意外健康险理赔理论及实务要点
理赔知识分享及实务操作(各渠道s通用)
理赔原则与要求
重合同、守信用原则
01
财产损失理赔
因自然灾害或意外事故导致的 财产损失，如火灾、爆炸、盗
窃等。
人身伤害理赔
因意外伤害或疾病导致的人身 伤害，如身故、残疾、医疗费 用等。
责任保险理赔
因被保险人的侵权行为导致第三方 受损，依法应承担的赔偿责任，如 交强险、第三者责任险等。
信用保证保险理赔
因债务人未能按约履行债务而 导致的信用风险，如贷款保证
服务流程优化建议
01
简化流程
去除不必要的环节，合并相似步骤， 提高理赔效率。
引入技术手段
利用大数据、人工智能等技术手段 优化流程，提高自动化水平。
03
02
标准化操作
制定统一的服务标准和操作规范， 确保服务质量稳定性。
客户参与和反馈
鼓励客户参与流程优化过程，及时 收集客户反馈，持续改进。
04
人员培训计划和团队建设方案
完善培训体系
加强理赔人员培训，提高 专业素质和技能水平。
加强风险管理
建立健全风险防控机制， 防范化解各类风险隐患。
优化流程制度
持续改进理赔流程制度， 提高服务质量和效率。
推动创新发展
积极探索新的理赔模式和技术 应用，推动行业创新发展。
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。
风险评估模型构建
风险矩阵模型
概率-影响矩阵模型
意健险调查
调查原则
1、实事求是原则：从案件的实际情况出发，通过认真细致的走 访、勘查，发掘案件事实，恢复事故的本来面目； 2、迅速及时原则：从接到报案到案情判断，从采取措施收集证 据到调查结论产生、调查报告的形成，都必须反应迅速、行动快 速； 3、遵守法制原则：学法、懂法、守法；禁止徇私舞弊、中饱私 囊；禁止用欺骗、引诱、威胁等手段收集证据； 4、保守秘密原则：不得透露案件的进展；不得透露收集证据的 数量、来源；不得泄露调查中所涉及到的个人隐私、公司的商业 秘密。
意健险理赔调查实务
• 遭受意外的、突发的、非本意的、非疾病的，使 身体受到伤害的客观事件
什么是意外
• 指保险人对被保险人由意外伤害事故所致死亡或
什么是意外伤 害保险
伤残，或者支付医疗费用，按照合同约定给付全 部或部分保险金的保险
• 意外伤害，意外医疗，意外住院津贴
意外伤害保险 包括哪些责任
意外死亡、意外残疾案件的调查要点
理赔调查要点—猝死或不明原因死亡
外表似乎健康，突然发生的非暴力死亡，又一时找不到具体的死亡原因， 为猝死或不明原因死亡。猝死或不明死亡原因的案件中，应通过调查对 以下情况进行甄别： 1、死者平素健康，突然死亡，死因不明或死因为猝死。 2、已知有病，并经诊治、检查（包括症状轻微，未明确确诊），但为 隐瞒病史，谎报不明原因死亡。 3、自杀、吸毒死亡谎称不明原因死亡。
Ø事故发生、发现、报案的详细经过 Ø现场的状况、被保险人的伤势情况 Ø公安部门处理记录、残废鉴定依据、等级
Ø有无除外责任。 Ø保障额度 Ø与业务员关系 Ø投保经过 Ø财务、职业状况等 Ø投保时有无逆选择倾向 Ø各大医院、住家附近医院、诊所拉网查询 Ø投保动机，有无连续投保、多家投保、意外险
医院接诊情况： 1)接诊日期 2)主诉 3)既往病史 4)事故者送院后的伤势情况 5)有无疾病引起可能性
意健险承保实务
意健险业务承保实务一、一般规定1、关于个人意外伤害保额：对于个人意外险保额超过25万的业务要逐笔上报总公司非车险部审批；2、关于区域性条款：分支机构报备区域性条款时不仅要提供条款全文，还要提供费率厘定基础、市场分析等资料，区域性条款的报备工作统一由总公司企划部向保监会报备。
所有报备后的区域性条款都将在核心业务系统中开发单独的险种。
3、关于区域性卡折单证：分支机构在提交区域性卡折单证审批时，应提供费率厘定基础、与其他公司同类产品的对比、销售方式等资料；若卡折式业务的保险责任和保险费率与现有条款不一致时，还需提供与卡折式业务相符的保险条款全文，该条款将通过总公司产企划部统一向保监会报备。
所有通过审批的卡折式单证都将在核心业务系统中开发单独险种。
二. 建筑施工人员团体意外伤害保险1、重点发展与政府相关部门合作的统保业务：大中型工业企业的建筑安装工程中的意外伤害保险；大型建筑群、商住大楼等民用和商业建筑的建工保险。
2、下列业务除特别授权，必须逐笔上报：公路、桥梁、地铁、隧道、码头、堤坝、矿井。
3、控制承保业务：设计施工单位资级为乙级、丙级或三级、四级项目；在设计施工中采用最新技术的项目。
4、不得以团体意外伤害保险承保建工险，同时在投保时必须详细约定保险金额以及建筑工程的生活区域等，并注明对外区域外发生的保险责任事故不承担保险责任。
5、禁止承保设计、施工单位无资级的项目、未经报批的违规施工项目及拆房项目。
6、如按工程造价和建筑面积拟定费率，要求将记录有投保的建筑工程的造价和建筑面积的文件的复印件作为附件存档。
核保注意事项：①投保人的资质。
主要看投保施工单位的营业执照、资质证明（如，是否为省级建筑企业，拥有哪些资质证书等），施工监理方。
②核保时应查阅项目施工计划资料。
③建筑性质。
如是楼房建设、建筑物装修，看楼层高度、施工材料；如是水利设施、道路铺设、桥梁搭建、线路安装，看施工地理位置、地形地貌、施工复杂程度。
意外险理赔调查技巧及实务4意外事故典型案例分析
煤气中毒事故调查结论
权威不一定就 是事实，在有 充分证据的情 况下可以推翻。
1.进行现场勘查（燃气种类、何处产生、产生原因、管道 是否泄漏、周围环境） 2.尸体检验（尸体检验确定死因） 3.走访家属、邻居及同事（健康、精神、财务、家庭关系 ） 4.排查医院（健康状况及精神状况） 5.查移动、电信（了解最后通话记录）
煤气中毒事故调查案例
简要案情： 2019年11月14日10时许，死者温 某某被人发现在广州安发物流园B5 档2楼宿舍浴室内死亡，并提供了 医院病历公安部门的医学死亡证明 书证明。医院认定死亡原因为猝死 ，公安认定死亡原因为CO中毒 死 亡。
事故现场复勘照片
事故现场复勘照片
调查结论
1、无证驾驶 2、驾驶摩托车 3、涉嫌酒后驾驶
高坠事故调查要点
