住院患者管道滑脱评估表
导管滑脱危险因素评估表全集文档
导管滑脱危险因素评估表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）导管滑脱危险因素评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：危险因素对应分值日期日期日期日期日期日期日期评分评分评分评分评分评分评分年龄 7岁＜年龄＞70岁 2意识嗜睡 2 谵妄 3 躁动 4精神焦虑 2 恐惧 2 烦躁 2疼痛难以忍受 3 可忍受 1活动术后3天内 3行动不稳、偏瘫 2 不能自主活动 1管道气插、胸闭、T管、脑室引、营养管 3腹引、胃管、造瘘管、尿管 2沟通一般，能理解 1差，不能配合 3合计评分防范措施措施措施措施措施措施措施措施1、妥善固定2、加强巡回3、使用约束带4、标识醒目5、有效沟通6、告知患者或家属相关措施护士签名患者/家属知情签字注：总分62分，得分越高风险越大。
单项管道评分＜8分，落实分级护理，加强宣教。
单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。
3种以上管道+1分，5种以上管道+5分姓名性别年龄岁病人号诊断置管时间类型长期/临时（<150ml/min）静脉压：①正常②高③低1、备注：1.拔管后重新置管启用新的表格； 2.如果外院带入在“总长度”处写“不详” 3.封管液：①肝素钠12500IU+生理盐水；②肝素钠25000IU ③尿激酶10万IU ④根据管腔容量；⑤加0.1ml；⑥不加0.1ml；⑦1：1 ⑧遵医嘱Morse 跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准措施外，还应包括以下措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房△ 告知家属应有专人陪护患者 △通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗△ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分表Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。
管道滑脱风险评估表
管道滑脱风险评估表
管道滑脱风险评估表
项目名称：
评估日期：
评估人：
一、风险评估背景
描述管道滑脱风险高发地点及原因，分析可能导致管道滑脱
的主要因素和影响。
二、风险评估内容
1. 客观描述管道滑脱的风险等级，包括风险程度、可能性以
及影响程度。
2. 风险概率评估：
- 使用排列组合，对主要因素配对评估概率。
- 对每一个概率进行评估，标记为高、中、低。
3. 风险影响评估：
- 对主要影响因素进行分析，包括人身安全、环境、设备
损坏、生产影响等，标记为高、中、低。
4. 风险程度评估：
- 根据风险概率和风险影响进行评估，标记为高、中、低。
- 对于高风险程度的项目，进一步描述可能出现的事故形
式和后果。
三、风险评估结论
对风险评估结果进行总结，明确管道滑脱的风险程度和可能
出现的后果。
四、风险管理建议
根据风险评估结果，提出相应的风险管理建议，包括但不限
于以下方面：
- 制定管道滑脱事故应急预案，确保员工人身安全。
- 加强现场巡查和维护工作，及时发现和处理可能导致滑脱
的缺陷和隐患。
- 定期进行管道滑脱风险培训，提高员工对风险的认识和应
对能力。
- 安装相应的防滑设施，减少管道滑脱风险发生的可能性。
- 建立风险监控和报告机制，及时掌握风险变化和处置情况。
评估人签名：
日期：。
导管滑脱风险护理评估表
□动静脉插管及尿道术后的导尿管
□脑室引流管 □营养管 □T管
□PICC □
3
二类导管
□腹腔引流管 □胃管 □伤口引流管 □感染创 口冲洗引流管□
2
一类导管
□导尿管
1
导管
不适
□难以耐受
3
□可耐受
1
沟 通
□差，不配合
3
□一般，能理解
1
导管滑脱风险护理评估表
陇县妇幼保健院
导管滑脱风险护理评估表
科室姓名性别年龄床号住院号诊断
危险因素评估
危险因子（可多选）
分值
评 估 宣 教 日 期
月 日
月 日
月 日
月 日
年龄
□7岁以下 □70岁以上
2
意识
状况
谵妄
3
躁动
3
嗜睡
2
精神
烦躁
3
焦虑
2
恐惧
2
活动
□术后3天内
3
□行动不稳
2
□偏瘫
2
□使用助行器
2
□不能自主活动
导管滑脱危险评估表
年龄
65-70岁1□大于70岁2活动能力
有活动功能障碍1需他人或辅助器协助沟通能力
无法表达或无法1理解所说话语意识状态
意识障碍、昏迷3行为
躁动不安4睡眠
深、不安静。
3精神状态
紧张，焦虑、恐惧3麻醉
未醒1依从性不配合、不听劝告
4或不寻求帮助告知患者置管后防止脱落的注意事项□
采取正确方法妥善固定协助病人采取正确□
卧位及床上活动方式，并告知重要意义。
□
病人带管下床活动时将引流袋固定在病人衣服或裤子上□
加强巡视，及时发现满足患者需要□
各班重点交接，使用皮尺测量导管长度□昏迷、躁动、不合
作病人，征得家属
同意后，将肢体约束评分采取措施告知患者置管后防止脱落的注意事项采取正确方法妥善固定
外三科住院患者导管滑脱危险因素评估表
危险因素。
