住院病历首页模版

合集下载

住院病历模板

门诊第号住院第号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：既往史：预防接种，肝炎、结核等传染病史，药物及其他过敏史，手术、外伤史及输血史。

过去健康状况。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、低热、盗汗，无与肺结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气急、咯血、紫绀，无心前区痛，无晕厥、水肿，无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。

消化系统：无慢性腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无呕血、便血，无黄疸，无慢性腹泻、便秘史。

泌尿系统：无尿顿、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色正常，清，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无鼻衄、牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛，无视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史。

神经系统：无头痛，无失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥，无痉挛、瘫痪，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变、记忆力和智能减退史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。

个人史：出生于，久居于，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

有无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。

工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

冶游史，有无婚外性行为，是否患过下疳、淋病、梅毒史。

结婚年龄，配偶健康状况，性生活状况。

月经史：初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。

生育史：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数，计划生育措施。

家族史：父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否患有同样的疾病。

家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

病历首页附页模板

手术及手术及操作手术操作编日期级别码
手术及操作名称
Байду номын сангаас
手术及操作医师术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 3
1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡6.其他是否有出院31天内再住院计划 3 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前住院费用（元）：总费用_ 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（3）护理费： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（7）影像学诊断费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（10）手术治疗费： 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： 7.中药类：（14）中成药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（18）球蛋白类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。（23）手术用一次性医用材料费：（抗菌药物费用：（15）中草药费：（17）白蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：）（麻醉费：（4）其他费用：（6）实验室诊断费：（8）临床诊断项目费：（临床物理治疗费：手术费：））天 1.无 2.有，目的: 小时分钟 _（自付金额：入院后）天小时分钟
（2）一般治疗操作费：

住院病历书写模板范文

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

肝癌住院病历模板

肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。

”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。

患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

无过敏史及手术史。

体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。

双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。

腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。

S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。

辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。

彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。

CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。

PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。

初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。

禁食禁饮直至明确治疗计划。

2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。

住院病历(大病历)书写模板

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

病案首页模板

病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，右侧胸痛、气促2周。

现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。

未在其他医院就诊。

未行治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认过敏史。

个人史，吸烟史20年，平均每天20支。

饮酒史20年，每天饮酒量约100克。

否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。

神志清楚，言语清楚。

查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。

四肢无浮肿。

辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。

心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。

血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。

血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。

心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。

初步诊断，急性冠脉综合征。

处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

2. 心电监护，动态心电图监测。

3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。

4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。

5. 血压监测，必要时给予降压药物。

观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。

2. 观察心电图动态变化。

3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。

注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。

2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。

3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。

出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。

遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。

病历首页模板

病历首页模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。

住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

联系电话，XXXXXXXXXXXXX。

主诉。

XXXXX。

现病史。

XXXXX。

既往史。

1. XXXXX。

2. XXXXX。

3. XXXXX。

个人史。

1. 吸烟史，XXXXX。

2. 饮酒史，XXXXX。

3. 运动史，XXXXX。

家族史。

1. 父亲，XXXXX。

2. 母亲，XXXXX。

3. 兄弟姐妹，XXXXX。

体格检查。

一般情况，XXXXX。

生命体征，XXXXX。

查体，XXXXX。

辅助检查。

1. 实验室检查，XXXXX。

2. 影像学检查，XXXXX。

3. 病理检查，XXXXX。

诊断。

XXXXX。

治疗方案。

1. 药物治疗，XXXXX。

2. 手术治疗，XXXXX。

3. 康复护理，XXXXX。

注意事项。

1. 饮食调理，XXXXX。

2. 生活习惯，XXXXX。

3. 定期复查，XXXXX。

医师签名，XXXXX 日期，XXXXX。

以上是病历首页模板的内容，希望对您有所帮助。

如果需要更多详细信息，请咨询医务人员。

祝您早日康复！。

医院住院病历模板

人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。

无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。

今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。

病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。

既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。

系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。

造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。

神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。

肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。

个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。

住院病历模板

入院病历姓名：张××性别：男年龄：66岁民族：汉职业：工人婚姻：已婚籍贯：河北工作单位：哈尔滨 XXXX公司常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号入院时间：2012 年 4 月8日15:12记录日期：2012年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）病史主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。

现病史：患者于四年前（ 1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。

无气短、心悸、晕厥等。

胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。

疼痛持续约 2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。

住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。

未行冠状动脉造影。

出院后一直口服阿司匹林 100mg/日，间断口服消心痛 10mg/次，3 次/ 日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。

一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。

一周前，开始出现步行 200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油 1 片可缓解，每次持续 3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次 / 天。

无夜间发作和憋醒。

3.5小时前（4月8日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。

自含硝酸甘油 2 片症状不缓解，疼痛持续约 2.0小时于 12：20 来到我院急诊，心电图 V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV ，Ⅱ、Ⅲ、 avFST 段抬高 0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油 10mg/分钟静点、吗啡 3mg 静注，疼痛略有缓解。

