临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南
狼疮性肾炎指南
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LN的监测
EULAR：活动性LN患者应定期监测以下指 标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清 白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和 抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血 脂应在基线测定，并间断监测。
监测频率：初始或复发2-4月内，每2-4周一 次，此后至少3-6月一次
KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解”
提出了治疗反应的定义：
完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜ 500mg/g
部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定 （波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降 ≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿 蛋白/肌酐应＜3000mg/g）
治疗失败：无明确定义
EULAR：应用免疫抑制剂的患者应尽量避 免腹膜透析以免增加感染风险
KDIGO：根据SLE肾外表现程度决定是否 使用激素和免疫抑制剂治疗（2D）
整理课件
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其他治疗
若无禁忌症，所有类型LN患者均应加用羟 氯喹作为基础治疗
24h尿蛋白≥0.5g的LN患者均应加用ACEI或 ARB
血压控制≤130/80mmHg
整理课件
14
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1次，
共6次（B） NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月
1次，共6次（A） 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞
降低等不良反应更少
整理课件
整理课件
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ACR：妊娠时机
无重要脏器受累 病情稳定至少半年，最好1年以上 泼尼松小于10mg /d（最好隔日） 免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年
狼疮性肾炎的诊疗规范
狼疮性肾炎的诊疗规范系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统多脏器，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其发病机制尚不完全明确。
育龄期女性较易受累。
肾脏是SLE较常累及的内脏器官，SLE凡有肾损害者即为狼疮性肾炎(LN)。
LN是我国常见的继发性肾小球疾病，其主要特征是由免疫复合物沉积于肾组织从而引起一系列免疫损伤反应。
其临床表现多样，可表现为血尿、蛋白尿、高血压、肾功能损害等。
部分SLE患者虽无肾脏累及的临床特征，但肾活检已存在病理学异常。
LN的治疗应个体化，依据临床表现、实验室检查以及肾活检病理分级进行。
1 临床表现LN虽然是以肾脏为主要受累器官，但常常伴有其他脏器的损害。
其临床表现多样，病程迁延。
1.1 肾脏损害(1)蛋白尿：为LN最常见的临床表现。
轻者表现为少量蛋白尿。
约1／4患者存在肾病范围的蛋白尿。
(2)血尿：镜下血尿多见。
部分重症患者可出现肉眼血尿。
血尿多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
(3)高血压：是肾脏病变的并发症，疾病早期少见，其与肾脏损害的严重程度相关。
(4)急性肾损伤(AKI)：起病急骤，血肌酐短期内明显升高，常伴肾外狼疮活动表现。
(5)慢性肾衰竭：LN未得到有效控制，反复发作使肾组织逐渐破坏最终进展至终末期肾衰竭，是患者死亡的常见原因。
确诊后5～10年，有将近5％～22％的患者可进展至终末期肾病。
尿毒症时，SLE 常由高度活动转入相对静止状态。
(6)肾小管间质损害：常有尿浓缩功能障碍(低比重尿、夜尿增多)、低分子蛋白尿及尿酶增高、电解质酸碱平衡紊乱等表现，可伴随1型肾小管酸中毒。
(7)抗磷脂抗体综合征：约30％SLE患者合并抗磷脂综合征。
主要表现为大、小动静脉血栓或栓塞，肾内微血管血栓形成，血小板减少，网状青斑及易流产，抗磷脂抗体阳性。
