护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施
非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施分析非计划拔管不良事件的原因并提出整改措施患者及家属因素：患者可能会因为舒适度改变而自行拔除导管，特别是65岁以上的老年患者和陪护人员，他们对防拔管宣教的依从性差，不能充分认识意外拔管的危害性。
晚夜班家属处于熟睡状态，对患者看护连续性中断。
烦燥不安的患者可能会无意识控制并自行拔管。
家属为了促进患者舒适，可能会自行放松约束。
护士因素：意外拔管发生时段主要集中在晚夜班及中午繁忙时段，小夜班时段相对繁忙，凌晨时段相对疲乏，测体温较多，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患。
健康宣教力度不够，对宣教效果缺乏跟踪，未使患者及陪护人员充分认识到管道留置的重要性。
约束带使用松紧不适宜，效能降低。
导管固定欠妥，易滑脱。
防拔管手套未充分使用，增加患者自行拔管机会。
操作流程执行不规范，如导尿操作前未检查气囊有无漏气、气囊注水操作不规范等，致导尿管自行滑脱。
部分护理人员晚夜间自律性不够，心理上自我放松对患者的巡视观察，致患者夜间意外拔管频率增加。
护士对意外拔管高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对家属陪护不力的患者，未重点交接，缺乏预见性护理。
管理因素：晚夜间及其它非办公时段工作督查不到位。
对病区重点患者缺乏预见性管理。
管道质控组督查力度有待加强，病区管道小组联络员未充分履职。
导管护理培训不到位。
其他因素：导尿管等材质可疑存在问题。
整改措施：1.引流导管处置：记录导管刻度，并将刻度纳入床头交接班内容，发现刻度与原始记录不相符及时汇报医生并处理。
妥善固定，包括引流袋、负压吸引球等，预防受重力作用引起滑脱。
重视患者不适，及时了解患者导管不适的原因，必要时汇报医生给予相应的干预措施，尽量促进患者舒适。
2.预见性护理：强化宣教和陪护重要性，告知其管道留置的目的和意义，促使其提高认识。
提高防拔管手套的使用率。
对于烦燥、意识不清的患者做好有效约束，增加巡视密度，针对患者病情与治疗及时和家属做好沟通，交待家属不得随意放松约束。
护理不良事件非计划性拔管范文案例
护理不良事件非计划性拔管范文案例英文回答：Nursing Adverse Event: Unplanned Extubation.Unplanned extubation is a type of nursing adverse event that refers to the accidental removal of an endotracheal tube or tracheostomy tube from a patient's airway. This event can have serious consequences, including respiratory distress, hypoxia, and even death. It is crucial for healthcare providers to prevent and manage unplanned extubations effectively.There are several factors that contribute to unplanned extubations, including inadequate securing of the tube, patient agitation or movement, incorrect positioning, and equipment malfunction. To prevent these events, healthcare providers should ensure proper tube securement, use appropriate restraints if necessary, and regularly assess the patient's comfort and sedation levels.In the case of an unplanned extubation, immediate action is required to ensure patient safety. The healthcare team should assess the patient's airway, provide manual ventilation if needed, and re-intubate