员完成。
三、有关部门、科室定期对文书书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。
四、与患者相关的书写文书应归入病历保存。
五、医疗文书由科室负责人或指定人员管理，各班人员均须按管理要求严格执行。
六、病人病历要求定点存放，不得丢失。
七、书写医疗文书应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整性，真实性。
八、病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室。
有特殊情况，由工作人员携带。
九、病人及家属要求复印医疗文件，须经医务科批准，按规定程序办理。
十、病人转出或死亡后，医疗书写文书应规整完好统一由病案室保管，科室负责人审核后签字。
十^一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家属。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。
医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。
合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。
一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。
医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。
另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。
2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。
如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。
在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。
3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。
医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。
二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。
医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。
2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。
医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。
3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。
医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。
结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。
科室医疗文书管理规章制度
科室医疗文书管理规章制度第一章总则第一条目的和依据为加强我科室医疗文书的管理，规范文书的书写、归档和保存，确保病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗服务的质量和安全性，制定本规章制度。
本规章制度根据国家有关法律、法规以及医疗行业的规范性文件制定，适用于我科室医务人员的日常工作。
第二条适用范围本规章制度适用于我科室所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。
第二章文书的书写规范第三条病历书写1. 病历书写应准确、完整、规范、清晰。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程和预后等内容。
2. 病历应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色钢笔。
书写要规范工整，字迹清晰可辨。
3. 在病历上不得使用涂改液。
如需修改错误信息，应用直线划掉，对修改后的内容注明修改日期，并请患者签字确认。
4. 病历的抬头须注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室和病区等基本信息。
第四条医嘱书写1. 医嘱书写应准确、完整、规范、清晰。
包括药物名称、用量、给药途径、频次和疗程等内容。
2. 医嘱应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色钢笔。
书写要规范工整，字迹清晰可辨。
3. 在医嘱上不得使用涂改液。
如需修改错误信息，应用直线划掉，对修改后的内容注明修改日期，并请医生签字确认。
第三章文书的归档和保存第五条病历的归档1. 病历应按照患者住院号和姓名的字母顺序归档，并分类存放在专用的病历柜中。
2. 未归档的病历应放在特定的未归档病历盒内，并妥善保管，定期进行归档。
第六条医嘱的归档1. 已执行并核对无误的医嘱应及时归档，归档时应注明执行人和执行日期。
2. 未执行或执行有误的医嘱应及时进行整改，并保留整改记录。
第七条文书的保存1. 病历和医嘱的保存期限应按照国家规定和医院相关制度执行。