可与溶血性尿毒症综合征(HUS)，血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等疾病相并存。
1.2 肾外损害以不明原因的发热、关节炎及皮肤粘膜损害(蝶型红斑、盘状红斑等)最为常见。
狼疮性肾炎临床指南
狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
狼疮性肾炎治疗指南
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗 1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型 LN患者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN 复发，防止ESRD进展及防止血管血 栓形成
TMA及妊娠LN治疗 2、妊娠LN的治疗： 未达到CR者要避免妊娠。（2D） 妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB （1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗 （1B） 妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗， 并根据病情严重程度决定是否加用AZA （1B） 已接受激素或AZA治疗者妊娠期不要减少剂 量并应持续使用至分娩后至少3个月（未分级） 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死 亡或流产（2C）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 病理分型是LN治疗基础 维持治疗12个月仍未达到完全缓解， 在考虑转换治疗方案前应做重复肾穿 刺（未分级） 若怀疑LN复发时患者的肾病理分级 发生变化或不能确定其血肌酐上升和 /或蛋白尿增加是由急性还是慢性病 变所致，应考虑重复肾穿刺（未分级）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 对于经过一个疗程的初始方案治疗 后血肌酐（或）尿蛋白水平仍继续 升高者（难治性），应考虑重复肾 活检，以鉴别病因为活动性病变还 是瘢痕等慢性病变（未分级）
增殖性LN的治疗 5、维持治疗的疗程： 在CR后，建议维持治疗至少持续1年 以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量 （2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化 和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑 制治疗剂量增至初始控制LN的剂量。
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
狼疮性肾炎的合理用药
狼疮性肾炎的合理用药卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞狼疮性肾炎的治疗应根据疾病的严重程度、活动情况、病理类型以及对药物的治疗反应等制定合适的治疗目标，合理选用治疗药物。
一、合理使用治疗药物（一）基础治疗1、类固醇激素的合理使用狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。
足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。
剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。
慢减，每2-3周减量1/10。
具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。
长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用3～5年或更久。
20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。
2、细胞毒药物的合理使用环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达6～8g或者8～12g时停药。
3、吗替麦考酚酯的合理使用足量开始：1.5g/d (范围1.0～2.0g/d）分两次空腹口服，共6个月；逐渐减量：每6个月减0.5g/d；小量维持：以0.75～1.0g/d维持半年以上。
国外在90年代初将吗替麦考酚酯用于肾移植病人，剂量为3g。
我国1997开始使用。
肾科使用剂量一般为1.5g：病变重、体重较大者可服用2g；病变轻，体重较轻者服用1g。
必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。
