32、血液透析用血管通路-金其庄

血液透析用临时血管通路
• 发生率 股静脉临时导管1周 菌血症10% 锁骨下及颈内静脉3周 菌血症8% 2个月 >50%
内瘘 永久置管 临时置管
2.06/1000次透析 8.3/1000次透析 16.75/1000次透析
血液透析用临时血管通路
• 诊断和处理 出口处感染 无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗 生素2—3周 管腔内感染 寒颤，发热，与透析相关 拔除导管，抗生素3 周 抗生素封管
管腔内血栓形成的处理
• 尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．尽量吸出导管内 肝素；2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶 5000单位/毫升共1毫升进入阻塞的导管；3．如果需要 的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢 注入导管并将其充满；4．每10分钟注入生理盐水 0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端；5．抽吸导管； 6．必要时重复以上步骤。 • 尿激酶的使用草案（厂商）1．尽量吸出导管内肝素； 2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射浓度5000U/ml的 尿激酶进入阻塞的导管；3．充满管腔4．30分钟后抽 吸导管，必要时重复以上步骤。
• K/DOQI指南 少于3周的血液透析 插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插 管 可在床旁实施 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管 颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导 管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连 接处 有条件应行超声引导置管术 股静脉最少要达到19cm以减少再循环 可通过导丝更换无感染的失功能导管 存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管
血液透析用临时血管通路
• 导管功能不良的原因 早期，机械因素 位置不好，扭曲，纤维鞘形成 晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房 血栓
血液透析用临时血管通路
• 导管功能不良的处理 调整位置：旋转导管，改变病人体位 动静脉反接 测定再循环 <10%-15% 溶栓：K/DOQI: 尿激酶5000IU/ml，根据管腔容量，缓慢注入管 腔 每10分钟注入生理盐水0.3ml，共2次 抽吸导管 必要时重复以上步骤 上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管
留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉 股静脉、锁骨下、颈静脉
静脉双腔导管
（venous dual-lumen catheters） 最常用的急性血管通路
适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟，病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT
禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压 病人不能配合
长期留置导管
• 20世纪80年代问世 • 临时-永久-半永久 带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管 长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管 （带涤纶套隧道导管） 中心静脉长期插管 Vascath Permcath Tesio
长期留置导管
• 优点 K/DOQI指南
适用于任何病人 可以在多部位留置 不需要成熟时间 不需要穿刺 对血流动力学没有影响 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，插管后可立即使用 容易纠正血栓形成的并发症
• 血管通路的选择 • 血管通路的制作 • 血管通路的评价
血管通路的选择
急性血管通路（临时性血管通路） 慢性血管通路（永久性血管通路）
急性血管通路
一．适应症 1． 急性肾衰的血液透析 2． 慢性肾衰但无永久性血管通路 3． 其他临时性血液净化措施
一．类型
1． 动静脉外瘘 2． 留置导管 3． 直接穿刺
手术方法 端-端 端-侧 侧-侧 切口 腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝 瘘） 前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉 上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或 贵要静脉 小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉
并发症 栓塞 1． 外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良， 瘘管扭曲 2． 血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化 3． 瘘管过早使用 4． 全身因素：高凝、低血容量，低血压 5． 药物：促红素 感染 心衰 回心血量增加
• 导管使用的注意事项（K/DOQI） 1 导管的管帽或血路连接装置在操作前应当 在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再 使用 2 管腔应当保证无菌 3 管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当 用管帽或注射器封闭 4 在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩 5 在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术 口 罩或面罩 6 导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩
导管堵塞，溶栓处理无效
直接穿刺
最直接，但不一定有效，且危险
• 直接穿刺法 动脉穿刺 桡动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉 静脉穿刺 股静脉 前正中静脉 大隐静脉
除非仅做一次血液透析，不提倡 用直接穿刺法做临时血管通路
慢性血管通路 1． 能提供>400ml/min的血流 量 2． 静脉回路不引起静脉高压 3． 有足够长度，以便连接血 管 4． 病人感到舒适
• ESRD nurse plays a central role in hemodialysis access maintenance
血液透析用临时血管通路
• 导管功能不良 在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流 量来达到充分的透析（K/DOQI） Hilleman BFR<150ml/min或<200ml/min但 静脉压≥250mmHg Dogra BFR<200ml/min超过3次 Little 无论是否使用溶栓剂， BFR<250ml/min K/DOQI工作组 BFR<300ml/min
置管方法
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
血液透析用临时血管通路