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
1.导管滑脱危险度分为低危、中危、高危，多条管道按危险度累加（如2条中风险管道为4分），低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2.评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种管道的，进行首次评估，经评估存在高度危险因素应每周评估1次，并做好记录，有异常情况随时评估，直至拔管。
3.1高风险导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管等。
3.2中风险导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。
3.3低风险导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
住院患者导管脱落风险评估表
住院患者导管脱洛风险评估表
姓名：年龄：性别：床号：住院号:
注：1、导管脱落危险度分为I度、U度、川度，多条管道按危险度累加（如 2 条中危险管道为4分），I度：评分V 8分，有发生导管脱落的可能，U度：评分8-12分，容易发生导管脱落，川度：评分〉12分，随时会发生导管滑脱。
2、护理措施：评分V 8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分》8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接，强化患者及家属的宣教，直至掌握。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，
以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。
住院患者导管脱落风险评估表
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
住院患者导管脱落风险评估表
注：1、导管脱落危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加（如2条中危险管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管脱落的可能，Ⅱ
度：评分8-12分，容易发生导管脱落，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2、护理措施：评分＜8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分≥8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接，强化患者及家属的宣教，直至掌握。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
住院患者管路滑脱危险因素评估表(2019-02版)
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
评估标准分值
评估日期（年）
年龄70岁以上 2 70岁以下 1
意识模糊 3 嗜睡 2 昏迷 1
情绪烦躁 3 焦虑 2 恐惧 1
疼痛难以耐受 3 可以耐受 1
沟通差、不配合 3 一般能理解 1
活动术后3天内 3 行动不稳 2 使用助行器 2 不能自主活动 1
管道种类胃管 3 营养管 3 气管导管 3 胸腹腔引流管 3 术区引流管 2 中心静脉导管 2 导尿管 1 其他 1
总分
防范措施高举平台法妥善固定各种管道，经常巡视，防止脱落。
进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
告知患者及家属保持管道功能位置，避免管道受压，翻身、外出做检查或下床活动时注意勿牵拉。
告知患者及家属存在管路滑脱风险，请家属24小时留陪。
患者躁动时，应有专人看护，必要时进行肢体约束，加强巡视，做好交接班及护理记录。
处理措施：
1.导管接口处脱落：立即将导管反折，对导管两端彻底消毒后，再连接，妥善固定。
2.导管脱出：观察有无相关并发症，如呛咳、渗血、渗液等，及时通知医生协助处理。
评估者
签名
患者家属
签名
说明：
留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施;评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次，直至拔管。
（2019-02版）。
附表2住院患者管路滑脱风险评估表
住院患者管路滑脱风险评估表
科别：床号:
姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
一、管路滑脱风险因素评估量表
评估项目
评估日期
1、患者携带管道
2、情绪烦躁、焦虑
3、意识模糊
4、精神恍惚
5、近期有癔症、癫痫、产前子痫发作史
6、术后开始下床活动
7、疼痛难以耐受
ห้องสมุดไป่ตู้8、依从性差（吸毒或酗酒）
9、药物副作用：如利尿、降血压、镇静等