一般需要服用6月左右。
然后每6个月减量0.5g，维持量0.75～1g/d。
临床使用吗替麦考酚酯时需注意：第一，不可突然停药，停药过猛会出现反跳；第二，维持量不能太小。
笔者认为原发性肾病综合征使用吗替麦考酚酯维持量可以为0.5～0.7g，狼疮性肾炎患者维持量必须0.75～1g。
4、环孢素A的合理使用环孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100～200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服3～6个月停药。
狼疮性肾炎的治疗方法与药物介绍
免疫吸附疗法
原理：利用免 疫吸附剂选择 性地清除患者 体内的致病性 免疫复合物
治疗过程：通 过血液灌流、 血浆置换等方 式进行治疗
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优点：能有效 清除致病性免 疫复合物，减 轻肾脏负担
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注意事项：需 在专业医生的 指导下进行， 避免不良反应
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干细胞移植疗法
干细胞移植的原理：通过移植健 康的干细胞，替换受损的肾脏细 胞，达到治疗狼疮性肾炎的目的。
常用药物：泼尼松、氢化可的松、地塞米松等
添加 标题
剂量和疗程：根据病情和患者体质而定，一般需要长期服用
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副作用：可能导致高血压、糖尿病、骨质疏松等，需要密切监测并调整剂量
免疫抑制剂
作用原理：抑制免 疫系统，降低自身 免疫反应
常用药物：环孢素、 他克莫司、霉酚酸 酯等
副作用：增加感染 风险，影响肝肾功 能
使用注意事项：定 期监测血常规、肝 肾功能，注意药物 相互作用
生物制剂
生物制剂的作用 机制
生物制剂的种类 和特点
生物制剂的疗效 和副作用
生物制剂的使用 方法和注意事项
添加标题
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添加标题
其他药物
糖皮质激素：如泼尼松、 氢化可的松等，用于控制
炎症和缓解症状
免疫抑制剂：如环磷酰胺、 硫唑嘌呤等，用于抑制免
免疫抑制剂：可 能引起感染、贫 血、肝功能异常 等副作用
生物制剂：可能 引起过敏反应、 感染等副作用
抗凝血药物：可 能引起出血、血 栓等副作用
降压药物：可能 引起低血压、电 解质紊乱等副作 用
利尿剂：可能引 起电解质紊乱、 肾功能损害等副 作用
04 治疗效果及预后
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。
2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
A活动性病变：局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。
④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。
若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。
狼疮性肾炎的新指南解读
复发标准
蛋白尿、血肌酐、尿沉渣、免疫学活动性
轻度
中度
重度
糖皮质激素
如果可能，口服激素尽量低剂量短疗程 严重病人静脉冲击MP 0.25-1.0g 剂量应逐渐减至5mg/d，甚至停药(依据病情活动)
羟氯喹
降低蛋白尿
心血管风险和高血压
胃肠保护
对有过消化道出血、溃疡患者，使用皮质激素和其它抗炎药患者
慢性化病变
肾小管间质性肾炎 血管病变 足细胞病
肾脏的其它病变
肾活检和重复活检的指征
重复肾活检指征
蛋白尿、肾综、尿沉渣
血肌酐增加，不能解释的肾衰竭
免疫抑制剂无效
不确定活动性或慢性病变 疑有非LN
临床和实验室数据
蛋白尿应做24h尿，随后复查可用晨尿的蛋 白/肌酐
LN患者应检查通常的临床和实验室数据， 特别是与心血管事件相关 的一些参数
骨保护
卵巢保护和避孕ຫໍສະໝຸດ 接种和感染预防治疗
肾外表现决定 再次活检
肾功能
治疗
肾外表现决定
蛋白尿
Induction therapy
诱导期治疗
糖皮质激素联合 如下药物： CYC MMF MPA
环磷酰胺 冲击
每月0.75g/m2，6个月
每14d用0.5g，3个月共6次 此方案需先用MP冲击0.75, 3次+P口服0.5mg/kg/d
AZA或MMF用来维持治疗（A级）
GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应， 建 议 将 MMF 改 为 CYC， 或 将 CYC 改 为 MMF，并同时给予静脉GC冲击3d。（C 级）
