2016严重精神障碍患者随访表 (3)

随访危险性评估表

姓名朱素芹网络编号

一、危险性评级（在相应的数字后面打“√”）

无符合以下1-5级中的任何行为0级

威胁性言语或姿态，但无实质性打砸行为1级

局限在家里的针对财务的打砸行为，可以通过劝说制止2级

明显的不分场合的针对财物的打砸行为，不能够通过劝说而停止3级

持续的不分场合的针对财物或他人的打砸行为，不能够通过劝说而停止，包括自伤、

自杀

4级

无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，

爆炸等行为

5级

二、随访分类（在相应的表现后面打“√”）

病情分类主要表现随访要求随访分类

病情稳定

病情稳定患者，指危险性评

估为0级；且精神症状基本消失，

自知力基本恢复，社会功能处于

一般或良好，无严重药物不良反

应，无严重躯体疾病或躯体疾病

稳定，无其他异常的患者。

若无其他异常，基层医疗卫生机构继续

执行上级医院制定的治疗方案，每3 个月随

访1 次。

√

病情基本稳定

病情基本稳定患者，指危险

性为1～2级；或精神症状、自

知力、社会功能状况至少有一方

面较差的患者。

若无其他异常，基层医疗卫生机构的医

生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，

还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。或

在请示上级精神科执业医师后，初步处理，

观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治

疗方案；若初步处理无效，则建议转诊到上

级医院，2周内随访转诊情况。

病情基本稳定者应每月随访1 次，连续

随访3 次仍未达到稳定，应请精神专业机构

医师进行技术指导。

病情不稳定

病情不稳定患者，指危险性

为3～5级；或精神病症状明显、

自知力缺乏、有严重药物不良反

应或严重躯体疾病的患者。

基层医疗卫生机构对症处理后立即转

诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，

协助送院治疗。

病情不稳定者应立即转诊至精神卫生

专业机构接受治疗，必要时请当地公安部门

予以协助，住院治疗者2 周内随访，居家治

疗者应进行应急医疗处置，并至少每2 周随

访1 次。

评估者签名伍明评估时间2016 年4月16日

严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□随访日期朱素芹2016 年 4 月 16 日

如失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续3次未访到 5 其他

如死亡，日期和

原因死亡日期年月日

死亡原因

1 躯体疾病

①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病

⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑨不详

2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他□□

危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□0

目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□6

自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□1 睡眠情况1良好 2一般 3较差□2 饮食情况1良好 2一般 3较差□2

社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□2 家务劳动1良好 2一般 3较差□2 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□2 学习能力1良好 2一般 3较差□2 社会人际交往1良好 2一般 3较差□2

危险行为1轻度滋事 0 次 2肇事 0 次 3肇祸 0 次4其他危害行为 0 次5自伤 0 次 6自杀未遂 0 次 7无

关锁情况1期间无关锁 2关锁 3期间关锁已解除□1

住院情况0期间未住院 1目前正在住院 2期间曾住院，现未住院

末次出院时间年月日

□0

实验室检查1无 2有□1 服药依从性1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药□1 药物不良反应1无 2有□2 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□2

是否转诊1否 2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

□1

用药情况药物1：氯氮平用法：早 25 mg；中 mg；晚 mg 药物2：苯海索用法：早 2 mg；中 mg；晚 mg 药物3：用法：早 mg；中 mg；晚 mg

康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□1/□2/□3/□4

本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□3

2016 年 7月 16 日随访医生签名伍明

下次随访日期