7、服用特殊药物者，详细告知注意事项8、指导患者及家属注意保护管路，活动时有人陪伴
9、告知患者及患者家属存在管路滑脱的风险，并签字确认（见风险告知书）
10、其他护理措施：
注：1、适用范围：置管患者。
2、评估时间：每周评估一次，增加或减少管路时进行评估，管路拔除后，记录最后一次。
3、使用方法：①“风险因素评估量表”栏：在患者符合的项目后面打钩，风险因素中的每一项为1分；②“动态评分”栏：记录总评分,得分越高风险程度越高，护理措施填写相应的序号即可。
10、视觉异常（白内障、青光眼等）
二、动态评分
日期
总评分
该时间段是否发生管路滑脱及发生次数
护理措施
护士签名
无有 次
无有 次
无有 次
无有 次
无有 次
采取的护理措施：
1、悬挂警示标识，加强宣教2、告知体位改变时需要有人协助或动作要缓慢
3、加强巡视和护理，做好交接班4、妥善固定管路，必要时给予适当约束
5、呼叫器放在患者伸手可及处6、保持光线充足，夜间应开启地灯
导管滑脱风险护理评估表
陇县妇幼保健院导管滑脱风险护理评估表科室姓名性别年龄床号住院号诊断危险因素评估危险因子（可多选）分值评估宣教日期月日月日月日月日年龄□7岁以下□70岁以上 2意识状况谵妄 3躁动 3嗜睡 2精神烦躁 3焦虑 2恐惧 2活动□术后3天内 3□行动不稳 2□偏瘫 2□使用助行器 2□不能自主活动 1管道种类三类导管□气管插管□胸腔闭式引流管□动静脉插管及尿道术后的导尿管□脑室引流管□营养管□T管□PICC □3二类导管□腹腔引流管□胃管□伤口引流管□感染创口冲洗引流管□2一类导管□导尿管 1导管不适□难以耐受 3□可耐受 1沟通□差，不配合 3□一般，能理解 1评分（总分）脱管发生（有划√，无划×）护理措施1、妥善固定，悬挂防脱管安全标识；2、严格交接班，加强巡视；3、告知与宣教，做好心理疏导；4、躁动者予以约束（肢体约束情况：□上肢□下肢□躯干）；5、镇静镇痛□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□护士签名：说明1、填表说明：患者有以上任何一种管道者初评，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”。
年龄及管道种类危险因子需要在相应栏目前划“√”。
管道种类分值以单项管道填写。
2、评分说明：得分越高表明患者导管脱落风险越大。
单项管道评分<8分，落实分级护理，加强宣教；单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。
告知经评估：患者导管滑脱评估分值分，存在随时发生导管滑脱的可能性，虽然我们已积极采取防范措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。
患者/家属签名：（与患者关系）时间：年月日时分。
留置导管滑脱风险评估量表
管 F、鼻肠营养管 G、动脉置管 H、关节腔引流管 I、鼻胆管 J、前列腺或导尿术后导尿管 K、PTCD管 L、透析管 M、纵隔
引流管 N、吻合口下胃管 O、心包引流管 P、
Q、
Ⅱ类（中风险）：A、胸、腹腔引流管 B、切口（负压）引流管 C、各类造瘘管 D、各类深静脉置管 E、盆腔引流管 F、 picc G、三腔二囊管 H、文式孔引流管 I、膈下引流管 J、
Ⅲ类（低风险）：A、导尿管 B、胃管 C、氧气管 D、输液管 E、
F、
二、评估要求：如果总评分≥13分，为管道滑脱高危人群。总分≥13分每日评估，＜13分每3日评估一次，拔管当日评估记 录一次，病情变化预示风险增大时随时评估。 三、护理措施代码：a妥善固定 b做好标识 c加强巡视与交接 d加强安全教育 e约束 f镇静、镇痛
住院期间是否发生管道滑脱：
发生日期时间: 发生过程描述：
当班人:
科室处理及改进措施：
护理部追踪评价：
身份:
是（是请填写以下内容）
职称:
管道名称:
评价日期：
签名：
xxxxx医院 留置导管滑脱风险评估量表
姓名
年龄
性别
住院号
科室
床号
项目
管道类别
年龄
意识
沟 通
疼痛
其他
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
<7y
>70y
躁动 轻中重
不 清
不 配合
难 耐受
呃逆
呛咳
肥胖 (伴颈短)
总 分
护理 措施
签 名
日期/分值 3
2
2
5
2
2、3、 5
2
3
3
2
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：填写说明：1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估，总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。
2.护理措施：A安全教育 B加强固定 C使用约束带 D床旁警示标识 E管道标识 F加强巡视、交接 G其他： 3.结果： A意外脱管 B正常拔管 C带管 D其他：14.病情观察、护理措施及效果：此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。
如：病情变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。