6个月诱导治疗后无改善或加重的病人， 或使用CYC和MMF都失败的病人，可以 使用rituximab。（C级）
肾病科 狼疮性肾炎KDIGO ACR指南
5.2：
V型：膜性型
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 一般治疗
6：我们建议，如果没有禁忌症，所有类型的狼疮性肾炎患者均应加羟
氯喹治疗（每日最大剂量6-6.5mg/kg理想体重）。（2C）
选； ③而ACR指南认为MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班牙
裔人群应首选MMF。
Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
KDIGO指南（1B）及ACR指南（A）均建议应在使用小剂量糖皮
质激素（≤10 mg/d）基础上，联合使用硫唑嘌呤或MMF。
不同的是，KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为（1.5～2.5）mg/
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 其他治疗
10：系统性红斑狼疮和血栓性微血管病
10.1：在系统性红斑狼疮的患者中，无论是否伴有狼疮性肾炎， 如果存在抗磷脂综合征累及肾脏的情况，应该使用抗凝治 疗[目标：国际标准化比值(INR)2~3]。 2D） 10.2：对于系统性红斑狼疮伴随血栓性血小板减少性紫癜的患者， 治疗原则同特发性血栓性血小板减少性紫癜，应使用血浆 置换疗法。（2D）
狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说
狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的脏器损害，本文旨在尝试结合国际指南及研究进展，讨论LN的规范治疗。
01肾穿刺活检指征，看这里↓①不明原因（持续性）肾功能下降；②持续性尿蛋白阳性。
多数指南建议对于单纯尿蛋白≥0.5g/24h应行肾活检；ACR指南建议对于单纯尿蛋白≥1.0g/24h应行肾活检，或≥0.5g/24h同时合并血尿（≥5个红细胞/高倍镜视野）或管型尿。
02肾活检病理如何进行判断？国际肾脏协会/肾脏病理协会（ISN/RPS）2003年LN分类标准03不同类型LN的规范治疗1.I、II型LN的治疗①应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）减蛋白处理；②免疫抑制剂及激素。
ACR：不推荐使用免疫抑制剂；EULAR：尿蛋白＞1g/24h，尤其存在肾小球源性血尿，推荐使用低剂量至中等剂量口服激素（0.25-0.5mg/kg/d）单独用药，必要时可联合硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d）；KDIGO：尿蛋白＜1g/24h者，按照肾外表现病情进行治疗；尿蛋白＞3g/24h，激素或钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）；GEAS：显著尿蛋白（＞1-2g/24h）和/或肾功能恶化，口服激素（0.5mg/kg/d）联合AZA或吗替麦考酚酯（MMF）；2016年德国的一项研究则认为在LN治疗中甲氨蝶呤（MTX）作用与AZA相当（下同）。
2.无新月体形成的III/IV型LN的诱导治疗①原则口服激素+静脉用环磷酰胺（IV-CTX）或MMF，剂量取决于疾病严重程度；可加或不加三次大剂量甲强龙（MP）冲击治疗。
②激素用量MP冲击治疗的剂量为250-1000mg/d（在儿童中根据公斤体重计算），MP并不常规建议使用，一般取决于疾病的严重程度。
有研究提示MP冲击治疗序贯中等量口服激素（0.5mg/kg/d）与使用足量口服激素（1mg/kg/d）疗效相当，但副作用更小。
狼疮性肾炎的治疗方法有哪些？
狼疮性肾炎的治疗方法有哪些？西医治疗：传统治疗LN的药物是激素，但近年的临床实践表明，用细胞毒药物治疗为主者，特别是用环磷酰胺(CTX)作间歇冲击疗法较单纯用激素疗法者疗效好得多，对LN的治疗主要是CTX加激素，而不是单纯使用激素。
1.激素：一般选用强的松作标准疗程。
首始治疗阶段，成人为lmg/kg理想体重，每日晨起顿服，至8周后开始减量，每周10%(5mg)，到小剂量(隔日晨1mg/kg)，改隔日晨起顿服，直至维持量(隔日晨0.4mg/kg)。
病情特别严重者或暴发型者，亦可用甲基强的松龙1g/日，加入5%葡萄糖生理盐水300ml中，静脉滴注，每天1次，连续3天。
然后口服标准疗程强的松。
也可定期反复使用此冲击疗法，并在间歇期间用小剂量强的松。
2.细胞毒药物常用的药物有CTX、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等。
其中以CTX疗效较好。
CTX能抑制LN的活动性，稳定LN的病程，减少激素的用量，其抑制特异性抗体产生的效应特别好，对消除LN的非特异性炎症和T淋巴细胞介导的免疫亦有良效。
