被照护患者自理能力评级量表
自理能力评估表1
41～60分
61～99分
100分
需要照护程度
全部需要他人照护
大部分需要他人照护
少部分需要他人照护
无需他人照护
自理能力等级
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
无需依赖
建议对应护理级别
一级护理
二级护理
二级
护理
三级
护理
三级护理
注：
1、根据患者的实际情况，在每个对应的项目上面划“√”
2、入院、转科、手术、病情变化半小时内根据卫计委标准进行评分后报告医生，抢救患者根据病情及时评估。
患者自理能力评估单
科室： 床号： 床 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
诊断： 评估时间：年月日
Barthel指数评定
序号
项目内容
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食Байду номын сангаас用适合的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程
10（可独立进食）
5
0
0（或留置胃管）
5（偶尔失控、或需要他人提示）
0（完全失控、或留置导尿管）
0
7
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程
10
5
0
0
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15（可独立在平地上行走45m）
10
5
0
10
上下楼梯
10（可独立上下楼梯）
5
0
0
Barthel指数评定分值：分
自理能力分级及护理级别确定
住院患者自理能力评估表
总分100分：无需依
4、初次评估：新入院患者当班内完成；再次评估：转入、自理能力发生变化时。
5、＜7岁的患者不常规进行自理能力评估。
住院患者自理能力评估表
病 区诊： 断：
床 号：
姓 名：
性别： 住院号
年龄：
Barthel指数(BI)评定量表
序号 评估项目
完全 需部分 需极大 完全 独立 帮助 帮助 依赖
第1次
评估结果
第2次
第3次
第4次
1 进食
10 5
0—
2 洗澡
5
0
——
3 修饰
5
0
——
4 穿衣
10 5
0—
5 控制大便
10 5
0—
6 控制小便
10 5
0—
7 如厕
10 5
0—
8 床椅转移
15 10
5
0
9 平地行走
15 10
5
0Hale Waihona Puke 10 上下楼梯10 5
0—
得分：
自理能力分级：
评估日期：
评估时间：
责任护士签名：
病人/家属签名：
病区护士长签名：
评估要求：
1、根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。 2、总分≤40分：重度依赖；总分41∽60分：中度依赖；总分61∽99分：轻度依赖 赖 3、总分≤60分时，必须要有患者或家属的签名。
自理能力及护理分级评估表
穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用的时间：①入院（转科）当班；②每周评估一次；③患者病情或自理能力发生变化时动态评估。
生活自理能力及护理分级评估表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
内容
评估日期
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
分值
分值
分值
分值
分值
分值
分值
进食
10
5
0
-
洗澡
5
0
-
-
修饰
5
0-Biblioteka -穿衣10
5
0
-
控制大便
10
5
0
-
控制小便
10
5
0
-
入厕
10
5
0
-
床椅转移
15
10
5
0
平地行走
15
10
5
0
上下楼梯
10
5
0
-
Barthel指数
自理能力分级：①重度依赖②中度依赖③轻度依赖④无需依赖
护理级别：①特级、②一级、③二级、④三级
评分结果已告知医生（告知请打√）
责任护士签名：
责任护士手写签名
签名日期：
自理能力登记和护理分级划分标准说明
自理能力分级
等级划分标准
需要照顾程度
护理分级
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照顾
特级或一级护理
中度依赖
总分41`60分
患者日常生活自理能力评估表
科室: 床号: 姓名: 住院号:
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、
平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。
3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个
等级（直接在相应等级栏内打V）。
4、评估完成后，评估护士签全名。
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。
&《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评
估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/ 或自理能力的情况进行评定。
附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014 年8 月8 日。
患者日常生活自理能力评估表
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第页护理部2015年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估贯穿于住院期间;
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定在相应分值栏内直接填写分数,将各项得分相加即为总分,同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内,不再记录ABCD项目标识科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时,将备注栏中自理能力的相关内容删除;
3、根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级直接在相应等级栏内打√;
4、评估完成后,评估护士签全名;
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定;
6、赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表从2014年8月11日开始使用,暂不归档,由出院科室保存三年;
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估,其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定; 附：赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板
2014年8月8日。
自理能力评分、分级
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
/
2
洗澡
5
0
/
/
3
修饰
5
0
/
/
4
穿衣
10
5
0
/
5
控制大便
10
5
0
/
6
控制小便
10
5
0
/
7
如厕
10
5
0
/
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
/
Barthel指数总分：分
注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨”
表2 自理能力等级
自理能力等级
等级划分标准
需ห้องสมุดไป่ตู้照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41～60分
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61～99分
少部分需要他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。
护理分级评估表