2. 病历和医嘱的保存应采用电子化方式，并进行数据备份和加密处理，确保信息的安全性和可靠性。
第四章文书的审核和质控第八条文书的审核1. 医务人员在填写病历和医嘱后，应进行仔细审核，确保信息的准确性和完整性。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度
一、医疗文书书写严格根据《病历书写基础规范》、《处方管理措施》实施。
二、医疗文书书写必需由含有独立执业资格人员完成。
三、相关部门、科室定时对文书书写质量监控、检验、反馈，促进书写质量连续改善。
四、和患者相关书写文书应归入病历保留。
五、医疗文书由科室责任人或指定人员管理，各班人员均须按管理要求严格实施。
六、病人病历要求定点存放，不得丢失。
七、书写医疗文书应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整性，真实性。
八、病人及家眷不得私自翻阅病历或自行带出科室。
有特殊情况，由工作人员携带。
九、病人及家眷要求复印医疗文件，须经医务科同意，按要求程序办理。
十、病人转出或死亡后，医疗书写文书应规整完好统一由病案室保管，科室责任人审核后签字。
十一、病人及家眷提出封存病历时，医护人员应严格实施紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家眷。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章绪论一、背景与意义医疗文书是医生在诊疗过程中记录患者病情、诊断与治疗措施等信息的重要工具，是医疗质量和医患关系的重要窗口。
良好的医疗文书书写管理制度对于提高医疗质量、保障患者权益、规范医疗行为具有重要的意义。
因此，建立科学合理的医疗文书书写管理制度，对于提升医疗服务水平，确保医疗质量和安全具有重要意义。
二、研究目的本文旨在探讨医疗文书书写管理制度的建立和完善，明确医疗文书的书写规范和要求，规范医生的书写行为，强化医疗质量管理，提升医院管理水平，加强医患沟通，促进医患关系的和谐发展。
第二章医疗文书书写管理制度的重要性一、规范医疗行为医疗文书是医生诊疗过程中的重要记录工具，具有指导意义和证明作用。
良好的医疗文书书写能够准确记录患者的病情，及时反映治疗效果，为医疗决策提供依据。
规范的医疗文书书写可以帮助医生准确把握患者病情，避免误诊、漏诊等医疗风险，保障患者安全。
二、提高医疗质量医疗文书是医生工作的一个重要组成部分，是医疗过程中的重要记录和交流工具。
通过规范的医疗文书书写，可以强化医疗质量管理，促进医院医疗质量的持续改进。
规范的医疗文书书写能够提高医疗信息的准确性和完整性，便于医疗人员之间的沟通与交流，提高医疗服务的效率和质量。
三、保护患者权益医疗文书是医生与患者之间的沟通桥梁，是患者了解自己病情和治疗情况的重要依据。
通过规范的医疗文书书写，可以保障患者的知情权、选择权和监督权，维护患者的合法权益，建立和谐的医患关系。
四、促进医患沟通医疗文书是医生与患者之间交流的重要工具，具有重要的沟通作用。
医生通过书写详细准确的医疗文书，可以帮助患者更好地了解自己的病情和治疗情况，增强医患之间的信任和理解，促进医患沟通与情感沟通，建立和谐的医患关系。
第三章医疗文书书写管理制度的要求一、医疗文书的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。
2. 主诉和病史：患者的主诉和既往病史、个人史等。
医疗文书书写规范管理制度
医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。
第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。
第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。
医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。
第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。
第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。
第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。
第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。
医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。
第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。
第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。
第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。
第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。
第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。
第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。
