帕金森病非运动症状临床诊治新进展

• 眼周结构的异常易引起脂溢性睑缘炎和睑板腺疾病等。同 时，实体视觉也常受影响。
• 原因可能与视网膜神经纤维层和视网膜中央窝变薄有关。
小结
• 目前对于 NMS 的研究还不够深入，许多机理还未完全阐明， 治疗药物尚缺乏多中心、大样本的研究。
• 目前 PD 的治疗主要集中在运动症状上，而对于非运动症状 相对重视不够。
• 多巴胺能药物和深部脑刺激治疗能改善或重建排尿反射，对排尿困难 有效。
• 治疗方面，PD 患者夜间应减少喝水，排除尿路感染或前列腺问题。 如果这些情况出现在“关”状态，调整 PD 治疗药物可能有效，可以 选用托特罗定、奥西布宁等抗胆碱药物治疗。
生殖系统功能障碍
• 性功能障碍多见于男性，主要表现为性欲过强或性欲减退、 阴茎勃起障碍等。
• 研究表明，早期PD的疾病进展较快，因此早期干预治疗对 延缓PD进展尤为重要。重视 NMS的早期诊断与治疗，对改 善患者的生存质量，减轻家庭社会的负担有着重要的意义。
• 相信随着病理机制研究的不断深入，新的治疗药物、治疗手 段会不断涌现，切实可靠的改善 PD 患者生活质量。
谢谢！
淡漠
认知功能改变 痴呆
焦虑
• 焦虑可以当做独立症状，也可以作为抑郁的特征之一。
• 证据表明，高达40％的PD患者受到焦虑的困扰。焦虑对患 者的生活质量影响较大，通常表现为恐慌症、广泛性焦虑障 碍和社交恐惧症，约14％～65％的PD患者,有焦虑和抑郁症 状共存。
• 焦虑往往发生在运动症状的“关”期，也可以独立波动。焦 虑与抑郁相比，承担了更多的生理和心理的压力，对患者的 影响更大。在焦虑的治疗上一直没有系统的大规模的药物研 究。苯二氮卓类药物对焦虑有一定的效果，但需谨慎使用。
• 性功能障碍可能是副交感神经功能障碍和年龄相关性的睾酮 减少有关。
• 治疗抑郁和心血管疾病的药物可能会导致性功能障碍。
• 治疗：全面分析停用有潜在风险的药物或减量。个别病例在 “关”的状态时，性功能障碍会加剧。
• 调节 PD 治疗药物可能有效，磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、 伐地那非或他达拉非）可用。
• 研究证明用艾斯能3～12 mg／d，可改善中度PDD患者的痴 呆症状，口服有恶心、呕吐或震颤等不良反应，经皮给药艾 斯能因其副作用少，是将来治疗PDD的一个发展方向。
• 多奈哌齐随机双盲试验证实能改善PDD患者的认知功能。
自主神经功能障碍
自主神经功能障碍主要是由调节自主神经节律的核团(包 括迷走神经背核、疑核和其他延髓中枢核团)出现异常所 致，主要表现为以下几种症状：
预期寿命缩短。
• 了解并掌握NMS有助于PD的早期诊断。
PD的运动症状
静止震颤
肌肉僵直
运动迟缓
姿势反射 异常
• 非运动症状在PD患者中相当普遍并贯穿于整个病程中。 • 几乎100％的PD患者至少有一个NMS。 • 20％的PD患者以NMS为首发症状。 • NMS症状波动与运动症状的波动有关，常出现在运动症
体位性 低血压Biblioteka 便秘泌尿生 殖系统 功能障
碍
多汗
体位性低血压
• 体位性低血压是心血管病的常见症状，约占50% ，表现为突 然站立时出现全身乏力、头晕、甚至晕厥等症状。