记录应及时，依时间顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。
每行均顶格书写。
因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，“补抢救记录”单列一行，顶格书写，记录时间写补记时的实际时间，具体到分钟。
此栏可记录的内容：①健康教育：入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。
②基础护理：整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理（床上使用便器、失禁护理）、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。
③卧位：左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。
④意识状态评估：根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。
未用镇静药物者，使用Glagow评分系统；镇静病人使用Ramsay评分系统。
Glagow评分系统：包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。
总分范围为3—15分，15分表示意识清醒。
昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于8分为昏迷， 3分为深昏迷或脑死亡。
颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。
管道滑脱评估上报表
住院患者高危管道滑脱评估及上报表
科室姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
导管类型及置管时间：
□胸管□透析管□T管□气管插管□气管插管
□PICC □中心静脉导管□胃管（吻合口以下）□脑室引流管
□其他
护理级别：□特殊护理□一级护理□二级护理□三级护理
意识状态：□清楚□嗜睡□烦燥□模糊□昏睡□昏迷
活动能力：□正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他
生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理
预防管道滑脱处理措施：（根据患者情况选择或补充）
□加强对管道作用及重要性的宣教
□管道固定牢靠
□妥善保护管道
□加强巡视，主动观察管道情况
□使用约束带
□严格交接班
□使用镇静剂（药名：）
□其它：
评估者签名：护士长签名：上报日期：
备注：对高危导管，有拔管倾向的患者填此表上报护理部
护理部监控记录：
日期时间监控内容签名结果：□未发生管道滑脱□已发生管道滑脱。
管路滑脱危险因素评估表
住院患者管路滑脱危险因素评估表床号姓名年龄住院号诊断危险因素评估对应分值评估分值危险因素评估对应分值评估分值年龄70岁以上 2活动术后三天内 3 70岁以下 1 行动不稳 2意识模糊 3 使用助行器 2 嗜睡 2 不能自主活动 1 昏迷 1管道种类胃管 3情绪烦躁 3 营养管 3 焦虑 2 气管导管 3 恐惧 1 胸腹腔引流管 3疼痛难以耐受 3 术区引流管 2 可耐受 1 中心静脉导管 2沟通差、不配合 3 导尿管 1 一般能理解 1 其他 1合计得分评估者签名评估日期患者/家属知情签字备注：留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次，直至拔管。
日期日期预防措施妥善固定对患者安置的各种引流管，经常巡视，防止脱落。
进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身、外出做检查或下床活动时注意勿牵拉。
评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，交代注意事项，请家属24小时留陪。
床头使用防导管脱落标识。
患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束。
及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好交接班及护理记录。
处理措施一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。
如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。
出现异常情况及时通知医生并协助处理。
护士签名。
住院患者管路滑脱危险因素评估及干预措施表 - 副本
3
2 1 3 1 3 1 采取 措施
采取 采取 采取 采取 采取 采取 措施 措施 措施 措施 措施 措施 防范措施 □告知患者置管后防止脱落的注意事项 □采取正确方法妥善固定 □协助病人采取正确卧位及床上活动方式，并告知重要意义。 □病人带管下床活动时，将引流袋固定在病人衣服或裤子上 □加强巡视，及时发现满足患者需要 □各班重点交接，使用皮尺测量导管长度 □昏迷、躁动、不合作病人，征得家属同意后，将肢体约束 护士签名：