as soon as possible. It is essential to document the event, including the circumstances leading to the extubation, the actions taken, and the patient's response.After an unplanned extubation, a thorough root cause analysis should be conducted to identify the underlying factors and prevent future occurrences. This analysis may involve reviewing the patient's medical history, evaluating the adequacy of staff training and competency, and assessing the effectiveness of existing protocols and guidelines.In conclusion, unplanned extubations are serious nursing adverse events that require prompt and effective management. Healthcare providers should prioritize prevention strategies, such as proper tube securement and patient assessment, and be prepared to respond quickly inthe event of an extubation. Through thorough analysis and continuous improvement, the occurrence of unplanned extubations can be minimized, ensuring patient safety and quality care.中文回答：护理不良事件，非计划性拔管。
骨二科不良事件非计划拔除尿管
骨二科不良事件非计划拔除尿管
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B: 未采取科学镇静办法
C: 未满足患者舒适需要
D: 对不合作患者未采取有效肢体约束
多篇文件报道: 因四肢未加约束或约束不妥而自 行拔管占非计划性拔管患者16.8%~90.32%。 意外拔管患者多为昏迷躁动患者。有研究表明， 因为身体约束，使患者身心疲惫，发生气氛、 易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加 重症患者躁动使非计划性拔管事件上升。
F: 患者家眷不配合。
骨二科不良事件非计划拔除尿管
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3.导管方面：
A：理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性 及对组织化学刺激性等，不一样理化特征导管材 料对患者造成不适感程度不一样。
B：因为麻醉逐步清醒，疼痛等不适引发患者躁动、 夜间人力资源较白天稍差等原因下，夜间成为发 生意外拔管高危时段。
骨二科不良事件非计划拔除尿管
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二、病房常见各种导管
（一）、供给性导管：又称为“生命导管”， 进行基本生命支持管道。
1、给氧管：如人工气道、气管插管等。 2、静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC等。 3.胃肠营养管：如鼻导管、空肠造瘘管、十
二指肠造瘘管等。
骨二科不良事件非计划拔除尿管
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（二）: 排出性管道: 包含各种引流管，如尿 管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管。
C:中夜班护士少，工作繁忙巡视不到位
（调查发觉43%发生在夜间，77%发生于护士不在 床旁等）
骨二科不良事件非计划拔除尿管
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五、降低非计划性拔管办法
A: 充分评定患者合作意识及状态程度，合理利用约束 办法；
