住院患者管道滑脱评估表

评分日期
月 日 否 不需
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ＸＸＸＸＸ医院
科室 年龄 入院日期 一、评估 序号 项目 项目内容 评分评分日期 评分 评分日期 评分 评分日期 评分 评分日期 清醒1分嗜睡2分 1 意识 昏睡3昏迷4分 躁动5分 平静1分焦虑2分 2 精神 恐惧3分烦躁4分 失控5分 活动 无法活动1分轻度 协助2分正常活动 3 能力 3分无意识活动4 分躁动5分 自我 完全1分 部分 4 评估 依赖2分自理3分 固定 缝合1分水囊固定 5 方法 2分胶布固定3分 评分结果 评估者签名 备注：总分≥10分提示是高危人群，以后每周评估一次，评分<10分不需再评估。 二、实施措施 月 日 月 日 月 日 月 日 项目 是 否 不需 是 否 不需 是 否 不需 是 否 不需 加强巡视，严格床边交班 着大小合适的衣裤 妥善固定管道，保持引流通畅 必要时家属陪护 做好家属健康宣教 病人翻身，下床，进食等现协助 护士签名 负责人签名 三、转归 再次评估患者 分，停止督查记录，已向患者及家属行相关健康教育。 住院患者管道滑脱评估表 床号 姓名 性别 诊断 管道名称