患者/家属知情签字： 备注：留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分轻度风险;评分 9-12分中度风 险，13-18分非常危险,应采取相应的预防措施，≥9分随时可能发生导管滑脱，同时悬挂高危警示标识，并 根据病情每周跟踪评估1次，直至风险值≤8分。
\
使用助行器 不能自主活动 □胸腔引流管 □气管切开 □气管插管 □动静脉置管 □脑室引流管 □透析管路 □中心静脉导管 管道类型 □腹腔引流管 □盆腔引流管 □P I C C □“T”型管 □造瘘管 □胃管 □氧气管 □其它 其他 难以耐受 疼痛 可耐受 差、不配合 沟通 一般能理解 合计得分及干预措施表 床号： 姓名： 性别： 年龄: 住院号：
诊断： 评估 日期 评估 分值
评 估 评估 评估 评估 评估 评估 日期 日期 日期 日期 日期 日期 管路滑脱危险因素评估 对应分值 评 估 评估 评估 评估 评估 评估 分值 分值 分值 分值 分值 分值 年龄 意识 情绪 70岁以上 70岁以下 模糊 意识不清 烦躁 恐惧 术后前三天 2 1 3 2 3 1 3 2 1
住院患者导管滑脱危险因素评估表
姓名年龄科别病区床号住院号医疗诊断护理措施：UEX 低风险护理措施1.按照护理分级的要求巡视患者，观察并记录导管位置、深度、固定、周围皮肤及敷料情况，发生特殊情况及时对应处理。
2 .床旁放置或标注“防脱管”警示标识；导管标签清晰记录导管外露或内置长度。
3. 进行导管二次固定，固定后应在导管黏贴导管标识，固定贴出现卷边、松脱时立即更换。
4. 选择皮肤完好、平坦部位作为固定位置，选择适宜的固定材料，遵循无张力原则，保持导管顺应性，根据导管类型，选用适宜固定方法。
5.引流管留有足够长度，以防患者体位变化时拉脱导管。
6 .把导管与所连接的容器放在同侧床边，挂于不影响患者治疗及翻身的位置,维持导管效能，保持导管有效引流和通畅。
7.保持固定点周围皮肤清洁、干燥，出现皮肤瘙痒、过敏等症状时立即清洁并更换固定材料。
8. 对患者和照护者进行预防UEX的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。
9. 维持导管效能，保持导管有效引流和通畅。
10.每日对保留导管的必要性进行评估，及时与医生沟通尽早拔管。
UEX 中、高风险护理措施1. 应每班床边交接UEX风险因素及预防措施执行情况。
2.应有专人24h看护，保持患者在照护者的视线范围内。
其他措施：1. 评估患者是否存在意识异常，根据评估结果和医嘱，选择合适的约束方式和用具。
2. 患者情绪不稳定、躁动、拉扯导管时，遵医嘱予以镇静药物。
3. 评估患者疼痛程度采用非药物疼痛管理措施或遵医嘱使用止痛药物，并根据患者局部情况调整引流管位置。
4. 皮肤护理：保持皮肤清洁，可用清水或无刺激性洗剂清洁皮肤；指导患者穿着质地柔软、纯棉内衣，皮肤干燥患者可涂抹无刺激性润肤剂；发生过敏性皮炎时，立即更换固定敷贴位置，使用抗过敏敷料，并在粘贴前涂抹皮肤保护剂。
5. 患者体位变换时，检查所有导管是否在位、受压及固定是否牢固等。
6. 指导患者翻身、下床、排便及更换衣服等活动时应动作缓慢，保护好导管。
管道滑脱风险评估表
管道滑脱风险评估表
科室：床号：姓名：入院诊断：住院号：
注：
（一）评估时机：入院时、转入时评估；术前、术后评估；增加管路、拔管时需复评。
（二）导管滑脱风险度为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条导管按风险度累加。
评分：≤7分，属于低危；8-11分，属于中危；≥12分，属于高危。
（三）Ⅰ类：气管插管、T管、脑室引流管、动脉置管、PTCD管、头部引流管、腰大池引流管、纵隔引流管、鼻胆管、胰管、透析管、心包引流管、吻合口以下的胃管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管；Ⅱ类：CVC、负压引流、三腔管、造瘘管、静脉置管、PICC导管、胸腔引流管、双套管、腹腔引流管、盆腔引流管；Ⅲ类：普通输液管、氧管、导尿管、普通胃管、肛管。
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科室 年龄 入院日期 一、评估 序号 项目 项目内容 评分评分日期 评分 评分日睡3昏迷4分 躁动5分 平静1分焦虑2分 2 精神 恐惧3分烦躁4分 失控5分 活动 无法活动1分轻度 协助2分正常活动 3 能力 3分无意识活动4 分躁动5分 自我 完全1分 部分 4 评估 依赖2分自理3分 固定 缝合1分水囊固定 5 方法 2分胶布固定3分 评分结果 评估者签名 备注：总分≥10分提示是高危人群，以后每周评估一次，评分<10分不需再评估。 二、实施措施 月 日 月 日 月 日 月 日 项目 是 否 不需 是 否 不需 是 否 不需 是 否 不需 加强巡视，严格床边交班 着大小合适的衣裤 妥善固定管道，保持引流通畅 必要时家属陪护 做好家属健康宣教 病人翻身，下床，进食等现协助 护士签名 负责人签名 三、转归 再次评估患者 分，停止督查记录，已向患者及家属行相关健康教育。 住院患者管道滑脱评估表 床号 姓名 性别 诊断 管道名称
评分日期
月 日 否 不需