B: 科学有效固定；
C: 合理使用镇痛、镇静药品；
D: 加强管道护理，提升置换患者舒适度；
非计划性拔管护理不良事件分析及对策
非计划性拔管护理不良事件分析及对策非计划性拔管也称意外拔管，是指置入的导管发生意外脱落或未经医护人员同意，患者擅自拔管或因其他人员操作不当所致的意外滑脱。
非计划性拔管的发生会导致再次置管，造成患者病情加重，甚至造成患者死亡。
研究显示，导管固定、约束、患者镇静、患者的意识状态、护士的护理情况等均会影响非计划性拔管的发生。
分析方法：收集非计划性拔管不良事件的上报表，内容包括患者相关资料（导管类型、滑脱方式、发生时患者意识状态、发生时病人自我照顾能力、导管滑脱前是否使用镇静镇痛药物等）、护理相关资料（发生班次、责任护士工作年限、当班护士数等），对收集到的资料进行回顾性分析。
常见非计划性拔管不良事件的导管类型：本院发生非计划性拔管不良事件396起：①拔出导管422根，其中占比前4位为胃管92根、引流管91根、鼻饲管61根和气管插管56根。
②其它25例为：ECMO管道1例、膀胱造瘘管1例、左肾造瘘管3例、静脉注射管5例、PTCD 1例、留置针4例、空肠营养管5例、皮下引流球1例、尿袋1例、胃造瘘1例、引流袋1例、套管针1例。
常见非计划性拔管不良事件的患者特征：①发生非计划性拔管不良事件的患者中，>55岁的有286例；②意识状态清醒的患者有177例；③绝对卧床的患者203例；④92.31%的患者自我照顾能力为完全依赖或部分依赖；⑤78.80%的患者在导管滑脱前未使用镇静镇痛药物；⑥62.80%的患者在导管滑脱前无约束；⑦69.13%的非计划性拔管为患者自拔；⑧39.9%的非计划性拔管不良事件发生于重症科室。
发生非计划性拔管不良事件的护士群体：本研究非计划性拔管不良事件中，发生于晚班127起、夜班197起。
责任护士工作年限≤1年的77人、2～5年137人、6～10年130人。
①责任护士在本部门工作时间≤12个月的占37.93%；②有78.82%的事件发生于当班护士人数≤5人时；③67.28%的事件发生于当班一级护理人数>20人时。
非计划性拔管护理不良事件讨论记录
非计划性拔管护理不良事件讨论记录下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
改进措施
根据原因分析，提出针对性的 改进措施，如加强医护人员培 训、改进护理流程、更新设备 等。
效果评估
对改进措施的实施效果进行评 估，包括不良事件发生率、患 者满意度等指标的改善情况。
02
非计划拔管事件概述
定义与分类
定义
非计划拔管是指未经医护人员同 意，患者自行将导管拔出或导管 意外脱落，包括各类导管、引流 管、胃管、尿管、气管插管等。
促进护理质量提升
通过对不良事件的深入剖 析，不断完善护理流程和 管理制度，提高护理质量 。
加强医护人员培训
通过对非计划拔管事件的 讨论和学习，提高医护人 员的专业技能和风险防范 意识。
汇报范围
事件发生情况
记录非计划拔管事件发生的时 间、地点、涉及人员及患者情
况等。
原因分析
对事件进行深入剖析，找出根 本原因，如医护人员操作不当 、患者自身因素、设备故障等 。
完善管道固定方法
改进管道固定方法，采用更加 牢固、舒适的固定方式，减少 管道脱落的风险。
加强患者及家属教育
向患者及家属详细讲解管道的 重要性和注意事项，提高其自 我保护意识，减少因患者或家 属误操作导致的非计划拔管事 件。
建立非计划拔管事件报告 制度
建立非计划拔管事件的报告、 登记和分析制度，及时发现和 解决问题，持续改进护理质量 。
06
总结与展望
本次持续改进成果回顾
成功降低非计划拔管率
01
通过本次持续改进，成功将非计划拔管率降低至目标范围内，
有效提高了患者安全。
完善护理流程
02
针对非计划拔管事件，对原有护理流程进行了全面梳理和优化
，提高了护理工作的规范性和效率。
提升护士技能
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。
非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。
为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。
通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。
为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。
为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。