1.事故者是否为高坠死亡、或先死亡被从高处抛下 2.区分意外高坠和自杀高坠 3.高坠的起坠点、空间、坠落点、衣物的检验 4.事故者的精神状况、健康、财务、家庭状况
意外高坠与自杀高坠的区别
调查项目 财务状况 精神心理状况 健康状况
处理办法
1.前往交管所查询是否有驾驶证 2.前往事发现场查勘、走访；走访死者邻居，取得出 险车辆为摩托车的事实证据。（现场车辆残骸、死者 平时的主要交通公具） 3.运用话术引导事故另一伤者讲出事发车辆为摩托车 。（事故当事人的证言） 4.向交警部门提交查勘所得，并通过上级部门阻止交 警出具与事实不符的责任认定书。
高坠事故调查经过
1、前往事故处理派出所，利用沟通技巧引导接待警官 查阅事故调查案宗，得知死者当时情绪异常，一路与 妻子争吵，由高架桥入口处步行进入高架桥，妻子与 携带儿子在后拉扯，在到达高架桥最高处纵身跳下高 架桥死亡。 2、根据接待民警提供的事故地点查勘现场，高架桥入 口距坠落点约3公里，离地高十余米。桥侧护栏高度及 腰部，坠落点上方无明显的撞击或摩擦痕迹，落地点 与坠落点水平距离相距约有4~5米左右。 3、走访死者家属，分别对死者兄弟及妻子作询问，两 者表述有茅盾。 4、利用话术引导死者妻子承认死者自杀，并放弃索赔 。
意外保险理赔试题库及答案
意外保险理赔试题库及答案问题一：Q: 意外保险是什么？A: 意外保险是一种保险产品，用于提供意外事故发生时的经济赔偿和保障。
问题二：Q: 意外保险的理赔条件有哪些？A: 意外保险的理赔条件通常包括以下几个方面：- 意外事故的发生：包括意外受伤、疾病或死亡；- 保险合同约定的保险范围内；- 保险期间内；- 合法有效的理赔申请。
问题三：Q: 提交意外保险理赔申请时需要提供哪些材料？A: 提交意外保险理赔申请时需提供以下材料：- 理赔申请书：包括被保险人、保险合同信息、事故经过等；- 医疗证明：医院诊断证明、病历、医药费用等相关医疗证明；- 身份证明：被保险人身份证、户口本等；- 事故证明：警方报案证明、事故发生现场照片等。
问题四：Q: 意外保险理赔的处理时间有多久？A: 意外保险理赔的处理时间根据不同的保险公司和情况而异，一般来说，理赔时间在10个工作日内为常见情况。
问题五：Q: 意外保险理赔的赔偿方式有哪些？A: 意外保险理赔的赔偿方式通常包括以下几种：- 现金赔付：以一次性金额方式赔付给被保险人或其指定的受益人；- 医疗费用报销：赔付被保险人因意外事故导致的医疗费用；- 残疾赔付：针对因意外事故导致永久性残疾的被保险人提供一定的赔偿；- 死亡赔付：针对因意外事故导致死亡的被保险人提供一定的赔偿。
问题六：Q: 意外保险理赔拒赔的可能情况有哪些？A: 意外保险理赔拒赔的可能情况通常包括以下几种：- 保险合同约定外的事故或情况；- 被保险人故意制造事故；- 被保险人未按要求提供真实、准确的材料；- 被保险人未按要求及时报案等。
以上为一些常见的意外保险理赔试题及答案，仅供参考，具体问题还需根据保险合同和保险公司的规定进行查询和了解。
意外险死亡的赔偿标准(一)
意外险死亡的赔偿标准(一)意外险死亡的赔偿标准引言意外险作为一种重要的保险产品，为意外发生时提供了保障。
然而，当不幸的意外发生导致被保险人死亡时，赔偿标准一直备受关注。
本文将探讨意外险死亡的赔偿标准相关问题。
赔偿标准的确定在意外险中，赔偿标准的确定是保险公司与被保险人签订保险合同时的重要内容之一。
一般来说，赔偿标准包括以下几个方面：1.死亡赔偿金：即被保险人死亡后，其受益人可获得的赔偿金额。
赔偿金的数额通常与保险合同中约定的保额有关。
2.身故原因的限制：一些保险合同会对身故原因做出限制，例如排除自杀、恶意伤害等特定情况的赔偿。
3.计算赔偿标准的公式：保险合同可能规定了特定的计算公式，用于确定赔偿标准。
公式通常包括被保险人年龄、保险金额等因素。
具体案例分析为更好地理解意外险死亡的赔偿标准，以下是一个具体案例分析：1.被保险人：30岁男性2.保险金额：100万元3.死因：交通事故在该案例中，根据保险合同规定，被保险人死亡的赔偿金为保险金额的全额，即100万元。
该合同没有对身故原因进行限制，因此交通事故导致的死亡仍然可以获得赔偿。
注意事项在购买意外险时，应注意以下事项：•仔细阅读保险合同的赔偿标准部分，确保自身的权益得到保障。
•理解保险合同中对赔偿标准的计算公式，并与保险公司确认清楚。
•注意保险合同中对身故原因的限制，避免因为违反了限制条款导致赔偿被拒绝。
结论意外险死亡的赔偿标准是保险合同中的重要内容，它关系到被保险人及其受益人的合法权益。
购买意外险前，应仔细阅读保险合同，了解赔偿标准的具体内容，以保证自身权益得到妥善保障。
健康保险中的免赔额和赔偿方式解析
健康保险中的免赔额和赔偿方式解析随着社会发展和人们生活水平的提高，健康保险成为了越来越多人关注的话题。
在购买健康保险时，了解免赔额和赔偿方式是非常重要的。
本文将对这两个关键概念进行解析，帮助读者更好地理解健康保险的相关知识。
一、免赔额的概念和作用免赔额是指在发生保险事故时，保险公司不予赔偿的金额。
也可以说，免赔额是保险公司与被保险人之间的一种责任分担机制。
当保险事故发生时，被保险人需要先承担一定金额的费用，超过免赔额部分的费用由保险公司负责赔偿。
免赔额的设置有助于保险公司控制风险，避免小额费用频繁发生时的频繁理赔。
同时，免赔额也能够促使被保险人更加谨慎地使用保险，避免滥用保险资源。
因此，了解免赔额的设定和作用对于保险购买者来说非常重要。
二、免赔额的分类和选择根据不同的保险类型和保险合同，免赔额可以分为固定额度和比例两种形式。
1. 固定额度免赔额：即保险合同中明确规定的固定金额。
例如，某健康保险合同规定的免赔额为500元，那么在发生保险事故时，被保险人需要先承担500元的费用，超过500元的费用由保险公司负责赔偿。
2. 比例免赔额：即保险合同中规定的赔偿比例。
例如，某健康保险合同规定的免赔额为10%，被保险人在发生保险事故时，需要先承担全部费用的10%，剩余90%的费用由保险公司负责赔偿。
在选择免赔额时，被保险人需要综合考虑自身的经济状况和风险承受能力。
如果经济能力较强，可以选择较低的免赔额，以便在保险事故发生时能够更多地得到保险公司的赔偿。
