失用症的评估与训练

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意念运动性失用的评价
采用Goodglass失用测验，有意念运动性失用者 不能正确地按指令完成动作，也不能模仿治疗师 完成动作，在操作实物时动作的准确性提高。
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（三）意念性失用（ideational apraxia）
动作意念或概念的形成障碍，是一种较严重的运 用障碍。
表现为可以正确地完成复杂动作中的每一个分解 动作，但不能把各分解动作按照一定顺序排列成 为一套连贯、协调的功能活动，也不能描述一项 复杂活动的实施步骤。
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边缘叶
参与高级神经、情绪与记忆和内脏的活动，损伤后 可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟 钝等精神障碍。
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脑半球与认知的关系
左、右大脑半球具有各自的功能特点，
➢ 左半球：主管语词能力，如语言、阅读、书写，也涉 及数学能力和分析能力——“分析器” 。在言语、 逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势。
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常见失用症的类型
运动性失用 意念运动性失用 意念性失用 结构性失用 穿衣失用 步行失用 发音失用 口颜面失用 其他
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失用症的评定流程
•意识障碍 •理解旨意 •执行命令 •积极心态
特异性评估
日常生活行 为观察评估
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Goodglass失用测验
适应症：运动性失用、意念运动失用、意念性失用者 的评测。
顶-颞-枕交界区皮质(整合、存储)
抽
抽
3级区
象
象
加 次级感觉联合皮质 工（躯视体联感合觉区、联合听区联合等）区、
2级区
次级运动联合皮质
运动程序的计划和 处
编排协调不同身体部位理
（运动前区和补充运动区） 具
具
体
体
初级感觉皮质
1级区 初级运动皮质
脑内信息处理的基本条件
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三个系统配合
认知障碍(cognitive impairment)
运动性失用
意念性失用 意念运动性失用
执行口令 动作笨拙，但 可以完成
模仿动作
同上
实物操作
同上
操作混乱
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小结
运动性失用:病位在运动中枢，动作笨拙但可完成 意念运动性失用：病位在弓状纤维，指即使患者完全了
解作业的概念或意念但也不能模仿姿势或进行有目的的 运动的一种大脑损伤症状。 意念性失用:病位在意念中枢，系列动作完成困难。不 能模仿和按口令完成动作，也不能理解动作的概念或对 动作进行正确的描述，也不会自发地完成习惯性动作
功能适应性训练
1）应选用动作简化或步骤少的代偿方式，如使用松紧 腰带裤、松紧口鞋、弹力鞋带等；
2）慎重选择需较高水平运动计划能力的自助具。
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结构性失用的训练
改善功能的作业活动
1）复制作业：
①复制几何图形
②用积木复制结构
③用火柴棍、木钉盘或几何拼图或图画拼图进行复制练习 2）ADL训练：如做饭、摆餐桌、组装家具、裁剪衣服等。
2）练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减 少提示并加入复杂动作。
功能适应性训练：尽量减少口头指令。
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意念运动性失用的训练
改善功能的作业活动
1）在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动 觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。
2）对于动作笨拙和动作异常尽量不用语言来纠正，而 应握住患者的手帮助其完成动作，并随动作的改善逐 渐减少辅助量。
顶-颞-枕交界区皮质(整合、存储)
抽
抽
3级区
象
象
加（次视级联合感区觉、联听合联皮合区质、 2级区
次级运动联合皮质
运动程序的计划和 处
工 躯体感觉联合区等）
编排协调不同身体部位理
（运动前区和补充运动区） 具
具
体
体
初级感觉皮质
1级区
初级运动皮质
脑内信息处理的基本条件
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三个系统配合
认知及感知觉障碍
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临床上常见的知觉障碍
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顶叶
接受对侧身体的深、浅感觉信息，分辨触觉和实 体觉，也是运用中枢和视觉语言中枢所在处。运 用中枢主要存在于优势半球，与人体复杂动作和 劳动技巧有关，而视觉语言中枢主要是理解看到 的文字和符号。
顶叶损伤后导致皮层感觉障碍，如实体觉、位置 觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的丧失；体像障碍 （右侧顶叶损伤），如自体认识不能（患者否认 对侧肢体的存在）和病觉缺失（患者否认偏瘫肢 体的存在）；失用症和失认症等。
