血尿诊断思维程序
尿血怎么办,怎么治疗
尿血怎么办，怎么治疗发表时间：2020-10-13T15:30:52.947Z 来源：《中国医学人文》2020年19期作者：周文龙[导读] 人的尿液是在肾脏里形成的，经由肾盂=输尿管-膀胱-尿道排出身体之外，但凡是这些器官出现疾病病症，都是会发生出血，进而能够造成血尿周文龙四川省富顺县人民医院四川富顺643200人的尿液是在肾脏里形成的，经由肾盂=输尿管-膀胱-尿道排出身体之外，但凡是这些器官出现疾病病症，都是会发生出血，进而能够造成血尿。
当人体发生某一些疾病症状后，人体便会发出信号，察觉出身体有异样症状时，应当利用合理的方式方法采取控制，否则的话疾病症状将持续性发展，有可能会导致身体状况遭受危害。
许多人在小便的过程中，发觉尿液有人肉眼可以看得到的血尿现象，那么这类情况发生和哪些疾病症状相关呢？是否暗示着癌症发生呢？1 认识尿血以及尿血产生的因素尿血是指小便中排出来大量的红细胞，即新鲜晨尿离心后每高倍镜视野红细胞高于3个，称为“镜下血尿”；1L尿液含＞1mL血液，即可称为“肉眼血尿”。
（如图1）。
图1：镜下血尿与肉眼血尿尿血产生的因素[1]：尿血可能是泌尿系统感染所致，如尿道炎等；还可能是泌尿系统结石的原因，如肾结石；还可能是泌尿系统结合的原因，如肾结核所致。
2 分辨真假尿血图2：尿液样本有时我们看尿呈红色，就思维定是的认为是血尿（如图2），这是不正确的，是否真的是血尿[2]，可参照以下情况进行分辨尿血：（1）经期或内痔、外痔出血影响尿夜，并不是血尿；（2）内服或注射某种治疗药物及化学试剂后尿呈红色；如服用痢特灵或注射酚红化学试剂后尿呈红色，但镜检看不见红细胞，也不是血尿；（3）部位独特的菜类（如红辣椒、甜菜、蕃泻叶）等均可使尿液颜色变红；（4）血红蛋白尿可呈酱油色或暗红色，可见于血管内溶血；（5）阵发性睡眠性血红蛋白尿等；（6）血卟啉病及铅中毒时同样能显现红色尿液；（7）真性血尿：由泌尿系统各部分的各种疾病造成的血液进入尿液当中，并在尿中能都检测到；（8）肾小球源性血尿：血液原于肾小球内的毛细血管破裂，常见于各种肾小球的疾病；（9）非肾小球源性血尿：血液原于肾小球之外的泌尿系统各部位。
全科医疗临床思维训练资料
有或无 – – ＋ – – ± –
Hale Waihona Puke 举例：打嗝症状鉴别诊断（1）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激
（2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部
的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭
（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、
（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、 抑郁症、甲状腺疾病等。
澳大利亚五步诊断法
1. 什么是最可能的诊断？ What is the probability diagnosis?
2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ What serious disorders must not be missed?