复查心电图，上述导联 ST 段仍抬高 0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。

椎间盘突出症住院中西医病历模板

姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。

现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。

患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。

无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。

家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。

体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

直肠肛门及外生殖器未查。

脊柱，四肢见专科检查。

专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。

病历模板

住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。

病历首页模板

电话 XXXXXXXXXX
入院途径 3 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 201X 年 XX 月 17 日 12：00 时入院科别 XXX 病房 XX 床转科科别无
出院时间 201X 年 XX 月 31 日 23：00 时出院科别 XXX 病房 XX 床实际住院 14 天
4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
病理诊断：
无
打伤
药物过敏 1 1.无 2.有，过敏药物：
血型 2
5.不详 6.未查 Rh 2 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任
主任（副主任）医师
主治医师
责任护士
进修医师
实习医师
病案质量 1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士
质控日期
疾病编码疾病编码
病理号死亡患者尸检 2 1.是 2.否
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：
（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：

医院住院病历模板

市医院住院病历姓名 &*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：&*& 籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。

现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。

1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。

发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第 1 页*** 区医院病历记录单姓名 &*& 科别内科床号 37 住院号35356体格检查T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

骨科住院病历模板

晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。

当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。

妻子体健。

家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查T36.4 ℃P68次/分R20次/分BP110/60mmHg.H170cmW70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

全程住院病历模板范文

全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。

住院大病历模板

{第次住院}姓名：夏单位：性别：男职别：农民年龄： 1962-10-18 地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：病史陈述者：{患者本人}主诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。

最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。

无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。

10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。

2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。

患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。

病来神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：既往体质健康，2年前体检发现“左肝血管瘤，右肝内胆管结石”否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

否认明显食物药物过敏史。

否认外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生于*，长期居住生活在*，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，不吸烟、不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史。

婚育史：X岁结婚，否认近亲结婚，爱人现年X岁，关系和睦，现有1子，母子均体健。

家族史：父母已故，死因不详，有1兄，体健。

否认相同两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认两系三代内“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。

体格检查（一）一般情况：体温：{36.3}℃，脉搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{125}/{75}mmHg。

发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。

皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，未见脱水、水肿。

不稳定心绞痛病历模板

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------不稳定心绞痛病历模板住院病历首页医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第 1 次入院病案号：姓名王希仁性别 11 男 2 女出生 1950 年 12 月 09 日年龄 66 岁婚姻 21 未 2 已 3 离 4 丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族汉族国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇西乃营子村户口地址科区育新镇西乃营子村联系人姓名王希仁关系本人地址西乃营子村电话电话邮政编码邮政编码 028000入院日期 2016 年 04 月 20 日 8 时入院科别内科病室 4-3 转科科别出院日期 2016 年 04 月 27 日 8 时出院科别内科病室 4-3 实际住院 6 天门（急）诊诊断不稳定型心绞痛入院情况入院诊断不稳定型心绞痛出院诊断不稳定型心绞痛高1 治愈血压主要诊断不稳定型心绞痛其他诊断：高血压 31 危 2 急 3 一般入院确诊日期 2016 年 04 月 20 日出院情况 2 好转√ √ 3 未愈 4 死亡 5 其他医院感染名称：无病理诊断：无损伤、中毒及外部因素：无过敏药物：否认 HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 10 未做 1 阳性 2 阳性1/ 13育新镇卫生院入院记录住院号：姓名：王希仁职业：农民性别：男出生地：通辽市年龄：66 岁供史者及可靠程度：本人，可靠民族：汉族入院时间：2016.03.21 婚姻状况: 已婚记录时间: 2016.03.21 住址及电话：育新镇西乃营子村病史主诉：反复胸闷不适 3 月余。

现病史：患者于 2016 年 1 月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。

住院病历模板

入院记录姓名:张路廷性别:男年龄:62岁科别:外科床号:3床病案号463 姓名:张路廷出生地:栾城县西营乡张家辛庄性别:男现住址:栾城县西营乡张家辛庄年龄:62岁工作单位:本村务农婚姻:已婚入院时间:2014-03-14 09:00民族:汉记录时间:2014-03-14 0950职业:农民病历叙述者:张路廷与患者关系:本人主诉:左侧腹股沟区肿物2个月,逐渐增大1周。

现病史:患者缘于2个月前在干活中发现左侧腹股沟区一肿物,平卧可消失,未引起注意,近一周肿物逐渐增大,自觉不适,患者于今日来我院外科门诊就诊,查体:T36.5℃BP150/90mmHg可见左侧腹股沟区一肿物大小约5*5*2cm,门诊以“左侧腹股沟斜疝”收入院。

无腹痛腹泻。

精神可,睡眠可,饮食可,二便可。

既往史:否认糖尿病、冠心病史,高血压病,否认有“结核”“肝炎”等传染病史。

否认药物和食物过敏史,预防接种史不详,。

无手术及外伤病史。

个人史:生于原籍,久居本地,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史。

无烟酒不良嗜好,无冶游病史。

婚姻史:23岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦。

育有2子1女。

家族史:家人及子女均健康。

否认有家族性遗传病史。

第 1 页体格检查T:36.7℃P:50次/min R:18次/min BP:150/100mmHg发育正常,营养中等,神智清楚,查体合作:全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻腔通畅。

口唇红润,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大。

颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,叩诊呈清音,呼吸规整,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。