同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。
经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。
护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。
3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。
4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。
同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。
非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施
非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施一、主要原因：1、低年资护士风险评估意识不足。
2、护士评估不到位，导管滑脱预见性差。
3、导管固定方式不妥当。
4、患者及家属的健康宣教依从性差。
5、患者及家属对导管滑脱的危害认识不足。
6、患者烦躁不安，配合度差。
7、患者年龄大，导管置入后导致舒适度差。
二、整改措施：1、导管小组联络员每月对科内导管护理质量进行一次质控并在科内小组会议上反馈，实现质量持续改进。
2、及时发现患者的心理因素并给予及时的疏导，加强家属的宣教，提高依从性。
3、提高家属的依从性以及责任心，特别是陪护人员要重视。
4、妥善固定导管，尤其做好导尿管及胃管的二次固定，发生导管不良事件及时上报大科及护理部。
5、神志不清患者可以与医师交流，给予适当的镇静。
6、正确进行导管风险评估，导管滑脱高危人群的床位要悬挂“防导管滑脱”警示标识，护理记录单上记录防滑脱措施。
7、充分评估病人，对有躁动倾向的病人提前做好保护性约束或防拔管手套使用，必须经过护士同意后方可解除。
8、每一班护士交接班时要不厌其烦向患者宣教各导管的重要性及导管滑脱的危害性，使患者及家属能主动配合。
9、导管标识上记录导管刻度（置入刻度或外露刻度），并将刻度纳入床头交接班的内容，发现刻度与上一班不相符及时汇报医生并遵医嘱处理。
10、护理导管拔出后要在护理记录单上记录“遵医嘱拔除xx导管，导管完整。
”11、告知患者家属（留置导管者）必须24小时陪护在患者身边，尽量留年轻人防护，若有事要离开患者，必须留有护工陪护并告知护理人员。
12、巡视工作落到实处，尤其是夜间要勤巡视，提高防范意识。
13、培养护士评判性思维的能力，提高其预见性，及时采取防范措施，避免不良事件的发生。
14、病人出现病情变化与医生沟通及时处理。
非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施
非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施一、背景及意义非计划性拔管是指在医疗过程中，未经医护人员同意，患者或陪同人员意外将管道拔出，或由于医护人员操作不当导致管道脱落。
非计划性拔管不良事件不仅对患者造成二次伤害，延长住院时间，增加住院费用，严重时甚至可能导致死亡，引起医患纠纷。
因此，分析非计划性拔管不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
二、非计划性拔管不良事件原因分析1. 固定的不正确或者固定不牢固：患者出汗或有分泌物导致胶布因潮湿而脱落，医护人员没有及时发现固定胶布引起管道脱落。
2. 医护人员操作不当：在搬运患者翻身时，操作不当导致管道脱落。
3. 未经医护人员同意，患者或陪同人员意外将管道拔出：患者或陪同人员对导管滑脱的危害认识不足，导致意外拔管。
4. 患者及家属的健康宣教依从性差：患者及家属对导管滑脱的危害认识不足，未能有效配合医护人员进行管道护理。
5. 患者烦躁不安，配合度差：患者情绪波动较大，不配合医护人员进行管道护理。
6. 患者年龄大，导管置入后导致舒适度差：老年患者由于生理机能减退，对导管的耐受性较差，容易发生非计划性拔管。
7. 医护人员对导管滑脱的风险评估不足：医护人员对导管滑脱的风险评估不足，未能针对高危人群采取有效的预防措施。
三、整改措施1. 加强医护人员培训：提高医护人员对非计划性拔管的认识，加强操作技能培训，确保管道固定牢固。
2. 完善管道护理制度：建立完善的管道护理制度，规范医护人员操作流程，加强管道固定的质量控制。
3. 提高患者及家属的健康宣教水平：加强患者及家属的健康宣教，提高其对导管滑脱的危害认识，增强配合度。
4. 加强患者心理护理：针对患者烦躁不安的情绪，加强心理护理，提高患者的配合度。