全科医疗的 临床思维训练
思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑
中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、 判断、推理等认识活动的过程。
一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我
们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经 验外，还必须具备正确的临床思维方法。
全科医学的临床思维应体现的基本特征是： 以病人为中心（patient centered）的系统思维、 以问题为导向（problem oriented）、以证据为 基础（evidence based）的临床思维。
胆囊炎、肝肿大
突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常
（4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素
5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
儿童血尿教案（郑健）
儿童血尿诊断的临床思维福建中医学院第一临床医学院郑健教授[教学目的要求]1.掌握小儿血尿中西医的概念、范围和发病特点；2.了解现代医学对小儿血尿的病因分类；3.熟悉小儿血尿的中医病因病机；4.掌握小儿血尿的诊断和鉴别诊断；5.掌握小儿血尿的中医分型论治。
[教学内容]（*为重点#为难点）1.*讲解小儿血尿的中西医概念、范围和发病特点；2.讲解祖国医学对小儿血尿的认识和现代研究进展；3.#讲解小儿血尿的中西医诊断的临证思维特点和异同点；4.讲解小儿血尿的病因分类和鉴别诊断；5.#讲解小儿血尿的中医分型论治。
[教学方法和教具准备]1. 授课时采用PBL的教学方法，以儿童血尿的临床典型病例为引子组织学生讨论，归纳其临床特点，分析其发病原因及其发病机制，梳理阐明其诊断和鉴别诊断的临证思维，掌握中医辨证施治的临证思维模式。
2. 以课堂讲授法为主，教学中以小儿血尿的病因分类为纲，以辨病要点为目，重点讲清小儿血尿的诊断标准和鉴别诊断，明晰小儿血尿的中西医诊疗的临证思维，掌握小儿血尿的中医辨证论治。
3. 采用多媒体教学方法。
4. 授课时间安排：典型病例介绍、讨论、分析10分钟，分析儿童血尿的病因病机讲授15分钟，介绍儿童血尿诊断和鉴别诊断的临证思维时间25分钟，介绍儿童血尿中医辨证施治的临证思维模式时间25分钟，概括儿童血尿的定义和诊断特点并进行课堂小结时间5分钟。
[自学指导或参考资料]1. 根据课程表进行课前预习；2. 根据课堂讲授内容复习教材相关章节；3. 必要时参考资料以助理解和复习。
1 病例讨论1.1 病史摘要患儿，吴＊＊，女性，12岁，以持续肉眼血尿伴蛋白尿3个月为主诉于入院。
入院前3个月无明显诱因出现持续性全程血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛，无少尿、浮肿、头晕及发热。
发病前1个月患“水痘”自愈，10天前咳嗽，口服土霉素一周好转。
家族史中无肾脏病及耳聋患者。
入院查体：血压正常，除贫血外观外，未见其它异常。
血尿蛋白尿的诊断思路ppt课件
10
其他
约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因， 其原发疾病多为： 微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 对这些血尿病人宜定期追踪复查。
11
血尿的诊断思维步骤
12
蛋白尿分类
（１）
（２） （３）
（４）
基底膜肾病，遗传性肾炎等． (2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其 中以膀胱炎更为常见 (3)结石及高尿钙症 (4)肿瘤 (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生 (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾 动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞 等
(7)外伤 (8)腰痛－血尿综合征
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蛋白尿诊断思路
初次发现：抗感染，复查２－３次． 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳
（１）< 150mg／ 24h－ 表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现 象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线 造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致． （２）＞ 150mg／ 24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白 尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。 肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)
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组织性蛋白尿