相反，如果经济能力较弱，可以选择较高的免赔额，以降低保费支出。
三、赔偿方式的种类和特点赔偿方式是指保险公司向被保险人支付赔款的方式。
在健康保险中，常见的赔偿方式有费用补偿制和定额给付制。
1. 费用补偿制：即保险公司根据被保险人实际发生的医疗费用进行赔偿。
被保险人需要先支付医疗费用，然后向保险公司提供相关的费用凭证，保险公司根据凭证进行赔偿。
这种方式的特点是赔偿金额与实际费用相对应，能够更好地满足被保险人的实际需求。
意外险理赔调查实务及典型案例分析ppt课件
溺水事故调查
众
公
多
疑
报案
安 局
点
17
溺水事故调查
经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公 司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽 身份调查，发觉案情如我司调查人员所述，经汇报公安局 领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。
当天下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19 日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人 迅速得到惩处，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前 介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应， 使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。
用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大 把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就后悔了，只要一闭眼，就看见 女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真后悔 ！！
2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦（投保人） 报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉 港区涂岭镇“幸福”水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身 故保险金5万元。
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交通事故调查
分析： 此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利 地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通知 事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任 认定书。
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溺水事故调查
调查要点
确定事故者身份 确认事故发生时间、地点 确认事故者健康状况 确认事故者精神状况 确认事故性质 确认当事人事故发生的动机 确认事故者是否有自杀史
掉入水库 2.偌大的水库不知从哪儿掉下（已沉入水下），怎么一下自己
就捞上来呢？ 3.有意多次拖延、阻挠施救。
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服毒、吸毒事故调查
意外险理赔调查技巧及实务3常见意外险诈骗类型
夸大损失程度
保险事故发生后，投保方通过伪造相关理 赔材料，虚报损失以骗取高出保险人应承 担的给付责任的保险金。比较普遍的是投 保方通过“关系”让相关单位出具伪证， 如伪造诊断书、虚开发票，或是自己擅自 涂改有u投保和出险时间
保险事故发生的时间一般要在保险合 同规定的保险期间内。投保方出险后 才购买保险或是在等待期出险，然后 谎报出现时间，这也就是保险行业内 所称的“倒签单”现象。
常见意外险诈骗类型
常见意外险诈骗类型
1、故意造成或编造虚假保险事故 2、故意隐瞒真实情况 3、编造虚假保险事故的原因 4、夸大损失程度 5、伪造投保和出险时间 6、冒名顶替被保险人
故意造成保险事故
普遍存在的是投保人或受益人为骗取巨 额保险金杀害或伤害被保险人，或是被 保险人自杀、自残。还存在伪装第三者 杀人、伪装交通事故或其他意外事故伤 残或身亡、自然死亡、投保人故意致使 被保险人发生疾病，造成被保险人死亡、 残疾或疾病等
冒名顶替被保险人
冒名顶替这种“移花接木”的诈骗方 式，主要是利用没有发生保险事故的 被保险人的保险，将其他没有参加保 险的人所发生的事故“张冠李戴”， 向保险公司申请索赔。冒用身份证。
谢谢聆听
18820953171
吴文兵 2020.10.05
故意隐瞒真实情况
通常通过对被保险人年龄、职业、 健康状况的隐瞒，诱使保险人承 保，而后伺机骗取保险金。
编造虚假保险事故的原因
保险事故中用来判定责任归属的主要原则是近因原 则，实务中存在投保方故意将导致事故发生的不属 于保险理赔范围内的实际原因加以掩饰，向保险公 司虚构事故发生的近因，以此骗取保险金。例如被 保险人投保人身意外伤害保险后因为疾病死亡，受 益人伪造意外死亡现场；投保人身意外伤害医疗保 险后因为疾病治疗而产生费用，将该费用谎称为意
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准讲述
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
50元人寿意外险赔偿标准
50元人寿意外险赔偿标准人寿意外险是一种特定保险类型，旨在为被保险人及其家人提供意外伤害风险的经济保障。
在选择人寿意外险时，了解赔偿标准是至关重要的。