5. 优化导管置入技术：针对老年患者导管舒适度差的问题，优化导管置入技术，选择合适的导管，减轻患者不适。
6. 加强导管滑脱的风险评估：对导管滑脱高危人群进行重点关注，加强风险评估，提前采取预防措施。
护理非计划性拔管不良事件案例
护理非计划性拔管不良事件案例一、案例背景。
在咱们医院的内科病房里，住着一位张大伯，他因为肺部感染加上有点呼吸不畅，所以插着气管插管。
张大伯这人啊，平时就有点急性子，像个老小孩似的。
照顾他的护士是小李，小李可是个很细心的护士，但有时候这意外啊，就像个调皮的小怪兽，冷不丁地就冒出来了。
二、事件经过。
那天上午，小李像往常一样去巡视病房。
她刚走进张大伯的房间，就看到张大伯正皱着眉头，眼神里透着一股不耐烦。
小李赶忙上去询问，“张大伯，您感觉哪里不舒服呀？”张大伯哼唧着说：“这管子在喉咙里太难受了，就像有个小虫子一直在爬，痒得很。
”小李耐心地解释说：“大伯，这个管子可重要啦，它能帮您好好呼吸呢，您再忍一忍啊。
”可是呢，张大伯根本听不进去，他的手就开始不自觉地往喉咙那里伸。
小李赶紧按住他的手，又安慰了几句。
谁知道，这时候同病房的另一个病人家属突然在门口大声叫护士，说他们家病人的点滴好像不滴了。
小李犹豫了一下，心想就离开一小会儿应该没事，就赶紧跑去看另一个病人的点滴情况了。
这一离开可就坏事了。
张大伯趁着小李不在，那手就像火箭似的一下子就抓住气管插管，“嗖”的一下就给拔出来了。
等小李解决完点滴的问题，一转身就看到张大伯手里拿着拔出来的管子，当时她的心就“咯噔”一下，整个人都懵了。
三、事件后果。
这一拔可不得了啊。
张大伯立马就开始咳嗽，呼吸也变得急促起来，脸憋得通红通红的，就像个熟透的大苹果。
小李赶紧呼叫医生，整个病房一下子就乱成了一锅粥。
医生和其他护士们急忙跑来，又是给张大伯重新插管，又是做各种检查，忙得不可开交。
好在经过一番抢救，张大伯的呼吸总算是稳定下来了，但这次事件还是让张大伯遭了不少罪，本来快好起来的身体又虚弱了不少。
四、事件反思。
这件事之后啊，大家都进行了深刻的反思。
对于护士小李来说，她意识到就算有突发情况，也不能轻易离开有非计划性拔管风险的病人。
应该先找其他同事帮忙看一下，或者快速评估一下事情的紧急程度。
医院不良事件非计划拔管样表
环境因素：□无 □无防管道脱落标识 □转移病人过床不当 □走廊只有公厕不方便 □夜间护士少 □陌生地方 □日夜不熄灯
技术因素：□无 □固定不妥当□护理操作不当□脱管危险因素评估不足 □高危时段重视不足 □观察不到位 □交接班不到位 □知识经验不足，巡视不及时 □缺乏有效的肢体约束□未适度镇痛镇静□缺乏拔管的评估意识 □搬运患者时动作不协调
陪护因素：□文化程度低、知识缺乏 □无陪护 □陪护离开、入睡
拔
管
后
处
置
程
序
评估损伤程度：□无 □轻度 □中度伤害 □重度伤害
生命体征：□是 □否 □不适用
通知医生：□是□否□不适用
按医嘱处理：□按压穿刺口 □吸氧 □观察病情 □需重新置管其他（ ）
记录：□是 □否 □不适用
改进措施：□重视风险评估 □加强健康宣教力度 □改进导管固定方法 □采取有效的约束 □提高医院环境安全 □加强对陪护人员脱管相关内容的教育指导 □严格遵守操作规程 □加强培训，降低意外拔管发生率 □合理使用有效镇静剂 □掌握合理拔管时间 □加强护理人力资源的配置 □增强陪护人员 □加强巡视，认真做好床旁交接班 □完善相关制度及管道滑脱质控体系
拔管后损害情况：□无明显损害 □生命体征不稳定 □意识变化 □出血
□延误治疗 其他（ ）
拔
管
原
因
分
析
患者因素：□无 □高龄、患儿 □意识障碍、躁动、谵妄 □麻醉未醒 □紧张害怕 □舒适度差 □疼痛 □认识欠缺，自我保护性差 □活动度大 □依从性差 □无法与医护人员沟通，不配合 □睡眠中无其他
护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
照顾护士没有良事变持绝矫正记录本之阳早格格创做
项目非计划革除胃管
部门
背责人
开用时间
照顾护士没有良事变持绝矫正记录
A
一、名目：预防非计划拔管
二、创造矫正小组
组少：
成员：
三、剖析（鱼骨图）
四、矫正规划
1.根据患者仄安目标造度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及仄安管造，查找隐患.
2.加强宣教力度及广度，博得患者协同.
3.劣化照顾护士处事步调，收挥护士团结协做效率.
4、真施弹性排班，人力资材配备充脚，护士处事量减少，加强了特殊患者的前提照顾护士及病情的瞅察.
五、矫正步伐
1.齐科举止相闭知识及管讲仄安宣教过程训练.
2.加强医务人员的仄安意识.
3.科室量控员真时查看真止情况.
4.护士少定时督查每班真止情况，归纳问题地圆，齐科晓得并整理.