第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。
对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。
第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。
医疗文书书写制度
医疗文书书写制度一、病历书写的一般要求1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
医疗文书填写与归档管理制度
医疗文书填写与归档管理制度第一章总则第一条为加强医院的文书管理工作，提高医疗质量和安全水平，规范医疗文书填写与归档工作，依据相关法律法规和管理要求，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部临床科室及相关人员，包含医生、护士、行政人员等。
第二章文书填写规范第三条全部医务人员在填写医疗文书时，应遵从以下规范：1. 文字清楚：使用工整的中文书写，避开显现潦草、错别字或模糊不清的字迹；2. 信息准确：填写的内容应真实、准确反映患者病情和临床处理过程，不得夸大或隐瞒事实；3. 语言简明：表述要简明扼要，避开使用难以理解的术语或专业名词；4. 格式规范：依照医院统一订立的文书格式填写，包含表格、章节、标题等，不得随便更改；5. 签名盖章：填写完成后应及时签名并盖上姓名、职称和日期，确保文书的责任制度；6. 遵从文书共享原则：各科室之间共享医疗文书的信息，避开重复填写。
第四条特殊文书填写规范：1. 手术记录：手术记录应认真记录手术过程，包含手术开始时间、手术器械使用情况、操作步骤、手术时间、手术结束时间等，确保手术过程可追溯；2. 护理记录：对患者的护理过程应及时记录，包含生命体征、用药情况、特殊护理措施等，确保护理质量和安全；3. 检查报告：检查报告应认真记录患者的检查项目、结果和诊断看法，确保医生合理推断患者病情；4. 出院记录：出院记录应对患者的病历、诊断情况、治疗过程、用药情况等进行总结和归纳，确保医学意义可靠。
第三章文书归档管理第五条医院应建立完善的文书归档管理系统，确保医疗文书的保管、查阅和保密工作。
第六条文书归档管理的具体措施如下：1. 文书分类归档：依据文书的种类和用途，对医疗文书进行分类归档，确保文书整齐、有序；2. 文书保管期限：医院应依据相关法律法规的规定，订立文书保管期限，并定期进行文书销毁工作；3. 文书查阅权限：医院对不同岗位的人员设定不同的文书查阅权限，确保文书的安全性和隐私保密；4. 文书备份措施：医院应定期进行医疗文书的备份工作，确保文书的可靠性和可追溯性；5. 文书电子化管理：医院可适时将医疗文书进行电子化管理，提高文书的利用效率和存储空间。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、医疗文书书写1. 病历病历是记录病人病情、诊断和治疗过程的重要医疗文书。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。
（1）问诊：详细记录病人的病史，包括现病史、既往病史、个人史、家族史等。
（2）体格检查：记录病人的生命体征、体格检查情况，如身高、体重、心肺听诊等。
（3）辅助检查：记录病人的实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。
（4）处理：记录病人的诊断、治疗措施、手术情况等。
（5）医嘱：包括用药、饮食、运动等指导，以及病情观察和随访要求等。
2. 病程记录病程记录是对病人治疗过程的详细描述，包括主要症状、体征、辅助检查、治疗措施、疗效等。
病程记录应当及时、完整，并能够反映病人的病情变化和治疗情况。
3. 死亡记录死亡记录是对病人死亡的原因和情况的详细描述，包括病史、症状、检查结果、治疗措施、讨论等。
死亡记录应当客观、真实、准确，并能够为医疗事故鉴定提供依据。
二、医疗文书管理制度1. 门急诊管理制度门急诊是医院的前沿阵地，是病人接受医疗服务的第一窗口。
门急诊管理制度应当明确门急诊服务流程、医疗质量和医疗安全等方面的要求，以确保病人得到及时、准确的医疗服务。
2. 病历管理制度病历是医疗文书的重要组成部分，是病人接受医疗服务的历史记录。
病历管理制度应当明确病历制作、借阅、保管等方面的要求，以确保病历资料的完整性和准确性。
同时，应当建立电子病历系统，方便医生随时查阅病人病历，提高医疗服务质量。
3. 药品管理制度药品是医疗过程中不可或缺的重要物品。
药品管理制度应当明确药品采购、存储、使用等方面的要求，以确保药品质量和安全。
同时，应当建立药品使用监测和反馈机制，及时掌握药品使用情况，保障病人用药安全。
4. 手术及特殊检查管理制度手术及特殊检查是医疗服务中的重要环节，需要严格的管理制度来确保病人的安全和医疗质量。
手术及特殊检查管理制度应当明确手术及特殊检查的适应症、禁忌症、操作流程、并发症处理等方面的要求，以及相关人员的职责和义务等。
村卫生室医疗文书书写制度
村卫生室医疗文书书写制度
一、按规定完善医疗文书，主要包括：门诊病历、门诊登记本、处方、处置（注射、清创、换药等）登记本、输液卡等，以市或县区为单位统一格式、内容、要求等。
二、医疗文书必须由具备执业资质的卫生技术人员按照职责范围和要求完成，并由书写者本人签名。
三、医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，记录内容必须客观、真实、及时、完整，字迹清楚,不得随意涂改，特殊情况下必须修改时,应当在修改处签名并注明修改日期。