本文将介绍50元人寿意外险的赔偿标准，以帮助读者更好地了解该产品。
一、意外伤害赔偿范围50元人寿意外险的赔偿范围通常包括以下几个方面：1.1 意外身故赔偿：如果被保险人在保险期间内因意外伤害导致身故，保险公司将按照合同约定的赔偿金额向受益人支付赔偿金。
1.2 意外伤残赔偿：如果被保险人在保险期间内因意外伤害导致永久性伤残，保险公司将支付相应比例的保额作为赔偿金。
1.3 意外医疗费用赔偿：如果被保险人在保险期间内因意外伤害而需要医疗治疗，保险公司将按照合同约定的赔偿限额，报销或支付相关医疗费用。
二、赔偿金额和保费2.1 赔偿金额：50元人寿意外险的赔偿金额根据保单的具体约定而定。
通常情况下，被保险人可以根据自己的需求选择适合的保额。
赔偿金额越高，保费相应也会增加。
2.2 保费：50元人寿意外险的保费是指被保险人需要支付的费用。
保费根据被保险人的年龄、职业、保额以及其他相关因素而定。
在选择保险公司和产品时，被保险人应该比较不同保险公司的保费优势，选择性价比更高的产品。
三、免赔额和等待期3.1 免赔额：50元人寿意外险中可能存在免赔额的规定。
免赔额是指在意外发生后，被保险人需自行承担的部分，保险公司将根据合同约定的免赔额以上金额进行赔偿。
3.2 等待期：50元人寿意外险中也可能存在等待期的规定。
等待期是指从保单生效日到保险公司开始承担赔偿责任之间的时间段。
被保险人在等待期内发生的意外伤害通常不享受保险公司的赔偿。
四、注意事项和申请赔偿流程4.1 注意事项：在购买50元人寿意外险时，被保险人应详细阅读合同条款，并注意以下几个重要事项：不良习惯和危险行为可能导致赔偿拒绝或额外费用；保险责任范围内的时间、地点和情形；保险公司规定的申请赔偿的时间限制等。
4.2 申请赔偿流程：一旦发生意外伤害，被保险人应尽快联系保险公司，并按照公司提供的要求向其提交赔偿申请。
意外险理赔调查技巧及实务1常见意外事故调查
常见意外事故调查
构成意外伤害 责任的三条件
意外伤害事故发 生在保险期间内
被保险人死亡或 残疾或意外医疗
意外事故是直 接原因或近因
意外伤害概念
指外来的、突然的、非本意的、非疾病 的使被保险人身体受到伤害的客观事件， 并以此客观事件为直接且单独原因导致 被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、 自杀以及自伤均不属于意外伤害。
意外伤害
核心关键词
外来的、突然的、非本意的、非疾病的
外来的
突然的
非疾病的
非本意的
常见意外伤害
常见意外伤害 事件概率
水的伤害 是造成儿童 死亡的主因
直接且单独原因 导致伤害或身故
猝死释义
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能 障碍或者其他原因在出现症状后24小时 内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认 定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害
猝死不属于意外伤害
常见的意外事故
25% 道路交通事故
17% 非道路交通事故
常见的意外事故
① 溺水 ② 高坠 ③ 烧伤 ④ 电击 ⑤ 失踪
⑥ 服毒吸毒 ⑦ 自伤自残 ⑧ 他人谋杀 ⑨ ຫໍສະໝຸດ 气中毒 ⑩ 共同灾难谢谢聆听
18820953171
吴文兵 2020.10.05
意外险理赔调 查技巧及实务
吴文兵，18820953171
讲师：吴文兵
调查联盟创始人 泰好赔品牌创始人 警察学院刑侦专业 互助理赔调查第一人 十四年保险从业经历 调查足迹：中国、泰国、越南、柬埔寨等 最擅长的课程：保险理赔调查
目录/CONTENTS
常见意外事故调查 意外事故调查要点方法 常见意外险诈骗类型 意外事故典型案例分析
《意健险理赔培训》课件
案例二：疾病理赔
总结词：疾病理赔需注意确 诊和治疗过程，以及保险合 同中的免责条款。
04
准备相关理赔材料，如医疗 费用发票、用药清单等。
01 03
详细描述
02
客户患有合同约定的疾病， 需提供完整的诊疗记录和诊 断证明。
案例三：身故理赔
总结词：身故理赔涉及受益人和死亡证 明等材料，需按照法定程序办理。
理赔申请时效
明确理赔申请的有效期限 ，以及逾期申请可能产生 的影响。
理赔申请方式
提供线上和线下两种申请 方式的具体操作指南。
理赔审核问题
审核流程与时间
解释理赔审核的流程，以 及每个步骤所需的时间。
审核标准与要求
说明理赔审核的标准和要 求，以及不符合标准可能 导致的后果。
审核沟通方式
提供与审核人员进行沟通 的有效渠道和方法。
理赔支付问题
支付方式与到账时间
支付异常处理
介绍可用的理赔支付方式，以及每一 种方式的到账时间。
提供支付异常情况下的处理方法和解 决建议。
支付金额与标准
说明支付金额的计算方式和标准，以 及可能影响支付金额的因素。
THANKS
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理赔时效与期限
报案时效
出险后应及时报案，一般要求 在事故发生后24小时内报案。
理赔申请期限
被保险人或受益人需在保险事 故发生之日起一定期限内提出 理赔申请，具体期限根据保险 合同约定。
调查期限
保险公司对理赔案件进行调查 ，一般会在10日内完成。
理赔决定期限
保险公司应在调查完成后尽快 作出理赔决定，一般不超过30
保险公司审核材料后，按照保险合同约 定支付理赔款项。
确定受益人，提供受益人身份证明和与 被保险人的关系证明。
保险行业的健康险理赔案例分析
保险行业的健康险理赔案例分析在现代社会中，健康险被越来越多的人认可并购买。
健康险作为一种人身保险产品，其核心目的是为保险人在意外事故或疾病发生时提供经济赔偿。
然而，在实际理赔过程中，可能会出现各种各样的问题和纠纷。
本文将通过分析几个典型的健康险理赔案例，探讨保险行业在健康险理赔中的运作及各方利益的平衡。
案例一：意外伤害理赔小明购买了一份意外险，意外险的保障范围包括意外伤害、残疾和身故。
不幸的是，小明在某次户外活动中不慎摔伤，导致严重骨折，需要进行手术治疗。