护理分级评估表(Barthel 指数评定量表）姓名________性别_______年龄_______床号_____住院号________诊断 _______________________自理能力等级和护理分级划分标准序 号 项 目 完 全 独 立 需 部 分 帮 助 需 极 大 帮 助 完全依赖评 估 日 期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期1 进食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修饰 5 0 - -4 穿衣 105 0 - 5 控制大便 10 5 0 -6 控制小便 10 5 0 -7 入厕 10 5 0 -8 床椅转移 15 10 5 09 平地行走 15 10 5 0 10上下楼梯105-评估总分评分结果已告知医生（告知后请打√）评估人签名自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 护理分级 重度依赖 总分≤40分 全部需要他人照护 特级或一级护理 中度依赖 总分41-60分 大部分需要他人照护 二级护理 轻度依赖 总分61-99分 少部分需要他人照护 二级或三级护理 无需依赖 总分100分 无需他人照护 三级护理 1、说明：评分根据Barthel 指数评定量表评定进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的过程及对碗（碟）的把持等过程。
修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班；②每周评估一次；③患者自理能力发生变化时动态评估。
早期预警评分量表（MEWS评分表）评分项目3 2 1 0 1 23评估日期评估日期评估日期体温（℃）≤3535.1—3636.1—3838.1—38.5≥38.5呼吸（次/分）≤89—1415—2021—29≥30心律（次/分）≤4041—5051—100101—110111—130＞130收缩压（mmH g）≤7071—8081—100101—199≥200意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应评估总分值。
患者自理能力评估量表
共青新市医院患者自理能力评预计表（Barthel）科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号：序评定内容日期日期日期日期号项目评分内容说明0需极大帮助或圆满依赖他人，或留置胃管1 2进食洗浴5105需部分帮助可独立进食在洗浴过程中需他人帮助准备好洗浴水后，可自己独立完成洗浴过程3 4修饰0需他人帮助5可自己独立完成0需极大帮助或圆满依赖他人穿衣5需部分帮助10可独立完成5 6控制大便控制小便510510圆满失控有时失控，或需要他人提示可控制大便圆满失控，或留置导尿管有时失控，或需要他人提示可控制小便需极大帮助或圆满依赖他人7如厕5需部分帮助100 8床椅转移5可独立完成圆满依赖他人需极大帮助10需部分帮助15可独立完成0 9平川行走5圆满依赖他人需极大帮助10需部分帮助150 10上下楼梯510可独立在平川上行走45m需极大帮助或圆满依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯总得分重度依赖（≦40 分）自理能力中度依赖（41-60 分）等级轻度依赖（61-99 分）无需依赖（ 100 分）评估者签字住院时间：出院／转科时间：转出科室：备注：１、评估贯穿患者住院及住院期间。
２、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级其余划分及调整。
３、切合特级护理的患者住院时可不评估，后随其病情变化进行动向评估。
附：Barthel 指数评定细则：1、进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗 / 碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）；0分：需极大帮助或圆满依赖他人。
2、洗浴：5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成；0分：在洗浴过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿 / 脱衣服、系扣子、拉拉链、穿 / 脱鞋袜、系鞋带等。
新自理能力评估表(参照ADL量表)
新自理能力评估表(参照ADL量表) 自理能力评估表床号姓名性别年龄住院号序号项目评分1 进食 5 102 洗澡修饰 5 53 穿衣 5 104 控制大便5 105 控制小便 5 106 如厕 5 107 床椅转移 5 10 158 平地行走 5 10 159 上下楼梯 5 10标准需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管需部分帮助可独立进食在洗澡过程中需他人帮助准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程需他人帮助可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成完全失控偶而失控或需他人提示可控制大便完全失控或留置导尿偶而失控或需他人提示可控制小便需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立完成完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立在平地上行走45m 需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯得分签名Barthel指数评定结果：正常总分100分总分≤40：重度依赖，全部需要他人照顾（医嘱：特级护理或一级护理）总分41~60：中度依赖，大部分需他人照护（医嘱：二级护理）总分61~99：轻度依赖，少部分需他人照护（医嘱：二级护理或三级护理）总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱：三级护理）这是一份自理能力评估表，记录了病人在不同方面的自理能力评分。
评分分为10分制，总分为100分，评估结果可以帮助医生制定相应的护理方案。
评估表中的项目包括进食、洗澡、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯。
对于每个项目，评分标准根据病人的自理能力需求和依赖程度进行评定。
评估结果根据总分进行分类，总分≤40分表示重度依赖，需要全面的照顾；总分41~60分表示中度依赖，需要大部分的照顾；总分61~99分表示轻度依赖，需要少部分的照顾；总分100分表示无需依赖，无需照顾。
根据评估结果，医生可以制定相应的护理方案，提供更好的照顾和帮助。
自理能力评估表格模板
2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
2.4Barthel指数barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。
护理分级
1.范围：
本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。
本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。
2.术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41~60分
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61~99分
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
5.实施要求
5.1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Barthel指数总分：分
注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”
A.2 Barthel指数评定细则
患者自理能力评估表2p
患者自理能力评估表病区床号姓名住院号表2 Barthel 指数（Bl ）评定量表Barthel 指数评定细则1 进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10 分：可独立进食。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2 洗澡5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0 分：在洗澡过程中需他人帮助。