组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出
胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超 过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成 蛋白尿。 肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子 粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋 白)，称分泌性蛋白尿， 见于泌尿道炎症及间 质性肾炎。
肾脏病的诊断逻辑思维程序
第二步：本例尿毒症原发病是什么？
根据病人有较明显的高血压和水肿病 史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低 白蛋白血症等，其原发病比较符合肾 小球疾病。
第三步：根据病人10年前有蛋白尿，曾 被基层医生诊为“慢性肾炎”3年前血 压增高和水肿，符合慢性肾炎综合症。 包括原发性和继发性两大类。继发性， 包括狼疮性肾炎，紫癜性肾炎……等
反对
临床表现
支持
血沉快 R球蛋白增高 华氏反应阳性 男性 脾不肿大 ANA ds-DNA、 sm、血清补体
轻度支持 中度支持 重度支持
？？
反对
轻度反对 轻度反对
确立狼疮性肾炎
➢急性肾衰综合征 ➢慢性肾衰综合征 ➢肾炎综合征 ➢肾病综合征
➢无症状尿异常 ➢肾小管间质疾病 ➢尿频排尿不是综合征 ➢肾结石 ➢尿路梗阻
第四步：排除继发性肾小球疾病。 要逐一排除，才能得出原发性诊断
比较可能的是狼疮性肾炎和紫癜性 肾炎。
过敏性紫癜性肾炎诊断天平
临床表现
支持
反对
小儿、青少年
长于起病前1-3周
有上呼吸道感染史
病程中每有过敏性紫癜的典型皮疹
多有腹痛，可有便血
可有关节痛
轻度支持
肾病变多在紫癜后1周出现
血尿常伴蛋白尿
轻度支持
病例介绍
住院经过:入院后按慢性肾小球肾炎、尿 毒症治疗。3天后发现全身散发性多处 大小不等的紫癜，第6天清晨，病人死 亡。
病例介绍
诊断为什么？？ 诊断的过程思路？
诊断分析
第一步，要从主要矛盾入手。病人以昏 迷为突出表现，而血生化检查有严重的 氮质血症和酸中毒，其病程经过是慢性 的，故病人符合慢性尿毒症综合症的诊 断。
鉴别诊断
肾脏病（急性，慢性）
血尿的鉴别诊断
正常形态RBC
变形RBC
浓茶样或酱油色尿：
多为血红蛋白尿，常见于蚕豆病、阵发性睡眠性 血红蛋白尿、血型不符的输血反应等。
4．深黄色或黄褐色尿： 呈豆油色，胆红素尿，多见于肝细胞性黄胆和阻塞性黄胆。 也见于服用维生素B2等患者的酸性尿液中。
红色或暗红色尿：血尿是泌尿系重要症状，医学 统计约50%感染、67%结石、40%结核、20%肿瘤 表现为镜下血尿。有些血尿一时可能找不到原 因，但是可以通过检查排除一些常见病如结石、 肿瘤等。所以，如果不是处于月经期，而尿液 中带有红色,一旦发现应及时就诊，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 15
血尿的鉴别诊断
血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现 象，它是一个临床症状,是某一种疾病引起的临床表现， 而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因， 找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。
1、什么是血尿
血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即 为血尿。
定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增 多。即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下 检查，如每高倍视野红细胞计数﹥3个， 或每小时尿液红细胞计数﹥10万个，或12 小时尿沉渣红细胞计数红细胞﹥50万个， 称为血尿。
血尿一般都是有病的，即病理性血尿， 但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、 高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃 夹现象）等。
运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出 现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成 肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。 停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。
血液系统疾病：如血小板减少性紫癜 （特发性、继发性）、溶血尿毒综合征 （HUS）、血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、 白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。
叶任高教授对血尿的RWWWH诊疗思维
２ Ｗｈ ｒ？血尿 来 自哪里？ ｅｅ
⑦乙肝相关性 ； 肾炎 ⑧妊娠毒血症 ； ⑨异常蛋 白血 症； ⑩遗传性肾炎。 确诊 为肾小球性血尿后找其根底疾病 的金指
