结直肠癌诊疗指南

结直肠规范化诊治指南

目录

第一章概述

第二章诊断技术与应用

第三章病理评估

第四章外科治疗规范

第五章内科治疗规范

第六章直肠癌放射治疗规范

第七章结直肠癌肝转移治疗规范

第八章局部复发直肠癌的治疗规范

第九章肠造口康复治疗

第十章随访

附录诊疗流程图

第一章概述

我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。

1．1我国结直肠癌流行趋势

1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。

2．男性比女性多，约1.3：1。

3．发病年龄明显提前，我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁。

4．直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见；近年国内部分大城市结肠癌发病率已超过直肠癌，例如上海市。

5．发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。1．2可能或可疑的致病因素

1．饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E(βE，γE，δE)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。

2．遗传因素：据统计20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。

3．疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。

1．3预防

1．人群筛查及早发现、早诊断

在人群中进行筛查，对结直肠癌癌前病变、大肠腺瘤的检出和癌的早期诊断，对预防肠癌发生和防止发展到晚期以及降低结直肠癌死亡率都有重要作用。在人群筛查可用序贯筛查方案*，以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群，也有先用化学法发现阳性病人，再用免疫法剔除假阳性者，对高危人群进行结肠镜检查确诊。

2．均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果。

3．积极处理癌前病变(腺瘤、息肉病、溃疡性结肠炎等)。

4．养成良好卫生习惯，戒烟限酒，适当从事体力活动，保持身心健康。

5．控制能量摄入，保持正常体重，防止肥胖。

6．优化环境，避免接触致癌物质。

1．4治疗

近年来，直肠癌的治疗逐渐规范，术前的新辅助治疗以及术后的辅助放化疗均体现了临床多学科的交叉。现代肿瘤的治疗已经从单一学科的治疗发展成为多学科的综合治疗。随着医学专业的划分，越来越多的学科依照疾病本身的规律划分得更加细致。在结直肠癌的治疗中一科医生独挡天下的时代已经过去了，现代结直肠癌的治疗推荐包括肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、影像科、超声科、介入科造口师等多学科医生、造口师共同参与治疗决策的综合治疗模式。由于现在结直肠癌的治疗还未能达到理想的目标，还需要不断的探索新的治疗方法和药物，所以推荐患者参加具备GCP资质的机构组织的临床研究。

*序贯筛查方案：问卷及大便免疫法隐血试验任一阳性者为高危人群。问卷为：(1)一级亲属结直肠癌病史；(2)本人癌症或肠息肉史；(3)具有以下两项或两项以上者：①慢性腹泻，②慢性便秘，③黏液血便，④慢性阑尾炎，⑤精神刺激史，⑥慢性胆道疾病史。此方案可发现早期不出血的结直肠癌及癌前期腺瘤。

第二章诊断技术与应用

2．1临床表现

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：

1．排便习惯改变

2．血便

3．腹痛或腹部不适

4．腹部肿块

5．肠梗阻

6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。

2．2体格检查

1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。

2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。

3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。

2．3实验室检查

1．血常规：了解有无贫血。

2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

3．大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。

4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。

2．4内窥镜检查

直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。

所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受，2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻，3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎，4.妇女妊娠期和月经期。