四、严格执行《处方管理办法》。
书写处方时应当使用规范的中文和医学术语，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确，不得自行编制名称或代号。
每张处方不得超过5种药品。
五、村卫生室所有使用药品的治疗过程，必须同时有处方和调剂记载。
六、村卫生室医疗文书存档不得少于5年，其中，处方存档不得少于3年。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度在医疗领域，准确、规范的文书书写及管理制度是非常重要的。
良好的文书书写能够确保医疗信息的准确性和一致性，提高医疗质量和安全性。
同时，科学的管理制度可以有效地管理和保护患者的隐私信息，规范医务人员的行为，确保医疗机构的合法运作。
本文将就医疗文书书写及管理制度进行论述，并给出一些相关的实践操作建议。
一、医疗文书书写的重要性医疗文书是医疗活动中记录医疗信息的主要形式，如病历、医嘱、检验报告、手术记录等。
准确而规范的文书书写对于医疗工作的顺利进行和医务人员的专业形象具有重要意义。
首先，准确的文书书写可以确保医疗信息的真实性和完整性。
医疗信息是医生和其他医护人员进行诊断和治疗的依据，如果文书书写不准确、缺漏，可能导致医疗错误的发生，危害患者的生命安全。
其次，规范的文书书写可以提高医疗工作的效率和质量。
医疗工作往往需要多个部门和多个医务人员的配合，准确且一致的文书记录可以有效地减少信息交流的误差和时间成本，避免不必要的重复工作。
最后，医疗文书书写是医务人员专业素养的体现。
规范的文书书写能够展现医务人员的责任感和专业水平，对医疗机构的声誉和信誉具有重要影响。
二、医疗文书书写的规范要求医疗文书书写的规范要求包括内容准确、书写清晰、语句通顺、排版整洁等方面。
以下是一些具体的要求和建议：1. 内容准确：文书中的信息应当准确、真实地反映患者的疾病情况、医疗过程和医生的诊疗意见。
应注意避免使用模糊、不确定的词语，避免猜测和主观判断。
2. 书写清晰：文书的书写应当清晰易读，力求字迹工整，避免潦草和涂改。
可以使用电子文书记录系统，提高书写的清晰度和可读性。
3. 语句通顺：文书的语句应当通顺连贯，表达清晰，避免使用过于复杂的词汇和长句。
可以使用简洁明了的词语和简短的句子，尽量避免歧义和误解。
4. 排版整洁：文书的排版应当整洁美观，使用统一的字体和字号，注意段落的缩进和间距的合理安排。
可以使用分段、标点符号和表格等方式，使文书的结构清晰明了。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。
第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。
第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。
第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。
第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。
第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。
第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。
第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。
第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。
第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。
第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。
第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。
第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。
第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。
第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。
第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。
第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。
医疗文书编写与管理制度
医疗文书编写与管理制度第一章总则第一条文书编写与管理制度的目的为了规范医院各部门医疗文书的编写与管理工作，提高医疗服务质量，确保医疗安全，保护患者合法权益，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和相关人员在医疗服务过程中的文书编写与管理工作。
第三条文书定义文书是指医院内部和外部对医疗活动进行记录、转达、证明和反馈的书面文件，包含但不限于病历、医嘱、手术记录、检验报告、护理记录等。
第四条文书编写和管理的原则1.准确性原则：文书内容必需准确、真实，不得随便窜改、伪造或删除。
2.规范性原则：文书必需符合医疗法律法规、规范和标准的要求，严禁使用不规范的语言和术语。
3.完整性原则：文书必需包含完整的信息，确保医疗活动的连续记录和沟通沟通。