小明想通过保险公司获得赔付。
首先，小明需要提供医疗报告、治疗费用发票等证明文件。
保险公司将评估小明的医疗费用和骨折的严重程度。
一旦确认符合保险条款，保险公司将支付医疗费用。
同时，根据保险合同规定的赔偿金额和计算公式，小明将获得一定程度上的身体残疾赔偿。
此案例中，保险公司需要提供及时的理赔服务，同时小明需要提供充足的证明材料，以确保理赔的实质性有效性。
案例二：重大疾病理赔小红购买了一份重大疾病险，该险种针对特定的重大疾病提供赔付，如癌症、肝炎等。
不幸的是，小红被确诊患有晚期癌症。
在此案例中，保险公司将需要小红提供确诊证明文件、医疗报告和费用发票等，以证明小红符合险种的保险条款。
根据合同约定，保险公司将对小红进行一定比例的赔付，以缓解其经济负担。
针对重大疾病险的理赔，保险公司通常会要求提供医生的诊断报告、病历记录、手术费用等，以确保赔付的准确性和公正性。
案例三：门诊医疗理赔小丽购买了一份健康险，该险种覆盖门诊医疗费用。
小丽因感冒症状去医院看病，经过检查医生开了一些药品。
在此案例中，小丽需要保存医生开具的处方、购买药品的发票等，以便在理赔时提供给保险公司。
保险公司将评估小丽的门诊医疗费用是否符合保险合同的规定，并在满足条件的情况下对费用进行赔付。
保险公司在门诊医疗险的理赔中，通常会要求提供相关的医疗费用凭证和医生的处方，确保赔付的合理性和准确性。
综上所述，保险行业的健康险理赔过程中，保险公司需要根据保险合同的规定，对投保人提供的证明材料进行审核，并在符合条件的情况下提供赔付。
意健险理赔培训PPT课件
（二）疾病身故责任的审核要点
被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为 带病投保或有其他不实告知。 合同有效性。 核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情 况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。 核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保 决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。
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（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
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（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
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意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
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主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号 ）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
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什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
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健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
意健险理赔实务指引(2017版)
XXXX财产保险股份有限公司意健险理赔实务指引客户服务部2017年12月目录一、申请书填写注意事项二、初审和立案三、事故调查四、确定保险责任五、赔款理算六、核赔七、赔付处理八、结案管理九、有道德危险的疑难赔案处理十、有关单证格式附表本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。
适用于意外险、健康险各险种。
一、申请书填写注意事项要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。
特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。
如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。
二、初审和立案（一）审核出险时保险合同是否有效初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。
对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。
对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。
（二）审核出险事故的性质初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。
（三）审核事故证明材料首先，初审人员根据《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，如果被保险人报案时提供证明资料的话，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。
健康保险案例和计算的内容
健康保险案例和计算的内容健康保险案例和计算的内容健康保险案例和计算1.意外伤害医疗费用给付某女投保了意外伤害保险，因夜间骑车不慎撞在水泥桩上跌伤，在当地公立医院诊断为右胫骨骨折，支出医疗费共560元，次日不放心又在一家私人诊所重新摄片，买药支出460元，要求保险公司理赔。