临床研究表明：CTX冲击疗法较持续用药疗效更好，而副作用更少。
CTX冲击的具体方法：CTX每次0.75～1.0/m2体表面积，静脉滴注，每1～3个月冲击一次，同时口服小剂量强的松。
3.左旋咪唑根据本病抑制性T淋巴细胞功能低下的原理，可用左旋咪唑进行免疫促进治疗。
用法：50mg/日，9天为1疗程，间歇1～2周。
4.抗血小板凝聚药物如潘生丁、阿司匹林等。
5.血浆置换疗法其目的在于去除血浆中抗原、抗体、免疫复合物及其他异常蛋白，清除炎症介质，并改善网状内皮系统的吞噬功能，从而控制病变的活动。
可用于联合治疗、冲击治疗不能控制的弥漫性增殖性狼疮肾炎的活动期。
6.透析及肾移植用于肾功能衰竭的患者经透析后，临床症状改善，激素和细胞毒类药物用量减少。
但因患者有全身其他系统受累故透析合并症较严重。
LN肾移植已不乏报道，但移植肾有再发LN的可能性。
临床执业医师考试：狼疮性肾炎的治疗方法
临床执业医师考试：狼疮性肾炎的治疗方法临床执业医师考试狼疮性肾炎的治疗方法是考试大纲要求掌握的内容，人卫医学网考试整理如下：治疗前应根据临床、免疫学、肾脏病理检查来判断疾病是否活动。
有疾病活动表现者均应予以积极治疗。
最好争取做肾穿刺明确病理类型。
1.治疗原则：抑制免疫、减轻肾小球炎症反应、改善血液高凝状态、预防肾功能恶化。
2.治疗方法：对LN的治疗主要是环磷酰胺加激素。
（1）激素：一般选用泼尼松作标准疗程。
首始治疗阶段，成人每日剂量为1mg/kg，清晨顿服，8周后开始减量，每周减10%，到小剂量（隔日晨1mg/kg），改为隔日晨顿服，持续治疗一段时间后继续减量至维持量。
病情特别严重者可用大剂量激素冲击治疗，即甲基泼尼松龙1g/d，加入5%葡萄糖生理盐水300ml中，静脉滴注，每天1次，连续3天，然后口服标准疗程泼尼松。
并发症常见水钠潴留等人卫医学网。
（2）环磷酰胺：冲击疗法采用环磷酰胺每次0.75～1.0g静脉滴注，每月冲击一次，5～6次后可改为3月至半年冲击一次，若LN稳定6月或达一年，可考虑停止冲击，继续维持治疗。
在停止环磷酰胺冲击疗法后，要注意观察疾病的活动指标，一旦有活动表现，可予再次冲击。
在首始冲击时，每周监测血白细胞1次，疾病控制稳定后，改3个月冲击一次时，可每月监测1次，每次滴注环磷酰胺前应查血白细胞，如＜3×109/L，则暂停用药，继续激素治疗。
副作用有恶心、呕吐、脱发、肝功损害、出血性膀胱炎、骨髓抑制、性腺抑制等。
（3）抗凝药物：LN常呈高凝状态，易发生血栓，可用潘生丁、阿司匹林等。
（4）避免诱发SLE活动的因素，如日晒、药物（青霉素、磺胺、避孕药等）、预防接种等。
（5）LN所致的尿毒症可作血浆交换、透析和肾移植治疗。
狼疮性肾炎治疗方案
细胞毒药物
⑵MMF 是一种新型的免疫抑制剂,它仅抑 制嘌呤启动途径,选择性抑制T、B淋巴细 胞增殖。 MMF治疗剂量1.5～2g,6个月减量为1g/d, 维持量0.5g/d。
国内多中心临床研显示对弥漫增殖性LN,无论是 初次治疗的活动性LN,还是难治性LN,均有较好 的效果,毒副作用小,耐受性好。
冲击治疗的适应证
1.狼疮性肾炎病理改变严重的病例
2.Ⅳ型LN合并新月体形成 3.毛细血管襻坏死,新月体肾小球肾炎 4.肾功能短期内迅速恶化（除外感染, 血栓栓塞,血容量不足或药物影响等因素） 5.SLE活动
狼疮脑 狼疮心肌炎 溶血性贫血危象等
细胞毒类药物
细胞毒类药物和激素联合应用,使SLE的存 活率和预后明显改观,10年生存率超过90%。
CTX0.6～1g/月一次 6月后改为每3月一次 总量8～12g
LN病理改变严重 Ⅴ型LN合并新月体 毛细血管襻坏死 新月体肾小球肾炎 肾功能迅速恶化 SLE活动
MMF.AZP.环孢素
➢免疫吸附 ➢免疫重建疗法 ➢其他
大剂量丙种球蛋白,可清除SLE抗原,中和自身抗体 LJP394能减少SLE动物模型的dsDNA抗体滴度 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 共剌激分子阻断疗法 ,能抑制自身抗体的形成
LN治疗小结
强的松1mg/kg-d Ⅰ
晨起一次顿服
பைடு நூலகம்
Ⅱ LN
甲泼尼龙冲出0.5～1g/d （连续3天）
一次,持续数年
➢两种用法疗效相似
细胞毒药物
➢美国国立卫生研究院（NIH）资料显示:长 疗程CTX治疗（30个月）复发率显著降低, 但长时间治疗药物用量大,容易导致性腺抑 制、感染、恶性肿瘤等不良反应
➢CTX治疗病情缓解后或累计剂量8～12g后 ,用硫唑嘌呤2～3mg/kg.d霉酚酸酯（MMF） 1g/d维持,较环磷酰胺长期治疗安 全,更有效
狼疮性肾炎KDIGO治疗指南
摘要
一、病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗
1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型LN患
者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN复发，