• 闷热、高龄、饮酒、饱餐及扩血管药物均可诱发或加重。
• 体位性低血压是造成跌倒或意外事故的危险因素。
• 研究提示，PD相关的神经节后交感神经去甲肾上腺素能的去 神经化，被认为是PD患者发生体位性低血压的可能机制。
戴秀珍主任医师
概述
目录
运动 症状
非运动 症状
小结
概述
• 帕金森病(Parkinson’S disease，PD)好发于中老年人，是一种选择 性中脑黑质多巴胺能神经元缺失和纹状体多巴胺含量显著减少的中枢 神经系统退变性疾病。
• 临床症状包括：运动症状（MS）及非运动症状(NMS)。 • 以往大多重视运动症状，非运动症状常被忽视，而且研究较少。 • NMS在PD的发生率很高且是非常重要的症状。 • NMS较MS对患者可能造成更大程度的残疾。导致其生活质量下降和
疼痛
• 疼痛是PD十分常见的症状,这些患者大多接受各种不恰当的治疗，甚至是 激素治疗。
• 疼痛症状分几个亚型：骨骼肌疼痛、运动障碍性疼痛、根性疼痛、中枢性 疼痛等，也有口腔和生殖器疼痛的报道。
• 疼痛机制不明，可能与肌强直、骨骼畸形、机械因素有关。由肌张力障碍 形成的固定重复姿势，是运动障碍性疼痛的主要原因。
• 嗅觉障碍与疾病的严重程度和快速进展有关。 • 证据证明嗅觉障碍主要是由于嗅球和嗅前核病变所引起，也可能与胆碱、血清
素和去甲肾上腺素系统的损害有关。 • 嗅觉检测能大大提高PD诊断的准确性，也可作为PD早期筛查的敏感指标之一。 • PD相关性嗅觉障碍一般无需特殊处理，目前也无有效的治疗方案可循。 • 研究发现嗅觉障碍是PD痴呆的独立危险因素。
认知功能改变痴呆
• 大部分PD患者有认知功能改变，表现为进行性记忆力、视 空间能力和执行能力的下降，晚期发展为痴呆（PDD）。
• 研究显示：PDD的主要发病机制可能是蓝斑、基底核等区域 的神经元丢失和大脑皮层胆碱能神经的严重退变。
• 目前对于PDD的治疗，应用较多的是胆碱酯酶抑制剂，改善 PDD患者的认知功能和行为异常。
• 可能与中枢神经元的退行性变影响睡眠-觉醒调节有关，也可能与多 巴胺减少有关。
• 下丘脑深部脑刺激术（DBS）可能会对PD相关性失眠起到显著的效 果，但由于费用问题，目前此疗法在临床运用尚不广泛。
• 研究认为，干预认知、行为等心理后可改善失眠。
不宁腿综合症
• 夜间睡眠时下肢出现极度的不适感，迫使患者下肢不停 的运动，导致严重的失眠。
抑郁
• 抑郁是重要的预测PD患者整体生活质量的症状。
• 研究发现，约35％的PD患者有显著的抑郁症状，绝大多数为轻 一中度，情绪低落、缺乏快感、易怒、有自杀想法，但自杀率 非常低。
• 回顾性研究表明，在确诊PD之前，约9.2％的患者已经有抑郁 症状，因此，抑郁是较肯定的运动前期症状。
• 研究表明，中脑边缘系统多巴胺能、5- 羟色胺（5-HT）、去甲 肾上腺素能神经元变性与抑郁症发病率有密切联系。
• 目前FDA批准用于治疗体位性低血压的药物有米多君和屈昔 多巴，也有研究提示：多潘立酮和氟氢可的松对PD相关性体 位性低血压有效。
便秘
• 便秘是常见的PD非运动症状之一，很早即有。 • 虽然PD患者中枢神经系统和结肠的多巴胺能神经都存在着