标不是 Ｃ Ｂ超 而是 肾活 检 。而 非 肾 小 球血 尿 则 Ｔ、 根本 不用 肾活检 ， 应从 泌尿 系和 非泌尿 系病 变两 方
面考虑 ， 进行必要的影像形态学和功能学检查 ， 常 见 的引起 非 肾小球性血 尿 的疾病 如下
ｆ 肿瘤 、 协 结石 外
ｌ 问 质瘴患 肾 肾炎、 肾 肾结核 肾乾头坏死等
ｌ 过敏性 肾出血 Ｌ 遗传性 出咀性毛细 血管扩张症
碰 到血尿 应 首 先 考虑 血 尿 来 自哪 里 ？ 是全 程 血尿 ？还是一 段 血 尿 ？最 常 用 的方 法 是 尿 三杯 试 验 ， 段血 尿见 于尿道 疾病 ； 初 终末血 尿见 于膀 胱颈 、
肾盂４ 曲静脉琏 、 体内螽 乏 肾毒性 药物使Ｈ ＋ ｊ 如氨基糖 甙类及 马兜锌酸类
为血尿来源的初步筛选 ， 应注意单纯的初段血尿或 终末段血尿肯定不是来 自肾脏， 而全程血尿也可见
于前 尿道疾 病 ． ： 尿道息 肉破裂 出血 ． 如 前 因出血量
继嵌于 脏病 的肾脏萄 静脉桂塞
Hale Waihona Puke 痨的利福平 ， 退热 的氨基比林 ， 驱虫的山道年等 ， 更 不用说 甜菜 和 含红 色 颜料 的饮 料 。若是 尿 检红 细 胞≥３ Ｈ ， ／ Ｐ 或肉眼呈洗 肉水样， 则是镜 下血尿或 肉 眼血尿， 此时要考虑：１血尿是否在月经期或月经 （） 后 ３ 日内取 的 标 本 ； 无 经 血 混 人 尿 液 的 可 能？ 有
血尿蛋白尿的鉴别诊断
太和县中医院余冠华一、血尿分类及诊断程序血尿分类：１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；(3)结石及高尿钙症；(4)肿瘤；(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；(7)外伤；(8)腰痛－血尿综合征。
２．全身疾病引起的血尿(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤：1 . 首先必须断定是否真性血尿：(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。
尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。
以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。
如果作尿隐血试验,可获阳性结果.2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:有无其他部位出血?有无邻近器官病变累及泌尿系统?判断血尿的来源: 尿三杯试验3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
病史询问病历书写和诊断思维
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 ——B超正常。 ●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎
问诊示例
病例一
病例资料 黄××，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。
病例一
诊疗思维程序与解析
病例一
1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 ●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征
3、需要补充的辅助检查
全科医生的临床诊疗思维
全科医生的临床诊疗思维——临床应用首都医科大学崔树起对于我们的全科医学的临床推理和诊疗的思维来讲，有些个跟专科是相似的，也有些是不太一样的。
所以在这当中的话我们来去看一看。
首先是对于推理的基本方法，这四点来讲基本上跟专科是有共同的地方。
就是在临床推理的时候有四种推理方法是最常用的。
第一个，就是流程图算法推理。
流程图如果说按照这个加工零件来讲照着做就行了，但是在临床上来讲远不是简单。
所以在流程图的使用过程中，后边我会给大家介绍。
它在那些关键点都要做判断，这种判断是和否、有和无，那就要根据经验、根据循证的一些资料，特别是根据病人的那些个信息、数据来去做综合的判断，这点就是医生的基本功的训练过程了。
这样，在我们现在的临床指南当中现在大量的采用了这样的流程图，包括这个诊断的或者是治疗的流程图。
这个在使用过程中，如果学会了使用的比较好，能够形成一种合理的推理过程。
而有些个这样的推理过程在年资比较浅的和经验不太多的人它是很难形成的，所以这一点可以帮助大家来提高诊疗的水平，诊疗的过程中的话要注意选择比较好的流程图来指导临床实践。
第二是穷极推理。
你在形成诊断假设的时候，刚才讲到了有很多严重疾病你不能够漏诊，你必须把它都想全。
所以这样的话要穷极各种可能，这要经过系统的训练。
因为病非常多，你能不能抓住重点，这点的话是要反复训练才行。
第三个方面是模型识别法。
所谓的模型识别就是典型病人的识别，如果你学会了再去识别不典型的病人。
在临床上来讲，不典型的病人是大多数，但是你要想识别这种疾病，必须先学会识别典型的病人，在这个基础上才能够有效的识别不典型的病人。
所以这个是在我们的识别过程中要注意。
在不典型的病人和典型病人之间都是有关联的，你要抓住中间的这个关键点。
第四点是假设和演绎推断。
我们可以看这张图，这个是在临床当中用的最多的一个推理过程。
在这张图的话，我们可以看到，在临床上我们通过采集病史，通过分析它的症状和它的体征，来初步形成3 —5个诊断假设。
诊断疾病的步骤和临床思维方法
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