指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力，不能自己 穿衣服。其原因不是由于肢体功能障碍，而是由 于体像障碍和空间关系紊乱引起。
损伤部位常见于非优势半球顶叶或枕叶。
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穿衣失用的评价
主要是观察穿衣动作，如给自己或布娃娃穿脱 衣服。有穿衣失用时表现为不知从哪个部位开 始穿或找不到袖孔；衣服的前后里外颠倒；扣 错扣眼等。
功能适应性训练
1）应用逆向链接进行辅助，即让患者完成已经部分完成的 课题。如进行摆餐具作业时先摆好筷子、杯子，然后让患 者完成。
2）对动作的成分进行分析，在完成困难的环节提供辅助； 也可先完成部分，再完成全面。在完成组装任务时把配件 按一定的顺序摆放或按顺序给配件作出标记，或提供模板 （说明书或安装顺序）有助于提高效率。
评测内容：
wenku.baidu.com1)颜面部动作：①咳嗽；②用鼻用力吸气或嗅；③吹火柴；④用吸 管吸饮料；⑤鼓腮。
2)肢体动作：①“再见”；②“过来”；③手指放唇上作嘘声；④ 敬礼；⑤“停止”；⑥刷牙；⑦刮胡须；⑧钉钉子；⑨锯木板； ⑩用螺丝刀。
3)全身动作：①拳击；②打高尔夫球；③正步走；④铲雪；⑤立正、 向后转、再向后转、坐下。
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1例结构性失用者复制的几何图形
原图
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患者复制的图形
左右半球损伤所致结构性失用的区别
原图
左脑损伤 右脑损伤
左脑损伤者画图非常简单，缺少细节，自行制作三维结 构图形困难，但照模型做较容易；
右脑损伤者图画零乱，相互间缺乏适当的空间关系，设 计复杂，常难于辨认，设计三维结构十分困难。
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（五）穿衣失用（dressing apraxia）
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意念性失用的评价
（1）Goodglass失用测验 有意念性失用者： 按指令完成动作（×） 模仿各种动作（√） 使用实物多步骤操作（×）
（2）系列动作测试 让患者进行沏茶、刷牙、寄信、点燃蜡烛等系列动
作。
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系列动作测试
备好信纸。信封、邮票、胶水等，请患者折叠 信纸放入信封，贴好邮票写上地址
➢ 右半球：主管非语词性能力，用形象而不是以词语进 行思维，如空间合成和旋律等——“合成器” 。主 要在音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别 及视觉记忆功能等方面起主要作用
正常人的脑功能需要左右两个半球共同合作来完成
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大脑半球的分工
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高级联合皮质
前额叶皮质(注意、短期记忆、情绪)
边缘联合皮质(记忆、行为动机、情绪)
3）训练前先进行想象或观摩，然后再进行尝试。
功能适应性训练
1）不宜将活动分解，应尽量使活动在无意识的水平上 整体地出现；
2）ADL训练应尽可能在相应的时间、地点和场景进行。
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意念性失用的训练
改善功能的作业活动
1）故事图片排序练习； 2）把某项ADL活动分解为若干步骤练习，逐步串连起
来完成一整套系列动作； 3）口头、视觉或触觉提示。
备好蜡烛、火柴。请患者立起蜡烛，用火柴点 燃，再吹灭火柴
备好牙刷、牙膏、牙杯，请患者从牙杯中取出 牙刷，将牙膏涂在牙刷上
结果评定：
不能按口令和模仿动作 不能理解动作的概念或对动作进行正确的描述； 不会自发完成习惯性动作 不能完成复杂动作
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运动性失用、意念性失用与意念运动性失用
检查 项目
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结构性失用的评价
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复制几何图形
结构性失用的评价
复制立体模型:积木搭桥 注意事项：积木搭桥从3块开始逐渐增加块数；
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结构性失用的评价
. 自由绘画
结构性失用的评价
示范图案
45°
积木盒
患侧
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Benton立体结构检查
评价结果判定
结构性失用者完成上述各项检查困难，表现为一 些线段缺失或弯曲、空间排列不合理。重度结构 性失用者所模仿的图画无法辨识。
评测方法：先让患者按指令做动作；如不能完成，再 模仿治疗师做动作；若仍不能完成，再提供实物。
结果判定：
正常：不用实物即可按指令完成大多数动作者； 阳性：给予实物时才能完成大多数动作者；
. 严重障碍：即使给予实物也不能完成动作者。
运动性失用（motor apraxia）
无麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动 障碍却不能按要求进行有目的的运动，是对运动 记忆的丧失。
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颞叶
与记忆、联想、比较等高级神经活动有关。优势半 球损伤易导致失语，其中感觉性失语表现为患者能 自言自语，但不能理解他人和自己说话的含义；命 名性失语，又称健忘性失语，表现为患者丧失对物 品命名的能力；记忆方面表现为存在记忆障碍。