保险公司如何处理？2.保险公司应给付多少住院津贴型保险金？某人投保了一份津贴给付式住院医疗保险，保单规定每次事故的绝对免赔天数为4天，每日给付额为100元，每次住院最多给付天数为90天，整个保险有效期内累计最多给付天数为180天。
被保险人在保险期内三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。
试问保险公司如何给付保险金？3.保险人是否应承担保险金给付责任？胡某投保人身意外伤害保险一份（5万元）、附加一份医疗保险（0.8万元）。
一日，因意外交通事故致使胡某发生不幸，经医院抢救脱险后留下终身残疾。
经交警部门裁定肇事车主张某已承担对胡某的'民事损害赔偿责任，其中，包括伤残金一笔（4万元）和医疗费用赔偿金（1万元）。
胡某出院后持其所投保的意外伤害保险合同和附加医疗保险合同向保险人提出索赔。
保险人以车主已承担对被保险人赔偿责任为由拒绝承担保险责任。
问本案应如何处理？4.意外伤害医疗费用给付2002年1月陈某投保意外伤害保险附加医疗费用保险，其中，医疗费用保险合同规定绝对免赔额为100元，并约定保险双方共保比例分别为80%和20%（即保险人承担80%赔偿）。
某日夜间，陈某骑车不慎撞在水泥桩上跌伤，在当地公立医院诊断为右胫骨骨折，支出医疗费共860元，次日不放心又在一家私人诊所重新摄片，买药支出350元，随即向保险公司理赔。
问保险人应怎样处理？5.医疗保险金（津贴型）计算1999年1月赵某向A保险公司投保了一份B款住院津贴保险，按照该保险单规定：如果被保险人遭遇意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180天（含）内，以此为直接且单独的原因导致伤害而住院治疗，按以下方法计算并给付住院津贴保险金：每次住院津贴保险金＝合同约定的每日住院津贴金额×每次住院天数。
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保险基本原则在意外险的应用
• 最大诚信原则 投保方的告知义务 1. 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 2. 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通 知保险人 3. 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发 生后，应及时通知保险人。 4. 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项 。（主动告知）
课程大纲
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意
意外健康保险核赔流程及常见问题
初审和估损
审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损
立案
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“分人分险、分别立案”的原则
一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别 立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 监管部门的意见 《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监 函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方 面的规定： 1. “根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》 （保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司指定的 条款我会不进行具体解释和正式答复。” 2. “根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同 中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保 险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条 款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险 责任，保险公司应当赔偿。” 3. “各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量， 完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善 后工作。”
理赔调查
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广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪 、事中及事后的调查
理赔调查
对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 死亡或者失踪案件； 永久性残疾案件； 群死群伤等重大案件； 重大疾病案件； 估损金额超过5000元人民币的案件； 怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件； 有欺诈嫌疑的疑难案件； 理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清 等； 9. 估损金额超权限案件； 10. 查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。
意外健康保险理赔理论及 实务要点
课程大纲
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意外健康保险基础理论