3 修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。
5 分：可自己独立完成。
0 分：需他人帮助。
4 穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
5 控制大便10 分：可控制大便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控。
6 控制小便10 分：可控制小便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控，或留置导尿管。
7 如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
8 床椅转移15 分：可独立完成。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
9 平地行走15 分：可独立在平地上行走45m 。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
10 上下楼梯10 分：可独立上下楼梯。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
2013年11月14日国家卫生计生委发布2014年5月1日正式实施。
表1 自理能力分级
表1 自理能力分级
表2 Barthel指数（BI）评定量表
Barthel指数细则
1、进食：用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（叉子或勺子）取食物、对碗、碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2、洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需要他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成。
0分：许他人帮助。
4、穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、系鞋带等。
10分：可独立完成5分：偶尔失控或需要他人提示0分：完全失控
5、控制大便：10分：可控制大便5分：偶尔失控或需要他人提示0分：完全失控
6、控制小便：10分：可控制小便5分：偶尔失控或需要他人提示0分：完全失控或留置导尿管
7、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助5分：需极大帮助0分：完全依赖他人。
9、平地行走：15分：可独立在平地行走45米10分：需部分帮助5分：需极大帮助0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。
病人自理能力评估表
病人自理能力评估表
Barthel指数评定量表（BI）日期日期日期日期日期项目内容说明分值
进食完全独立10 需部分帮助 5 需极大帮助0
洗澡完全独立 5 需部分帮助0
修饰完全独立 5 需部分帮助0
穿衣完全独立10 需部分帮助 5 需极大帮助0
控制大便可控制10 偶尔失控 5 完全失控0
控制小便可控制10 偶尔失控 5 完全失控0
如厕完全独立10 需部分帮助 5 需极大帮助0
床椅转移完全独立15 需部分帮助10 需极大帮助 5 完全依赖0
平地行走完全独立15 需部分帮助10 需极大帮助 5 完全依赖0
上下楼梯完全独立10 需部分帮助 5 需极大帮助0 总分
自理能力等级重度依赖（≤40分）中度依赖（41～60分）轻度依赖（61～99分）无需依赖（100分）
护士签名。
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陪护患者自理能力评级量表
被照护患者自理能力评级量表
1.评估方法：采用ADL量表对患者的自理能力评分后综合评级，包括进餐、淋浴、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、转移、行走、上下楼梯共10项内容，每一项根据是否需要帮助及其程度分为15、10、5、0共4个等级，满分为100分。
2.分级依据：每一项评估得分加总后为患者自理能力评级的依据，按照10项评估内容加总后的得分，将患者自理能力分为三级、二级、一级和特级护理。
（1）总得分≦20分者，为极严重功能缺陷、生活完全依赖，是特级护理、一级护理生活不能自理者。
（2）总得分20～60分者，为生活需要帮助，是一级、二级护理生活部分自理者。
（3）总得分>60分者，为生活基本自理，是全自理、三级护理者。
3、评定方式：由评估者发出动作指令，让患者按照要求实际去做，逐项观
察患者进行动作的能力。
4、评分细则：
（1）进食
10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分：需部分帮助（如夹菜、切割、搅拌食物等）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
（2）洗澡
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成
0分：洗澡整个过程都需他人帮助
（3）修饰（包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头等）
5分：可自己独立完成
（4）穿衣（包括穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等）
10分：可独立完成
5分：需部分帮助（能自己穿或托，但需他人帮助整理，如系扣子、拉拉链、系鞋带等）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
（5）大便控制
10分：可控制大便
5分：偶尔失控
0分：完全失控
（6）小便控制
10分：可控制小便
5分：偶尔失控
0分：完全失控
（7）如厕（包括便后清洁及整理衣服等过程）
10分：可独立完成
5分：需部分帮助（需他人搀扶、帮忙冲水或整理衣裤等）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
（8）床椅转移
15分：可独立完成
10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分：需极大帮助（极大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分：完全依赖他人
（9）平地行走
15分：可独立在平地行走45m
10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分：需极大帮助（行走时极大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地移动）
0分：完全依赖他人
（10）上下楼梯
10分：可独立上下楼梯
5分：需部分帮助（需他人搀扶、使用拐杖或扶楼梯）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
5、护理事项：
（1）0-20分：极严重功能障碍，生活完全不能自理
经评估该患者分值为0-20分（评估后需写详细分值）严密监测患者病情变化，给予口腔护理、会阴护理、床上洗头、床上擦浴、洗脸、梳头、剃须、修建(指/趾)甲，协助患者翻身，取舒适卧位，加强皮肤护理等。
（2）21-40分：严重功能障碍，日常生活明显依赖他人
经评估该患者分值为20-40分（评估后需写详细分值），协助患者更换床单，床上移动，协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰等。
（3）41-60分：中度功能缺陷，生活能部分自理
经评估该患者分值为40-60（评估后需写详细分值），协助患者进餐，间断夹闭尿管、进行膀胱逼尿肌锻炼、协助床上用坐便器、床上肢体被动运动等
等。
（4）61-99分：轻度功能缺陷，患者生活基本自理
经评估该患者分值为61-90（评估后需写详细分值），协助患者座椅或下床活动、如厕等等，提供相关健康指导和功能锻炼。
（5）100分：生活完全自理
经评估该患者分值为100分，患者生活完全自理，及时询问患者主诉，加强床旁护理。