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枕叶
主要是接受视觉信息，损伤后易导致视觉失认、视 觉变形等，如患者绕过障碍物走路，不认识看见的 物体、图像或颜色等；或对所看见的物体有变大、 变小，形状歪斜不规则及颜色改变等现象。
动作困难与动作的简单或复杂程度无关；有时并 非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，进 行精细动作时更易出现。
常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一 侧上肢和舌多见。
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运动性失用的评价
（1）精细运动进行评测
用手指快速敲击桌面 用脚趾叩击地面 用手指模仿治疗师做对指的动作 快速的前臂旋前旋后 手指快速屈伸 （2）Goodglass失用测验
各种原因引起脑部组织损伤时，导致患者记忆、 语言、视空间、执行、计算和理解判断等功能中 的一项或多项受损，影响个体的日常或社会活动 能力，称为认知障碍，又称高级脑功能障碍
包括注意障碍、记忆障碍、知觉障碍和执行能力 的障碍等。
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高级联合皮质
前额叶皮质(注意、短期记忆、情绪)
边缘联合皮质(记忆、行为动机、情绪)
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失用症的康复训练
改善功能的作业活动：即针对受损的功能进行训练。 如采用技能法、训练转移法、感觉整合法、神经发 育法等。
功能适应性作业活动：即教会患者利用未受损的感 觉通路来代偿某一感觉通路上的认知缺陷。主要是 采用功能代偿和环境改造的方法。
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运动性失用的训练
改善功能的作业活动
1）活动前先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激，如 在制动轮椅训练前给肢体进行活动。
有运动性失用者动作笨拙，但可以完成。
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（二）意念运动性失用
（ideomotor apraxia）
意念中枢与运动中枢之间联系受损。可以理解指 令却不能把指令传达到动作执行器官，即不能按 指令完成动作，但在适当的时间与地点能下意识 地完成那些从前熟练的技能动作。不能模仿使用 某种工具的活动，但在使用实物时动作的准确性 明显提高。
失用症的评估与训练
河北省人民医院 闫彦宁
2015-07-18（市人民医院）
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认知 (cognition)
认知的概念有狭义和广义之分，狭义的认知就是指认识， 而广义的概念是个体对感觉输入信息的获取、编码、操 作、提取和使用的过程，是输入和输出之间发生的心理 过程。
物质基础？
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脑的三个基本功能系统的理论
——神经心理学家鲁利亚
第三功能系统 规划、调节和控制复杂信息处理
第二功能系统
接受、加工、储存、处理信息 各区域分工
第一功能系统 调节皮质紧张度 并维持觉醒状态
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额叶
与随意运动和高级精神活动有关，损伤后产生的精神 症状主要为痴呆和人格的改变，表现为记忆力减退， 注意力不集中，自知力、判断力和定向力下降，反应 迟钝等。
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穿衣失用的训练
改善功能的作业活动
1）在穿衣前让患者用手感觉衣服的质地、 重量等；
2）在穿衣过程中给予语言和视觉提示； 3）如有结构性失用或躯体构图障碍时应 针对这些障碍进行治疗。
功能适应性训练
教会患者根据商标或作标记区分衣服 的不同部位。
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谢谢！
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（四）结构性失用 （constructional apraxia）
指不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成 为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一 个整体。表现为临摹、绘制和构造二维或三维的 图形或模型有困难。
结构性失用多见于左侧或右侧大脑半球的顶叶后 部的损伤。
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结构性失用的评价
画空心十字图形 复制火柴拼图(火柴棒构图用2根到多根)
失认症 失用症 躯体构图障碍 视觉辨别功能障碍 其他
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失用症（apraxia）
指在无肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、 感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差 或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运 动技能进行有目的的运动的运用障碍。
可表现为双侧或一侧的失用。 多见于左侧脑损伤的患者，且常合并失语。