医疗保险中的道德风险研究综述

医疗保险中的道德风险研究综述摘要：伴随医疗保险的各种改革的进程，医疗保险中的道德风险问题日益突出，其对医疗服务的希求、供给、利用和监督带来的不同程度的影响。

国内外的专家和学者对其进行了大量的研究和探讨。

本文对其主要内容（主要涉及产生和表现形式）和规避两方面研究的有关观点和结论做了概述关键词：道德风险医疗保险规避一、产生背景及现状道德风险，一般指一种无形的人为损害或危险。

它也可表述为从事经济活动的人，为最大限度的增进自身效用而做出不利于他人的行动。

医疗保险中的道德风险是指，由于医疗服务市场的信息不对称和医疗保险系统中医、保、患三方的博弈关系，在医疗保险额度领域中存在的一种非理性医疗服务供给和消费行为。

人均生活水平的提高, 人们健康意识的提高，疾病谱和死因谱的变化及医疗科技进步等因素都导致了医疗费用的快速上涨。

然而, 医疗费用迅猛增长最重要的原因是由于现有医疗保险体制所存在的种种缺陷而造成的道德风险问题, 患者和医方都为了自身经济利益最大化过度提供医疗服务, 最终导致医疗资源的极大浪费和医疗费用的攀升。

在我国，社会医疗保险中的道德风险问题表现得尤为突出，医生和患者为了私人利益的最大化而过度提供或过度索取医疗服务，从而造成医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长。

从1995年到2001年，我国城镇居民人均医疗费平均每年增长20．87％，农村居民人均医疗费平均年增长14．67，均高于同期8．60％的GDP年增长率。

[2]这样一个比例，即使对发达国家而言也是难以承受的。

这种趋势若得不到有效的控制，国家财政将会难以为继。

我国于1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，但运行若干年后发现各地统筹帐户超支现象严重，成为基本医疗保险制度的一大隐患。

医疗保险市场明显的信息不对称现象导致医疗服务中存在的道德风险问题，使医疗费用呈不断增长趋势，已经成为制约我国医疗卫生保险事业发展的一大瓶颈，因而对我国医疗保险中的道德风险及其控制进行研究是一项十分紧迫的课题。

二、道德风险内容研究 2.1 国外研究2.1.1 对医疗保险市场信息不对称的研究wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$('.ad-hidden').hide();}, function(){$('.ad-hidden').show();});最早提出道德风险定义的是经济学家Arow，他在1963发表了《不确定性和医疗保健的福利经济学》，其认为道德风险是“保单背离了它本身的激励方向，从而改变了保险公司所依赖的保险事故发生概率”。

在道德一词的使用上，他指出道德风险问题实际上与道德风险无关，可以用正统的经济学工具来分析解释。

他认为如果医疗费用全部或部分的由健康保险承担，被保险人倾向于比自付医疗费用时更多的消费医疗服务。

医疗保健市场不适用于相关标准假定，它具有许多不确定性，患者极度缺乏治疗效果的概率和效率的信息。

对医疗保健服务的消费缺乏何时需求和需求多少等相关信息，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，由此产生一系列的不确定性。

消费者要想了解这些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种商品的人：消费者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解，失误的判断很可能导致错误的选择；而错误的选择成本很高，与其他商品相比，在许多情况下它往往具有不可更改性、不可重复性、甚至不可逆转性等特点。

阿罗认为，由于保险的福利问题总是非常严重的，政府应该在市场失灵出现时干预保险市场。

2.1.2 对道德风险福利损失的研究马丁·菲尔斯坦(Man Feldstein)1973年对道德风险的福利损失进行了最早的最有影响力的研究，他估计了过度保险的成本。

由此造成的医疗费用支出的增加包括：已经购买的服务部分因个人自付部分减少而增加的服务量；已经购买的服务部分价格的上升；纯粹因保险覆盖而消费的服务量和价格增加；纯粹因保险覆盖使购买的服务质量提高部分，包括昂贵的、技术密集型服务。

任何提高共保率的程序会降低过度保险的成本，但是同时会减少风险共担带来的收益。

马丁·菲尔斯坦发现美国的平均共保率为O．33，将共保率提高到O．50或O．67会减少保险购买量，由此减少过度保险，但是增加了消费者承担的风险。

改变共保率所获得的福利为：福利净增量=风险共担收益一成本变化量。

菲尔斯坦的分析将共保率从O．33增加到O．67时的净福利增量，他发现当共保率提高时，成本下降的幅度大大超过收益的变化，在可能性最高的参数假设下，他估计由此将获得的净福利每年约为278亿美元(以1984年物价计算)。

2.1.3 对道德风险的模型研究Stiglitz和Amott合作构造了保险市场纯道德风险标准模型，他们用倒置的因果关系推导出同样的相关性，即获得高保障的被保险人更容易因为疏于防范而使自己置于更大的风险中。

A．Chassagnon和PA．Chiappori考察了保险市场逆向选择和道德风险并存下的混合标准模型，也得出风险与保障之间的正相关性。

2.1.4 对医疗保险需求方道德风险的研究Pauly M．V对医疗保险遭受个体道德风险的程度进行了分析，认为即使由政府提供医疗保险会降低交易成本，但是同时也会带来其他成本。

因此，他认为最优的医疗保健政策应该是建立一种由病人和国家共同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制，病人应该根据其可能产生的道德风险程度而承担一定的费用。