防止ESRD进展及防止血管血栓形成
增殖性LN的治疗
• 初始诱导治疗疗程为3~6个月，若病情稳 定且达到部分缓解（PR）或完全缓解 （CR）,则进入维持治疗。若治疗反应差， 则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维 持治疗疗程为6~24个月。对于CR患者可 逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患 者须继续维持治疗。
增殖性LN的治疗
1、初始诱导治疗： 推荐联合应用糖皮质激素（1A）和环磷酰胺
复发性及难治性LN治疗
• 经以上起始方案治疗后仍无效的LN患者，可考虑 静脉注射丙种球蛋白、CNIs、利妥昔单抗。 (2D)
3、缓解与肾预后： 缓解失败的危险因素：治疗开始时血肌酐值，复发
时血肌酐上升值，治疗延误，蛋白尿严重程度。 复发的危险因素：完全缓解失败。CKD、ESRD及
死亡的危险因素：发病时血肌酐值。
• MMF诱导方案无长期肾功能资料，故不能宣称该 方案与CTX方案完全等效。
4、维持治疗的疗程： 推荐小剂量糖皮质激素（≤10mg/d泼尼松或其他等
量糖皮质激素）联合硫唑嘌呤（AZA） 1.5~2.5mg/kg.d (1B)或MMF1~3g/d (1B)。当不 能耐受AZA及MMF时推荐CNIs (2C)。
产（2C）
(CYC)(1B)或霉酚酸酯(MMF)(1B) 2、诱导治疗选择： NIH方案：严重增生性肾小球肾肾小球新月体形成或血管襻坏死」。
狼疮性肾炎的用药指征
狼疮性肾炎的用药指征卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞一、常用治疗措施（一）基础治疗所谓基础治疗即诊断一旦确立，即开始使用的治疗措施。
以前单纯使用激素进行基础治疗；80年代后主张在应用激素的基础上，同时加用其他免疫制剂。
可选用类固醇激素联合环磷酰胺，或者是激素加硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或环孢素A等。
来氟米特及他克莫司等免疫新药制剂，临床也有应用于治疗狼疮性肾炎的报道，但其法定适应证尚未包括狼疮和肾脏疾病。
（二）强化治疗某些重症的病人需要强化治疗。
甲强龙冲击、环磷酰胺冲击、血浆置换，血浆吸附这类的治疗都属于强化治疗的范畴。
（三）其它治疗必要时可考虑应用大剂量IgG静脉注射或抗CD4单克隆抗体静脉注射，以纠正狼疮性肾炎免疫异常。
二、狼疮性肾炎的用药指征目前狼疮性肾炎治疗手段繁多，但如何合理治疗仍是当前重要课题。
治疗时应正确掌握狼疮性肾炎的用药指征。
（一）基础治疗适应证1、激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤激素联合环磷酰胺是目前应用最多的基础治疗。
环磷酰胺70年代开始使用，是现在应用最多的细胞毒类药物。
风湿病应用环磷酰胺剂量较大，但西方国家认为，不需要应用太大的环磷酰胺到一定的累计量，如肾科常控制在8g～12g之间；然后可以应用硫唑嘌呤维持缓解、巩固疗效。
所以激素联合硫唑嘌呤可以作为控制活动的一种治疗。
2、激素联合吗替麦考酚酯激素联合吗替麦考酚酯的治疗适应证为狼疮活动合并肾脏活动性病变。
1997年西方国家开始使用它治疗狼疮性和非狼疮性肾脏病变，当时仅限于V型及Ⅲ型狼疮性肾炎，后来将其用于治疗Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+ Ⅲ型狼疮性肾炎活动病变，均取得了很好的疗效。
南京军区南京总医院肾科在国内最早使用吗替麦考酚酯治疗狼疮，后来他们总结经验，认为激素联合吗替麦考酚酯尤其适用治疗狼疮性肾炎合并血管炎，目前已经得到肾脏病专家的共识，并记入纪要。
3、激素联合环孢素A激素联合环孢素A的治疗适应证是狼疮活动合并狼疮骨髓抑制（需骨髓穿刺检查证实）的患者。
狼疮肾炎诊断和治疗指南(全文)
狼疮肾炎诊断和治疗指南（全文）近日，由东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士组织编写的《中国狼疮性肾炎诊断和治疗指南》在《中华医学杂志》发表，以下是指南全文，供大家学习参考。
一、概述系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。
肾脏是SLE 最常累及的器官，40~60%的SLE患者起病初即有狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。
在我国，近半数SLE并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。
LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。
遗传因素在SLE和LN的发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。