第一章 诊断疾病的步骤
1、病史：全面系统，真实可靠；
能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；
2、 体格检查
全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；
3、实验室及其它检查：
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
三、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗，客 观细致的观察病情，选择必要的检查项 目，以确定、补充、修正或排除诊断。
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊 （注意检查的针对性）
临床思维方法
内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展， 转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重 要的临床诊断。
2. 病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结 构变化的判断。如肝硬化。
• 搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均 应符合三维性原则。
• 要求：优化临床医学工作者的知识结构（目 前存在“人文社会科学缺乏症”，心理学知 识贫乏）；加强三维临床判断的理论实践研 究。
对于疾病的诊治过程三个基本定律：
1.诊断： 先考虑常见病后考虑少见病
2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程， 如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其 他诊断
3、 实验室及其他检查
部署检查应注意的问题：
✓ 检查的意义； ✓ 检查的时机； ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性； ✓ 检查的利弊及安全性如何？ ✓ 成本效果分析。
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血尿诊断的思维程序
血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状。引起 血尿的病因很多，包括各种肾实质疾患、尿路 感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全 身出血性疾病等。
其病因复杂，诊断困难，尤其是不伴蛋白尿、 水肿、高血压的孤立性血尿患儿，往往不易明 确病因。
因此对血尿患儿如何进行有选择、有计划的检 查，以尽早明确病因、判断预后并制定随访和 治疗方案甚为重要。关于血尿的诊断可按下列 步骤进行。
通常用光镜检查红细胞形态：
当畸形红细胞>60%则提示为肾小球性血尿 红细胞形态基本正常(以均一形为主者), 则
提示为非肾小球性血尿
影响尿红细胞形态的因素有尿比重、尿PH、 利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作 等。
我院的检验方法(尿系列)是:取新鲜清洁中段 尿10ml,以1500转/分离心10分钟,取沉渣 染色10分 15.03.2021 钟,滴片镜检观察红细胞形态,如发12
镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多 者，
称为镜下血尿。取新鲜清洁中段尿（以 清晨
为 好 ） 10ml ， 以 1500 转 / 分 离 心 5 分 钟，
取沉渣镜检
当红细胞≥3个/HPF或尿沉渣红细胞计数
>15.03.2021
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真性血尿的诊断标准(二)
肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或 血样者称为肉眼血尿
15.03.2021
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确定血尿来源部位(一)：
尿红细胞形态检验方法有：
1.用光镜检查红细胞形态(常用）
2.用位相差显微镜观察尿中红细胞形态（少 用）
3.用流式尿沉渣自动分析仪（UF-100)
测定尿中红细胞平均容积和分布曲线（结 果不确
切）
15.03.2021
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确定血尿来源部位(二)：
15.03.2021
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排除假性血尿
①污染血尿：邻近器官出血混进尿液，如阴道、 包皮、 肛门、直肠息肉等
②血红蛋白尿和肌红蛋白尿：尿隐血试验阳性，
镜检无红细胞
③卟啉尿：很少见，是由于血红素代谢缺陷而引起的一 种疾病（卟啉病）。新鲜尿尿色正常，在阳光下暴露 后，尿色逐渐加深，呈咖啡色；有者新鲜尿尿色即呈 红色，或呈葡萄酒样尿。
发作性肉眼血尿，血补体C3 多正常；20% 左右
表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现 为单纯
血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为
常见， 15.03.2021