这是从需求方控制医疗费用来控制道德风险的思想起源，由此奠定了现代社会医疗保险制度支付原则的理论基础。

2.1.5 对医疗服务供给方道德风险的研究EvaIls R．G研究了医疗保险中由于医生与病人之间知识程度的差异即信息不对称而带来的需求偏向，认为医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求，并且提出了医生目标收入假说。

这一假说表明随着医生人数的增加，医生会提高价格并刺激需求以达到他们的目标收入。

因此政府应该制定强有力的干预政策和健全的管理体制来约束医生(供给方)的行为，保护病人(需求方)的利益。

按照目标收入假说预计，医生供给量增加会导致高价格和高需求，这同正统的经济理论正好相反，传统经济理论认为增加供给会降低价格[4]。

2.2 国内研究现状 2.2.1 从制度变迁的角度赵曼教授从制度变迁的角度描述了我国社会医疗保险制度的演进及其多元化的约束条件，针对社会医疗保险制度改革试点地区的成败得失及其机制性、体制性矛盾，从微观主体的行为分析入手，探讨了医患双方道德风险的特点及其规避措施，提出通过明晰医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉"这种无形资产的所有权，对现有公立医院进行产权改造，在信息、结构、决策结构与动力结构相一致的微观基础上建立激励约束机制，使医生尤其是名医拥有剩余索取权。

2.2.2 从费用控制的角度黎民教授从行为主体和行为路径两个视角分析了道德风险与医疗费用不合理增长的关系。

他认为社会医疗保险制度的特殊性决定了道德风险具有巨大的活动空间，道德风险的肆虐又直接导致了医疗费用的不合理增长甚至失控；而防范道德风险、控制医疗费用，则需要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束。

2.2.3 从博弈论的角度毛瑛运用博弈论方法，对社会医疗保险制度中医疗机构、参保人、医疗保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险，具体包括加强道德体系建设、削弱医疗机构侵害医保的利益驱动、加强医疗保险信息化建设、降低博弈发生概率、建立监督机制等方面。

2.2.4 从经济学分析的角度王锦锦、李珍教授认为道德风险源于人的机会主义倾向，在社会医疗保险领域积弊己久，主要表现为需求方的过度消费和供给方的诱导需求，只有针对医、患、保三方进行制度创新才能对其进行有效消解。

胡苏云分析了事后道德风险的特征，道德风险与医疗服务利用和医疗保险的价格关系，提出了道德风险福利损失这一概念，认为克服道德风险的方法包括付费制度的设计等。

史文璧，黄丞认为道德风险是医疗保险机构面临的主要风险之一，往往引起医疗费用的不合理增长。

道德风险产生的根源是信息不对称，表现形式包括被保险人的过度消费和医疗机构的诱导需求。

通过对这两种现象的经济学分析，提出了对道德风险的控制主要采取以医疗机构为主、被保险人为辅的方法。

2.2.5 对信息不对称的研究郑秉文教授运用经济学不对称理论分析了医疗保险市场的运行情况，认为社会医疗保险虽然在一定程度上克服了逆向选择，但却由于第三方支付等原因无法克服道德风险，进而分析了公共、私人以及二者混合等医疗保险提供的效率并进行了比较。

张维迎教授完整的论证了解决信息不对称问题的各种模型，如委托一代理模型、代理人市场一声誉模型、信号传递模型、信息甄别模型等，为国内专家和学者研究信息不对称问题提供了充分的数理基础。

邓大松教授运用博弈论分析了医患双方的不完全信息模型，提出采取行政管制和政府计划等措施理清医疗保险中的医患关系，将医疗市场发展引上良性轨道；对于住院费用的控制采取双渠道控制法，鼓励医院开展内涵创收，制约不合理检查和不合理用药的外延创收。

王新辉从四方面分析了医生道德风险的原因: 医生和病人之间信息不对称、疾病治疗的不确定因素、我国目前以药养医的医疗服务价格补偿机制、按服务项目付费的医疗保险费用支付方式; 姜新旺等[ 13] 提出各国社会医疗保险中医方道德风险产生的根本性原因是第三方制度, 而我国社会医疗保险中医方道德风险产生的具体原因有信息不对称、治疗不确定性等。

三、道德风险规避的研究赵曼在界定各参与方权利关系的基础上, 指出通过引入激励与约束机制, 从医疗保险领域制度创新的角度, 提出了约束医疗保险费用的路径选择。

[1]史文壁等对医疗机构诱导需求的现象进行经济学分析后, 提出针对医疗机构, 主要是建立医疗服务信息系统、采用预付制偿付方式、在医疗机构间引入竞争、以及深化医药卫生体制改革等控制办法。

[9]郭有德认为, 由于在医疗保险市场中存在着明显的信息不对称性, 医生在疾病诊断与治疗方面具有权威性, 所以应充分发挥医生及医疗机构的主动性是控制医疗费用和道德风险的有效机制。

[10]林俊荣系统分析了基本医疗保险中利益主体的道德风险, 提出了引进信用分值制度, 规范定点医院行为、建立个人信用帐户对医生进行约束、制定具体的病种目录及一系列的参考系数以供监督等针对医疗供方的控制方法。

[11]王锦锦等提出针对医方道德风险的约束机制, 如转换经营机制、改进支付方式等, 同时, 我国社会医疗保险机构还应进行制度创新, 如人力资源优化、引进退出机制等。

[7]黎民等分析了社会医疗保险、道德风险与医疗费用不合理增长三者之间的关系, 认为社会医疗保险制度的特殊性决定了道德风险具有巨大的活动空间, 道德风险的肆虐又接导致了医疗费用的不合理增长, 甚至失控, 而防范道德风险、控制医疗费用, 则需要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束机制。