同时，我国LN的发生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因素在LN的发生中发挥重要作用。
我国LN的10年肾存活率81~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因。
近十多年来，我国LN治疗方案的选择更加个体化，新型免疫抑制方案，尤其多靶点疗法的推广应用，显著提高了LN治疗缓解率。
近年来，多个国际组织，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）、拉丁美洲狼疮研究小组/泛美风湿病联盟（GLADEL/PANLAR）及亚洲LN协作组等陆续推出了SLE及LN的治疗指南。
这些指南引用的证据基本都来自欧美国家在白人和黑人的临床研究，而中国汉族及亚洲国家SLE和LN的基因背景、流行病学、临床特征及对免疫抑制治疗的反应性与西方国家间存在差异，因此，需要制定我国LN诊治指南。
近二十年来，我国风湿病学领域推出了SLE诊断及治疗指南，他克莫司在狼疮性肾炎应用的中国专家共识。
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临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用
药方案指南
系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案
1、诱导治疗如何个性化用药？
①环磷酰胺和霉酚酸酯
所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）
增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选
MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂
鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
同时指南建议他克莫司-MMF联合用药方案作为有肾病综合征表现LN患者的一线治疗。
当钙调磷酸酶抑制剂与高剂量的糖皮质激素结合使用时，感染性并发症的风险更高，应用时需要谨慎。
③ B细胞靶向疗法
推荐顽固型LN的主要挽救治疗是使用利妥昔单抗。
贝利尤单抗是一种抑制B细胞激活因子（BAFF）的单克隆抗体。
关键的RCT试验表明，当添加到中度至重度疾病活动（不包括严重肾脏和神经精神疾病）患者的治疗标准中，贝利尤单抗在第52周或第76周会增加SLE应答指数（SRI）。
阿达木单抗用于病情活动、自身抗体阳性SLE患者的标准治疗。
根据EULAR-ERA-EDTA指南，贝利尤单抗被推荐用于难治的非肾性SLE活动，并可实现糖皮质激素低保留应用。
④ LN中的糖皮质激素
糖皮质激素的使用是导致SLE器官损伤的最重要因素之一。
长期使用糖皮质激素与感染、代谢性、心血管、精神性和肌肉骨骼不良影响有关。
由于感染性并发症仍然是SLE死亡的主要原因，因此已尝试尽量减少糖皮质激素的使用来控制LN的活动。
用于LN的诱导治疗，建议静脉注射甲基泼尼松龙（500-2500 mg），然后使用低剂量口服泼尼松（0.3-0.5 mg/kg/d，长达4周，在3-6个月内逐渐减量到≤7.5 mg/d），与非糖皮质激素免疫抑制剂联合使用。
KDIGO建议静脉注射甲基泼尼松龙（750-1500 mg），然后口服强的松（0.6-1.0 mg/kg/d，3个月后逐渐调整为≤7.5 mg/d）。
值得强调的是减少糖皮质激素来减少毒性的决定应该个体化。
⑤羟氯喹
主要指南建议羟氯喹作为SLE治疗的核心药物，除非存在使用禁忌。
值得注意的是，肾功能受损是视网膜病变的主要危险因素，因此肾小球滤过率（eGFR）较低的LN患者需要调整剂量。
2、LN的维持疗法持续多久？建议用药是什么？
LN中维持治疗的最佳持续时间缺乏长期研究数据。
但EULAR-ERA-EDTA、KDIGO和APLAR指南建议，LN的维持治疗应持续≥3-5年，从而减少肾脏发生损害的风险。
LN维持疗法用药，所有主要指南都建议使用MMF或硫唑嘌呤来维持，KDIGO和APLAR指南建议低剂量钙调磷酸酶抑制剂作为替代选择。
3、尿蛋白正常了，患者就可以停止治疗了吗？
LN患者治疗需考虑重复肾活检，以检测肾炎、肾功能或蛋白尿
不明原因恶化或对治疗应答不佳的LN患者的辅助病理状况。
正在探索中LN新用药方案
双重治疗：将不同作用机制相的免疫抑制剂结合，可能会产生协同效应。
例如低剂量MMF-他克莫司组合、新型的钙调磷酸酶抑制剂Voclosporin等。
新型B细胞靶向疗法：例如利妥昔单抗和贝利尤单抗联合治疗对难治性LN更优越。
靶向I型干扰素：例如Anifrolumab。
双靶点单克隆抗体：rozibafusp alfa在类风湿关节炎中的安全性已被证明，相关RCT正在针对LN进行研究。
其他细胞和细胞因子靶点：例如针对B细胞表面抗原和生长因子的治疗药物。