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③家族性复发性血尿，亦称薄基底膜病:
发
临床表现为持续镜下血尿，肉眼血尿少见、常
中
生于呼吸道感染之后。诊断主要的依据是家族
存在同样性质血尿患者，双亲之一有血尿者对
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因为
目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测
尿潜血，其原理是利用血红蛋白的氧化性及试 纸的呈色反应来进行半定量分析。但当尿中存 在还原物质（如维生素C >50mg/L），可呈 假阴性；若尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白 和过氧化酶等物质时可呈现假阳性。且健康人 1.8%~5.8% 尿 分 析 潜 血 阳 性 ， 故 尿 潜 血 与 镜检往往不平行，不能作为诊断血尿的依据， 仅能用作筛查，血尿确诊靠镜检
三. 血尿及疾病的相关分析
( 一 ) 肾 小 球 性
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(一)肾小球性血尿
1.血尿伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿或 全身症状,应考虑原发性或继发性肾小球疾病：
①急性肾炎：新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿 ②肾炎性肾病：伴有水肿、大量蛋白尿 ③紫癜性肾炎：伴有皮肤紫癜 ④溶血尿毒综合症：伴有出血点、贫血、黄疸、肾功
能不全等
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⑤狼疮性肾炎：伴有皮疹、贫血、发热等 ⑥乙肝相关性肾炎：乙肝标识物阳性，确定诊断须靠
肾活检 ⑦ 遗传性肾炎（Alport综合症）：伴耳聋、贫 血、
肾功能进行性恶化、尤其是男孩 ⑧ 流行性出血热：发热伴面、颈、上胸部潮红、
热退后出现低 血压、休克、少尿 ⑨ 肺出血肾炎综合症：伴有原因不明发热、消瘦、
④红色尿：如摄入含大量人造色素（如苯胺）、食物
（如蜂蜜）或药物（如大黄,利福平，苯妥英钠）等可 引起红色尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红 色，镜检无红细胞，隐血试验阴性
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二. 确定血尿来源部位：
当血尿确定后，首先应判断出血尿来源部位， 然后方能确定原发病因 近年来根据尿红细胞形态改变，将血尿分为 肾小球性血尿及 非肾小球性血尿 这有利于血尿病因诊断
诊断帮助极大。本病的肾小球病变是基底膜变
薄（<250nm），肾活检后通过电镜可提供断
④早期Alport，生后第一年即可出现血尿，蛋白
尿
15.03.202在1 小儿或疾病早期不出现或极微量。
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⑤孤立性血尿（单纯性血尿）： 亦称无症状血尿，表现为持续镜下和/或间歇 肉眼肾小球性血尿在排除遗传性肾炎和家族性 复发性血尿后, 临床上可诊断为孤立性血尿。
一般当尿红细胞 >2．.5ⅹ109/L（1000ml 尿中含0.5ml血液）即可出现肉眼血尿
肉眼血尿的颜色及尿液的酸碱度有关， 中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样； 酸性尿呈浓茶样或烟灰水样
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注意
采用尿液化学分析仪（十项分析）检测的 尿潜血不能做为血尿的诊断标准
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血尿诊断的步骤
一.确定是否为真性血尿 二.确定血尿来源部位 三.血尿及疾病的相关分析
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一.确定是否为真性血尿
正常人尿中红细胞仅为0~2个/HPF 多来源于下尿道 血尿是指尿液中红细胞数超过正常含量 分为镜下血尿和肉眼血尿
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真性血尿的诊断标准(一)
贫血及咯血史
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2.以血尿为主要表现的应考虑以下几种疾病：
①肾小球疾病恢复期： 急性肾炎、急进性肾炎和过敏性紫癜 肾炎等 恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈， 故应追问急性期症状和体征颇为重要。 这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。
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② IgA肾病:
此病在儿童多数表现为复发性血尿，感冒后 可出现
我国1986年对2～14岁儿童224291名进行尿筛查，最终 诊断无症状血尿942例，占0.42%。
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(二)非肾小球性血尿
1.血尿伴有全身出血症状： ①泌尿系感染、肾结核、出血性膀胱炎: 血尿伴