意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
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意外健康保险核赔流程及常见问题
考试大纲指定条款
• 意外险：《中国人民财产保险股份有限公 司学生幼儿意外伤害保险条款》， 《学生 幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼 儿附加住院医疗保险条款》，《中国人民 财产保险股份有限公司团体人身意外伤害 保险条款》，《中国人民财产保险股份有 限公司人身意外伤害保险条款》
核定给付和医疗审核
伤残给付的核定
发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交 我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机 构出具的残疾、烧伤程度证明。 残疾、烧伤给付标准： 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（7级34项 ）、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》
主要保险责任内容 • 短期健康险 疾病身故 疾病住院医疗 津贴 疾病诊断
• 意外险 意外身故 意外残疾烧伤 意外伤害医疗
责任免除
• 风险的分类 不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等） 保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动 等） 可保风险 • 责任免除的分类 事故原因类的责任免除 事故期间类的责任免除 事故地域类的责任免除
保险基本原则在意外险的应用 • 近因原则 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支 配性作用的原因。 近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事 故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔 偿。 • 举例： • 1、打猎摔成重伤，伤重无法行走，倒卧湿地等待救护 ，结果因着凉而感冒发烧，引发肺炎致死。 • 2、脑溢血突然发作，倒地致骨折。
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 • 劳动关系的定义 • 所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者 在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务 关系。 • “合同效力”案例 • A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内 ，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保 险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不 承担保险责任？
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得 毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险 人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经 济损失 • 补偿原则的两个派生原则 • 代位求偿 • 分摊原则
保险基本原则在意外险的应用
补偿原则
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险保障项目构成 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保 险人给付死亡保险金。 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时， 保险人给付残废保险金。 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时 ，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一 般不单独承保，而是以附加险形式承保。 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动 能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。
《保险法》有关法条
投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给 付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规 定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总 和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额
《保险法》有关法条
以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并 认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保 的人身保险，不受此限制。 合同无效的含义 1. 仅指死亡给付部分的保险责任无效，而如果同时投保伤 残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然有 效。 2. 保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当承 担相应责任。