4.保密性原则：文书必需保护患者隐私，严禁将患者的个人信息泄露给非相关人员。
5.及时性原则：文书必需及时完成，确保医务人员及时传递和取得相关信息。
第二章文书编写要求第五条病历编写要求1.患者病历应包含患者的个人基本信息、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查报告、诊断、治疗过程和预后评估等内容。
2.病历记录应采用规范的术语和简明扼要的语言，符合标准的格式和组织结构。
3.病历必需由医生本人亲自填写，严禁替换填写或抄袭其他病历。
4.病历应及时完成，在患者接诊或出院后的24小时内完成书写、签名和归档。
第六条医嘱编写要求1.医嘱应明确、准确地表达医生的治疗意图，并规定药物、剂量、用法、频次等认真信息。
2.医嘱应依据患者的具体情况个性化订立，避开使用模板化或泛用化的医嘱。
3.医嘱必需由医生本人书写，严禁替换、窜改或删除医生的医嘱。
4.医嘱应及时书写并及时修改，确保医疗服务的连贯性和有效性。
第七条护理记录编写要求1.护理记录应准确反映患者的护理情况，包含患者的察看、护理操作、药物使用、疼痛评估等内容。
2.护理记录应采用规范的术语和简练的语言描述，避开使用模糊、主观的表达方式。
医疗护理文件书写制度
医疗护理文件书写制度一、总则1. 为规范医疗护理文件的书写，提高文书质量，确保患者的医疗和护理安全，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院内所有医疗护理人员，包括但不限于医生、护士、技师等。
3. 文书包括病历、护理记录、医嘱单、手术记录、输液记录、注射记录、护理评估等。
二、书写规范1. 根据患者实际情况，选择合适的文书进行书写，确保文书的准确性和完整性。
2. 所有文书必须使用规范的医疗护理术语和常用缩写，不得使用生僻字、俚语或网络用语。
3. 所有文书必须使用统一的字体和字号，字符要清晰可辨，字迹要工整规范。
4. 文书的内容应该客观、真实，不得隐瞒或篡改任何重要信息。
5. 文书中的数字要准确无误，不得写错、漏写或填写不符。
6. 在书写文书之前，应检查文书是否已经打印日期，文书是否有正文和签名。
三、病历书写规范1. 病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、住院经过、出院指导等内容。
2. 病历书写要求详细全面，将患者的主诉、病史、家族史等信息写清楚，并标明来源的可靠性。
3. 病历要注明医生的姓名、职称、科室和日期，并进行及时签名，不能留下空白。
4. 病历书写中应规范使用符号和缩写，如“/”表示与，“+”表示和，避免歧义。
5. 病历书写中必须明确患者的姓名及住院号等基本信息，确保患者的隐私安全。
6. 病历中应注明患者的过敏史、药物不良反应等相关信息，以便提供安全的医疗服务。
四、护理记录书写规范1. 护理记录应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保记录的准确性。
2. 护理记录书写内容包括患者的生命体征、饮食、排泄、活动能力、心理状态等，详细记录患者的护理情况。
3. 护理记录应及时更新，每次护理结束后要立即完成，不得拖延或集中记录。
4. 护理记录中应注明护士的姓名、执业证号和记录时间，确保记录的连续性和可追溯性。
5. 护理记录应客观、真实，不得夸大或夸张患者的状况，不得随意评价患者。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，确保医疗信息的准确性和完整性，提高医疗质量，特订立本规范。
第二条本规范适用于医院内全部医务人员在临床工作中使用的各类医疗文书的书写。
第三条医务人员应严格依照本规范的要求完成医疗文书的书写，不得随便修改、窜改、涂改医疗文书内容。
第四条医院管理层应加强对医疗文书书写质量的监督和评估，并及时矫正不规范的书写行为。
第二章基本要求第五条医疗文书的书写应准确、清楚、规范，内容包含但不限于患者基本信息、病情描述、诊断看法、治疗方案、医嘱等。
第六条医疗文书书写应使用标准化的术语和缩写，并尽量避开使用繁琐的文言文表达方式。
第七条医疗文书书写应遵从结构简明、层次清楚的原则，各部分之间应有明确的标题或编号。
第八条医疗文书书写应符合法律法规、规章制度和行业标准的要求，严禁编写、传播虚假、夸大、夸张、误导患者的内容。
第九条医务人员在书写医疗文书时，应保证个人信息和隐私的保密性，严禁随便泄露患者的个人信息。
第三章各类医疗文书书写规范第十条门诊病历书写规范：1.门诊病历应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。
2.主诉应简明扼要、准确明确，明确患者的重要症状和就诊目的。
3.现病史应定时间次序认真记录患者的病情变动和就医过程。
4.既往史、个人史、家族史应重点记录与当前病情相关的信息。
5.体格检查应填写认真可靠的体征和化验结果。
6.辅佑襄助检查应准确记录检查项目、方法、结果，并附上检查报告单。
7.诊断应准确明确，符合相关诊断标准。
8.治疗计划应具体明确，包含用药、疗程等内容。
第十一条住院病历书写规范：1.住院病历应包含入院记录、病程记录、出院记录等内容。
2.入院记录应认真记录患者入院前的病情、病史、检查结果等信息。
3.病程记录应按天或按病程阶段记录患者的病情变动、治疗过程、护理措施等。
4.出院记录应准确记录患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等。