严重的退化。 • 但应用单纯多巴胺能药物治疗后便秘无明显缓解。 • 提示便秘可能存在着非多巴胺能机制。 • 有研究表明，等渗聚乙二醇能增加肠蠕动次数和大便黏稠
状的“关”期。 • NMS是影响和改变PD患者生存质量和预后的一个关键
性因素。 • 多巴胺能药物对非运动症状的疗效不明显或基本无效。 • 目前临床医生认识不充分，容易造成误诊误治。
PD非运动症状
睡眠 障碍
神经精神 症状
自主神经 功能障碍
感觉 障碍
PD睡眠 障碍 常见 类型
日间过度嗜睡 快眼动期睡眠行为障碍
• 机制尚不明确，可能与多巴胺能系统功能障碍及自主神 经功能紊乱有关。
• Szatmari等经研究发现RLS是PD的一个早期临床特征。 美国PD非运动症状治疗指南推荐：多巴胺受体激动剂： 罗匹尼罗和普拉克索治疗原发性不宁腿综合征。
• 但此类药物治疗PD相关性不宁腿综合征的证据尚嫌不足。
焦虑抑郁
神经精神 症状
多汗
• PD的多汗主要表现为在”关期”。 • 与天气或运动无关的脸和躯干大汗淋漓，伴随着皮肤交感
神经促汗反射的减少。这提示了患者突触后交感神经功能 的减退。
• 目前认为左旋多巴或多巴胺受体 激动剂可减少PD患者汗腺的分泌。
嗅觉障碍
感觉障碍
疼痛
视觉障碍
嗅觉障碍
• 研究发现多达63.6％的PD患者存在显著嗅觉减退，极少数存在嗅觉倒错，超 过70％的患者未意识到自己嗅觉功能受损。
• 符合抑郁标准的PD患者并未得到治疗，或治疗不规范。
淡漠
• 可发生于PD整个病程中，表现多种多样。
• 淡漠有别于抑郁、嗜睡和疲劳，对切身利益有关的事情缺 乏相应的情感反应，表情呆板。
• 研究认为，PD患者大脑皮层”奖赏系统”中D3型多巴胺能 受体密度减低，系统内加工明显减少，可能是PD患者淡漠 发生的主要机制。
• 运动及物理疗法有效，可防止肌肉挛缩。传统的镇痛药物，如非类固醇类 药物，也可缓解症状。左旋多巴在治疗肌强直和运动障碍的同时也可以改 善运动障碍性疼痛，肉毒素可有效治疗局限性肌张力障碍疼痛。
视觉障碍
• 临床研究发现，PD患者的视觉症状包括：对比敏感度降低、 颜色识别受损、双眼会聚不足、干眼综合征等。
下丘脑管理，这些区域的退行性病变
可引起早期日间过度嗜睡。
快眼动期睡眠行为障碍
• PD患者常合并多种异态睡眠，主要有快眼动期睡眠行为障 碍（RBD）。
• 以快眼动期睡眠时相的骨骼肌张力增高为特征。睡眠时这种 骨骼肌的失松弛状态，会促使PD患者产生逼真而不愉快的 梦境，甚至出现胡言乱语、梦游、攻击行为等异常表现。
度，提示该药可能对PD相关性便秘有效。
泌尿系统功能障碍
• 夜尿症是 PD 患者泌尿系统功能紊乱最先出现的症状，为尿频、尿急、 夜尿多、尿失禁、排尿启动困难、膀胱储存和排泄功能的障碍。
• 原因:桥脑排尿中枢受累导致排尿反射障碍,其次逼尿肌的高反应性。
• 目前认为：胆碱能受体抑制剂能减少膀胱逼尿肌的不随意收缩。
不宁腿综合征 失眠
睡眠障碍
• 主要包括入睡困难、片段睡眠、睡眠行为障碍和白天嗜睡。
• 这与年龄、病程、多巴胺能（如：美多芭、息宁、森福 罗）、非多巴胺能药物（如：司来吉兰、珂丹）的应用有 关。
• 主要由于脑干睡眠调节中枢和丘脑-皮质通路发生退行性 病变。