人身保险的基本分类方式
• 人寿保险
• 意外伤害保险
• 健康保险
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险 人按合同规定给付保险金的一种保险。 • 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被 保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
意外健康险在保险标的、保险利益的认定等方面与人 寿保险类似，又在保险期限、费率厘定等方面与财产 保险基本相同，兼具给付性保险与补偿性保险的某些 特征，所以又称为第三领域。 意外健康险中补偿原则的应用 主要应用于费用补偿型医疗保险中。而意外身故、意 外残疾烧伤、疾病保险、定额给付型医疗保险等不适 用于补偿原则。 意外健康险-第三领域
保险基本原则在意外险的应用 • 最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方 提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事 实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。
投保方与保险方的告知义务 弃权与禁止反言
保险基本原则在意外险的应用
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最大诚信原则
弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种 权力。 禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在 合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力
健康保险的概念、分类
• 健康保险的分类 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不 超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有 保证续保条款的健康保险。
保险基本原则在意外险的应用
保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 补偿原则
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有 保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有 保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念
保险基本原则在意外险的应用 – 保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 ① 本人 ② 配偶/子女/父母 ③ 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其 他成员、近亲属。 ④ 与投保人有劳动关系的劳动者 ⑤ 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。
事故原因类责任免除
1. 投保人、被保险人、受益人的故意行为； 2. 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被 谋杀； 3. 被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； 4. 被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事 故； 5. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 6. 被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告 死亡者； 7. 原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射 8. 其他
课程大纲
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意外健康保险基础理论
意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
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意外健康保险核赔流程及常见问题
构成条款的基本框架
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保险合同的构成说明 投保范围（投保人、被保险人资格） 保险责任 责任免除 保险期间 保险金额 保险费 投保人、被保险人义务 释义 其他 包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处 理等。
投保人、被保险人的资格认定
被保险人的资格认定 条款针对不同保险标的做出的不同约定 《人身意外伤害保险条款》（2003年）规定“年满16周岁至 65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人， 可作为本保险合同的被保险人。” 《学生幼儿意外伤害保险条款》（2007年新版）规定“在依 法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习 和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁 以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险 人。”