医疗文书书写质量监督控制制度
医疗文书书写质量监督控制制度
1、医疗文书书写必须由具有执业医师资格的医生书写。
进修、实习医师，必须在具有执业医师资格的医师带教指导下书写完整病历，病情记录、会诊记录等。
执业医师要进行认真修改并署名。
2、不具备执业医师资格的医师不授予处方权。
3、具备执业医师资格的医师书写医疗文书，要严格按江西省《病历书写基本规范（试行）》实施要求书写。
处方要字迹清楚，剂型、剂量、用法要清楚、规范，少用或不用拉丁文，提倡中文书写药名。
4、病案室、药房有权拒收不规范的病历、处方。
5、医务科、质控科定期（每月）对归档病案、住院病历、门诊处方进行检查评比，根据医院奖惩条例进行奖优罚劣，并将检查结果通报各科室。
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医疗文书书写制度
一、门诊病历，门诊病人要做好门诊病历书写，其内容有：
1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。
2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。
二、处方：
1、门诊病人应凭处方取药。
2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名）
3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。
三、门诊日记，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，是否传染病，病人去向、签名。
四、门诊人次每半年汇总给卫生局报告。
五、及时准备地做好法定传染病填报。
门诊医疗工作制度
一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，方便病人，检查仔细，诊疗认真，文明行医，礼貌待人。
二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增加病人负担。
三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人的转诊，应负责护送。
四、认真执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒，按时更换消毒液保证消毒品的有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。
五、认真登好门诊日记，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址）
齐全检查诊断详细明确，处方（药名、含量、剂量用法）清楚，配药准确，发现法定传染病，按程序上报有关部门。
消毒隔离制度
一、工作人员工作要着装整齐清洁。
诊疗前后均要洗手。
二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。
三、技术操作要严行无菌规程。
四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观察处理，尽快作诊断。
五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。
传染病登记制度
一、责任报告人建立《专用传染病登记》。
在报告《传染病报告卡》的同时按规定进行传染
病登记。
二、传染病登记内容填写完整不得漏项。
14岁以下儿童必须填写家长姓名。
三、填写各项目要准确，病人住址详细、具体、字迹清楚易认。
四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。
五、乡镇防保站负责本辖区的传染病管理，做好专册登记。
传染病报告制度
一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》规定结合我国具体情况，特制定本制度。
二、本制度规定的报告的传染病为《中华人民共和国传染病防治法》第一章第三条规定管理的
甲乙丙三类35种。
三、全县各级各类的医务人员，乡村医生均为疫情责任报告人承担辖区范围内的疫情管理及
报告工作。
四、责任疫情报告人，发现传染病人及疑似的病人，病原携带着应依法传染病中的艾滋病，
疑似病人，炭疽，城镇应在6小时内，农村在十二小时内向县卫生防疫部报告。
乙类传染病，
丙类传染病城镇应在十二小时内农村应在二十四小时内，向当地卫生院防疫机构报告。
五、各乡（镇）卫生院防疫机构负责本辖区的疫情管理，以旬月为单位汇总辖区内疫情数据逢六七月报县卫生防疫站，县卫生防疫站逢三向市卫生疫站报告。
治疗室工作制度
一、严格执行无菌操作规程，非换药人员不得入内。
二、除固定敷料外（绷带等）一切换药物品需保持无菌，并注明菌日期，超过一周未用者须重新灭菌，外用的无菌溶液（生理盐水、呋喃西林、雷弗奴尔等）超过三天须重新消毒。
三、器械浸泡液每周更换一次。
四、某些特殊感染如气性坏疽不得在换药室处理。
医疗废物管理制度
根据医疗废物处理条例的相关法规拟定本制度。
一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗预防保健以及相关活动中产生的具有直接式或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
二、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的发