六、矫正后效验
1.至2014-7-6已爆收过非计划拔管；
2.照顾护士处事过程训练典型化，动做每年新护士训练课程.。
推荐PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA ）非计划性拔管（Unplanned Extubation , UEX ）又称意外拔管（Accidental Extubation, AE ），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人 员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导 管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的 拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%， 而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的 机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患 者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见 图1）管道岩脱 针刺伤 用药错误 药液外遨 职批暴露图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高 危因素（见图2）。
晶装用华制医护沟通不到位培训落实不到位年龄偏大预防管路滑脱 措施依从性差难以耐受、 自行拔管长—— 导管固—彳导管规格选择不合适意识不清评估不到位躁动不安风险防范意识差预防管路滑脱 质控督导不到位措施依从性差环节因素陪护因素患者因素护士因素图2住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：导管滑脱高JM险原同比例2 5 4 5 & 7 £ 9 1O 11 12 13 14原因编号编号对应: 1.患者年龄三70岁；2.患者意识不清、躁动不安；3.患者难以耐受、自行拔管；图3住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12, “患者年龄偏大”占81.42%, “患者意识不清、躁动不安”占98.57%, “患者难以耐受、自行拔管”占91.42%,“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%, 根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
picc非计划性拔管事件
结束语
： 事件出于疏忽 疏忽源自习惯
健康所系 性命相托
气道安全管理还任重而道远
护理安全零缺陷
• 导致患者意外拔管、脱管原因是多方面的 ，发生意外脱管后果严重，也给医疗纠纷 埋下隐患，作为护士对于留置导管患者应 做好评估、严密观察，有效固定、做好心 理护理，加强巡视、和医生做好沟通、加 强交接班，将非计划性拔管（UEX）降到 最低，提高管路护理质量，保证患者及护 理安全。
加强宣教 • 采取有效的沟通方式，比如通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理
，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易接触到的地方 ，以增强安全感。做好患者及家属的知识宣教，反复强调意外拔管可 造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。对 于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意 外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。
有效配合。
原因分析
方法：宣教未能引起患者重视，缺少宣教材料。 材料：缺乏有效固定材料，缺乏有效的固定方法，敷贴易过敏，患者 不舒适。 制度：约束的使用培训不到位，对管道高危患者未实施护理措施，对 病区重点患者缺乏预见性管理。
非计划性拔管的防范对策
1、加强人员培训 • 加强业务技术培训，规范操作流程，提高护理人员对非计划拔管的防
非计划性拔管持续质量改进
专科技能、理论培训。
掌握意外拔管的评估技巧，加强 责任心教育，增强风险防范意识。
严格交接班，落实管道护理。护 士应经常巡视，密切观察病情。
02 发生非计划性拔管后的处理措施
1.护士在呼叫医 生的同时应将危 害降至最低。
2.不要惊慌失措，护士经常做胃管、尿管、PICC管、输 液港等管道的护理，相对还是较熟悉的，要相信自己的 能力。
外科医生依次切开皮肤、皮下组织，找到输液港，将输液港与周围组 织分离，将输液港底座连同导管一并完整取出，在输液港内未找到断 裂针头，缝合伤口，术毕，术程顺利。术后我科医生在床底找到断裂 针头。
非计划性拔管原因分析
医护方面
患者方面
舒适度的改变，不能耐受 管道评估不到位
观察不到位、巡视不到位 未采取科学的镇静措施 未满足患者舒适的需要
09床***非计划性拔管 （尿管和输液港针头）
内科
目录
1 拔管经过
3 持续质量改进
2 原因分析
01 拔管经过
2020-07-05 拔尿管 早5:50左右患者自行拔出尿管，尿道口渗血明显，立即予重插尿 管，可引流出暗红色血尿100ml，予0.9%氯化钠注射液500ml膀 胱冲洗，观察尿道口渗血及尿液情况。
对置管的目的及重要性 不理解，不能有效配合
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护理不良事件持续改进记录本
项目非计划拔除胃管
部门
负责人
启用时间
护理不良事件持续改进记录表
一、项目：避免非计划拔管
二、成立改进小组
组长：
成员：
三、解析（鱼骨图）
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及安全管理，查找隐患。
2.加强宣教力度及广度，取得患者配合。
3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。
4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。
2.加强医务人员的安全意识。
3.科室质控员实时检查执行情况。
4.护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2014-7-6未发生过非计划拔管；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。