• 颈内静脉插管—最常用的中心静脉置管 保留时间：72小时至三周 优点：不影响患者活动，可重复使用 很少发生严重并发症 导管感染机会少 缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体 位的病人不适合
血液透析用临时血管通路
• 股静脉插管 保留时间：通常2—3天，最长可达两周 优点：操作简便，安全可靠，血流充分 适用于绝对卧床，不能搬动的抢救 的病人 缺点：导管不易固定，易感染，病人活动 不便
血液透析用血管通路
Vascular access for Hemodialysis
常州市中医院 陈岱
是各种血液净化技术得以成功的必要条件 之一，是病人的生命线。随着各种透析技 术的进步，病人存活时间越来越长，老年 病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代 谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题 住院的比例也越来越高，美国已高达72%， 每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经 成为血液净化技术中的一个难点、热点。
I hate it but I can’t leave it
动静脉内瘘 最常用，3年55-82%
方式
动静脉直接吻合 钛轮钉吻合
血管通路的建立时机
• 1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr<25ml/min， Scr>4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内 瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏 病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、 肾移植等。（观点） • 2. 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个 月后再开始使用。（观点） • 3. 对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内 瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。（观点） • 4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应 当在使用时才置入。（证据/观点）
并发症 早期：心律失常 气胸 血胸 误穿动脉 空气栓塞 血管穿孔 晚期：感染 栓塞 中心静脉 狭窄 穿孔
血液透析用临时血管通路
• 感染并发症 血透患者最主要和最常见的并发症之一， 仅次于心血管并发症 死亡率为15—38% 血管通路相关的感染占血透病人所有菌 血症的48—73% 因此，血管通路感染是造成血液透析患 者感染的最主要因素
血管通路的使用和维护
血管通路的使用和维护
• 维持性血液透析病人的生命 线 -No access, No hemodialysis • 直接影响病人的透析质量 • 目前尚无最理想的血管通路 • 目前透析病人住院的最常见 原因
血液透析用血管通路
• 理想的血管通路应具备的条件 1 血流量能达到足够的有效血流量 2 与治疗设备的连接与分离操作简便 3 能重复使用 4 对病人循环系统的负担轻 5 不易发生栓塞、感染、出血等并发症
动静脉外瘘 1960年 Scribner和Quinton首 创，称A-V Shunt
一．制作方法
桡动脉—头静脉 胫动脉—大隐静脉 切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎 远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。 二．使用时注意事项 看、听、无菌操作
一．并发症及处理
1． 凝血或血栓形成 原因： 全身因素：高凝、低血容量、 局部因素：扭曲、压迫 处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防 2． 出血 原因：脱开、破裂 处理：重新手术或更换 3． 感染
血液透析用临时血管通路
• 插管部位选择 1st ：右侧颈内静脉 2nd ：左侧颈内静脉 3rd ： 股静脉 4th ： 锁骨下静脉 中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10% 锁骨下静脉40-50%
血液透析用临时血管通路
• B超引导下中心静脉置管 优点：成功率高，可克服血管变异带来 的 穿刺失败，并发症少 缺点：需要B超设备，操作相对复杂 目前推荐使用B超做中心静脉置管
长期留置导管
• 缺点 K/DOQI指南
由于感染和血栓形成导致的高发病率 穿刺部位静脉的狭窄或梗阻 外表不美观也不舒适 比其它（永久）血管通路使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间
长期留置导管wk.baidu.com
• 适应症
长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者 肾移植前过渡期的患者 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者 患有严重的动脉血管病的患者 低血压而不能维持瘘管血流量的患者 心功能衰竭不能耐受内瘘的患者
长期留置导管
• 置管方法 部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉 腰-下腔静脉 方法 直视下插管 撕脱鞘方式
长期留置导管更换的指征
• • • • 导管功能不良不能纠正 导管相关感染保守治疗无效 导管自身损伤 导管意外脱落 出现上述情况，病人仍无法建立其他血 管通路，应重新更换长期留置导管
护理 严格消毒，特别是管内的 感染预防，是影响管路寿命的 主要因素 正确抗凝，纯肝素抗凝， 量要适当 局部护理，每次透析后要 换药，观察缝线
• 导管的护理和使用（K/DOQI） 只有经过训练的血透工作人员才可以进行 导 管的护理和使用 每次透析都应注意导管出口有无感染迹象 每次透析都应对导管出口进行换药 换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖 接通透析时要严格无菌操作
管腔内血栓形成的处理
• 其他的溶栓方法 Webb: 尿激酶25000U/48ml生理盐水 4ml/h经每只透析导管缓慢注入 Sbrivastava: 尿激酶5000U/ml保留1h 仍不通畅，保留24h Paulsen: 组织纤溶酶原激活物2mg/2ml 保留整个管腔至少1h
拔管的指征
经适当的抗生素治疗后，发热及菌血症并未 消失，并且未发现其他诱因 有发热、不明原因的菌血症并伴有低血压， 考虑为脓毒血症 进行性出口感染，保守治疗无效 导管冲洗后有规律的出现寒战和低血压 有心内膜炎和细菌性梗塞的证据 血培养或伤口拭子培养证实真菌感染
血液透析用临时血管通路
• 锁骨下静脉插管 保留时间：数周至数月 优点：穿刺部位易固定，不易感染，病 人 活动不受限 缺点：技术要求高，并发症多 （气胸、血胸，中心静脉狭窄）
血液透析用临时血管通路
• 选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路 的血管 • K/DOQI指南： 对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉， 肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免 使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病 病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不 使用肢体静脉时要注意变换穿刺点 ESRD病人，Scr>3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿 刺和插管操作 对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管， 因为有可能引起中心静脉狭窄