生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律的专业技术，安全防护
以及紧急处理等知识的培训。
三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。
四、及时收集医疗废物并按照类别分置于渗漏，防锐器穿透的专用包装物或者紧闭的容器内，
并按规定进行登记，登记资料至少保存3年。
五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，不流失、不泄漏、不扩散、不露天存放医疗废物，暂贮存医疗废物的进行不超过2天。
六、不具备几种处置条件时，按以下要求处理医疗废物，并做好各项登记。
（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人操作的医疗废物，消毒并作毁形处理。
（2）能焚烧的及时焚烧。
（3 ）不能焚烧的消毒后集体填埋。
七、对不按规定要求处理医疗废物的，按《医疗废弃处理条例》规定追究相关人员的责任。
处置室工作制度
一、凡注射应按处方或医嘱执行，对过敏药物必须按规定做好过敏试验。
二、严格执行查对制度，注射要细致准确，对病人要热情、体贴。
三、严密注射，注射过程中的情况，对发生反应及意外者要及时进行处理。
四、严格执行无菌操作规程，保证消毒液有效浓度，做到一人一筒一针，一用一消毒。
五、要保持操作场所的清洁卫生，做到医疗器械存放有条不紊。
三查七对制度
三查：执行前、执行时、执行后。
七对：对序号、对姓名、对剂量、对药品、对浓度、对时间、对用法。
传染病报告制度
一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》规定结合我国具体情况，特制定本制度。
二、本制度规定的报告的传染病为《中华人民共和国传染病防治法》第一章第三条规定管理的甲乙丙三类35种。
三、全县各级各类的医务人员，乡村医生均为疫情责任报告人承担辖区范围内的疫情管理及报告工作。
四、责任疫情报告人，发现传染病人及疑似的病人，病原携带着应依法传染病中的艾滋病，
疑似病人，炭疽，城镇应在6小时内，农村在十二小时内向县卫生防疫部报告。
乙类传染病,
丙类传染病城镇在十二小时内农村应在二十四小时内，向当地卫生院防疫机构报告。
五、各乡（镇）卫生院防疫机构负责本辖区的疫情管理，以旬月为单位汇总辖区内疫情数据逢六七月报县卫生防疫站，县卫生防疫站逢三向市卫生防疫站报告。
医疗器械管理制度
一、进购渠道合法，三证齐全，并索取有关复印件。
二、做好验收和记录。
三、使用后进行毁形和消毒。
四、不得重复使用一次性医疗器械。
五、做好指定单位回收和记录。
六、有完整的台帐，帐物相符。
药房工作制度
一、配方时应对处方内容、姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、服用方法，详细核对后方
可调配。
二、遇有药品用法用量不妥时，由配方人员与医生联系更改后再行调配。
三、配方时应遵守操作规程、称量准确。
不得估计取药，配西药时禁止用手触药。
四、中药方剂中需先煎后下，冲服等特殊药，必须单包注明。
五、处方调配好，应严格核对后方可发药，并在处方签字同时必须注明外用或不可内服等字样。
六、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项。
七、药品按规定收藏，用具要保持清洁。
八、非本家人员不得随便进入药室。
医务人员医德规范
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地址、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务、举止端庄、语言文明、态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、廉洁奉公，自觉遵纪守法不以医谋私。
五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私和秘密。
六、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事的关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
村卫生室工作职责
一、村卫生室所在乡（镇）卫生院的领导下开展工作。
接受卫生行政部门及其授权单位的监督管理。
二、承担本村（地段）的医疗卫生防疫，妇幼保健工作任务。
三、关心体贴病人，诊疗认真负责，不能诊治的病人及时转诊，必要时亲自护送到上级医院。
四、处方用药必须安全有效，不得使用过期、失效和伪劣药品，科学合理用药，合理收费，尽可能减轻病人的经济负担。
五、发生医疗事故要立即报告所在乡（镇）卫生院，并作好现场的保护工作。
六、建立医疗，卫生防疫，妇幼保健工作登记，统计册，门诊工作日记、处方、传染病报告卡，妇幼保健登记册，按时统计上报乡（镇）卫生院，各项登记统计要完整、准确及时。
七、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、着工作衣、器械要定时消毒，消毒液要定期更换，保证有效深度，注射要做到一人一针一管。
八、保质量地完成本村（地段）内的预言接种任务及时填报统计报表。
九、掌握本村人口，孕产妇、已婚育龄妇女，0-7岁儿童及死亡等基本情况，搞好新法接生工作。
十、建立卫生、防病治病宣传栏每两月更换一次。