昏迷的诊断思路及处理医学ppt课件

体 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒
征 特 瞳孔散大：阿托品中毒
点
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【五大脏器与昏迷】
• 心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克； • 肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象； • 肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常； • 肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常； • 脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。
轻度昏迷
识
昏迷
中度昏迷 重度昏迷
障
极重度昏迷
碍
意识内容的障碍
意识混浊 精神错乱
谵妄状态
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8
【临床特点与识
别】• 病理性睡眠过多过深 嗜睡 • 各种刺激能被唤醒
觉
• 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡
醒
• 处于熟睡状态，不易唤醒
昏睡
• 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答
以早期表现为精神症状者：
状
脑炎、中毒、颅内占位病变等。
以眩晕或头晕为首发症状者： 脑血管疾病、颅内占位病变等。
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断】
工
了解患者的职业、工作、
作
生 思想、家庭、婚姻情况，寻
活 找可能的有关发病因素，注
情 意有关精神刺激因素。 况
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【昏迷快速判断】
立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤
既 外伤后： 有中间清醒期：硬膜外血肿
数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿
往 高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血
史 糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷
肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）
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【昏迷快速判断】
心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞
既 肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病
昏迷的诊断思路及处 理
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1
【要 求】
• 了解昏迷的病因和发病机理； • 熟悉昏迷的概念及临床表现； • 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊
和注意事项。
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2
【意识概念】
• 意识：中枢神经系统对内、外环境 中的刺激所作出的有意义的 应答能力。
• 包括：意识内容、觉醒状态。
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【识 别】
识 一、病史 别 二、昏迷程度的判断 思 三、病因诊断 路 四、鉴别诊断
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【病 史】
详 ➢ 起病形式 细 ➢ 首发症状 了 ➢ 伴随症状 解 ➢ 现场环境调查 病 ➢ 工作生活情况
史 ➢ 过去史
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断】
突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：
障
• 很快又再入睡
轻度昏迷
碍
昏迷
中度昏迷
重度昏迷
极重度昏迷
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9
【临床特点与识
别】 • 意识大部分丧失，无自主运动；
轻度昏迷 • 对声、光刺激无反应；
• 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退
缩等防御反应；
昏
• 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在。
中度昏迷
• 对周围事物及各种刺激均无反应；
5
正常
6
最高15分，最低3分，≤7分为昏迷， ≤3分为为脑死亡或预后不良
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【昏迷的诊断程序】
• 病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； • 体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤； • 辅助检查是确诊的重要
方法和依据。
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5
【昏迷的概念】
• 是最严重的意识障碍； • 对外界各种刺激无意识反应，
不能被唤醒； • 无目的自主活动。
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6
征】
• 严重的意识障碍； • 随意运动丧失； • 对外界刺激失去正常反应； • 运动、感觉和反射
功能障碍。
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7
【临床特点与识
别】 嗜睡
意
觉醒障碍
昏睡
3
【意识概念】
意 识
• 大脑皮质功能活动
意
内
记忆、思维、定向力、情感、
容
视、听、语言和复杂运动。
识
觉
醒 • 脑干网状上行激活系统
状 维持大脑皮层的兴奋性，使机
态 体保持觉醒状态。
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4
【反射弧概
• 反射弧：念】
• 实现反射活动的神经结构。 • 由感受器、传入神经、神
经中枢、传出神经、效应 器组成。
慢性肺病：肺性脑病
往 肿瘤：脑转移、癌性神经病
史 耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎
内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、
甲状腺功能减退症危象
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【昏迷快速判断】
氨臭味：尿毒症
呼 肝臭味：肝性脑病 吸 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 气 大蒜味：有机磷农药中毒 味
酒味：酒精中毒
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• 对于剧烈刺激或可出现防御反射；
• 角膜反射减弱；
• 瞳孔对光反射迟钝；
迷
• 眼球无运动。
• 全身肌肉松弛；
深度昏迷 • 对各种刺激全无反应；
• 深、浅反射均消失。
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【临床特点与识
别】
脑死亡诊断标准：
• 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可 逆转的状态。
• 临床判断：
➢深昏迷； ➢脑干反射全部消失； ➢无自主呼吸。
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【昏迷快速判断】
不 肌肉颤搐：尿毒症、肺性Biblioteka Baidu病
随 意
扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病
运 阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒
动
的 癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤
诊 断
舞蹈样动作：风湿性脑病
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【昏迷快速判断】
中 口唇樱桃红：CO中毒
毒 性
呼气大蒜味：有机磷农药中毒
疾 低体温、低血压：镇静药物中毒 病
起
急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿
病
-斯综合征、严重颅脑外伤等。
形 缓慢起病，逐渐加重：
式
颅内占位性病变、中枢感染、
中毒或代谢性脑病等。
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断】
以剧烈头痛起病者：
首
蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。
发 以高热起病者：
感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。
症
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评定项目
反应
评分
无反应
1
格
睁眼动作
疼痛刺激引起睁眼 呼之睁眼
2 3
拉
自动睁眼
4
斯 哥
言语反应
无反应 言语难辩（呻吟） 言语错乱
1 2 3
昏
言语不当（回答错误）
4
言语正常（回答正确）
5
迷
无反应
1
计
运动反应
刺痛肢体异常伸直 刺痛肢体异常屈曲
2 3
分
对刺痛能回缩躲避
4
法
对刺痛能有定向动作
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程】
病人来诊 是否需要抢救 问诊
体格检查 实验室检查 特殊检查
对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻
找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切
忌不看病人，先做过于详细的询问而
贻误抢救时机。
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判断】
对指导抢救，判断预后具有重要意义
• 按临床表现分级 • 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法