案例分享胃管

案例回顾：

患者以”重症肺炎，呼吸衰竭”于08-20 由危重病科转入我科治疗。转入时：病情相对平稳，气管切开状态，气管套管内吸氧，流量5L/min，血氧饱和度维持在98%左右，痰液量较多，为白色稀薄痰液。体温不高，意识模糊，持续导尿通畅，鼻饲饮食，双上肢约束，约束部位皮肤完好无破损，指端血运情况良好。08-25患者普通胃管置管30天，按规定给予更换胃管。更换胃管前与家属做好沟通，讲明更换过程可能出现的危险与插管不成功。家属表示理解并同意更换胃管。

更换过程：

09:00拔出原胃管

11:00给予更换新硅胶胃管。两人合作。插管前，先吸净痰液（包括口腔和气道），给予去枕仰卧位，充分润滑胃管前端，清洁鼻腔，轻轻插入，置管至15cm，（患者意识模糊，并伴有舌后坠，无吞咽功能。）抬高头部，使下颌部尽量靠近胸骨柄, 以增大咽喉弧度。顺利插入，后检查胃管在口腔内，给予拔除。

11：30更换置管人员，再次给予鼻饲管置管，仍失败。安慰家属，家属表示理解，无异议。

12：00联系危重病科，危重病科护士告知患者初次置管时就存在置管困难，与喉镜配合下经口给予鼻饲管置管。后气管切开后更换胃管，同样是在喉镜下置入。了解病史后，立即通知主管医师，并联系危重病科医师，借助喉镜给予鼻饲管置管。

12:30患者在心电监护监测下给予双异丙酚镇静后在喉镜下给予置管成功。

12：50患者苏醒，无不良反应。为患者注入鼻饲饮食。

病案总结分析：

1、了解患者病史，与原科室做好认真细致交接。

2、了解气管、食道解剖学位置，提高成功率。

3、查阅第6版基础护理学，橡胶胃管留置7天，硅胶胃管无明确的留置时间要求；查阅院内管道护理手册P64页，长期留置胃管者普通胃管每周更换一次，硅胶一月更换一次；查阅相关文献显示对于患者为气管切开状态，置管困难的情况，可以适当延长置管时间。

经验分享：

1、查阅相关文献，了解学习气管切开病人气管、食道解剖学位置及置管中的注意事项：

（1）食管有三个狭窄，即颈部、支气管部和膈部。其颈狭窄即食管起始部，即咽与食道交界处，位于环状软骨下缘后方，而气管切开常在第3 或第4 环状软骨处。软骨环后方缺如，由结缔组织膜填充。当气管套管置入气管后，压迫膜部，使软组织向后方突起，间接压迫食管壁，此处为食管第一狭窄处。

（2）改良法：病人平卧，颜面向上，把头部软枕移至肩下，使头后仰，以增大咽后壁弧度，润滑胃管前端，清洁润滑一侧鼻腔，右手持胃管沿一侧鼻孔轻柔插入至预定长度。

（3）外拔气管套管法：患者取平卧位，常规测量胃管长度后用石蜡油润滑胃管前段，左手托住胃管，右手拿住胃管前端，从鼻腔缓慢插人至咽喉部以下2～4 cm(即气管切开部位)感阻力增加时，由助手将气管套管轻轻向外拔出0.5～1 cm，操作者顺势将胃管向下插，待通过气管切开部位后，助手再将气管套管还原，操作者继续将胃管插入至相应长度，证实在胃内后固定胃管。如为一次性气管套管，操作者插胃管至咽喉部时，助手可用5ml空针将气囊气体放尽，同时轻轻向外拔出气管套管，等胃管通过咽喉部时，助手再将气管套管还原并将气囊充气。采用此种方法时．应先准备好吸痰装置，助手应严格掌握拔除套管的长度，操作完毕后，应检查气管套管是否还原。

（4）喉镜直视下胃管置人法：患者取平卧位，去枕仰卧。头尽量后仰，操作者立于床头。双手将患者下颌向前向上托起，右手托起下

颌，左手持喉镜放入口咽，用镜片压舌根与会厌交界处，暴露声门，助手将已润滑的胃管自鼻腔插至咽喉部，操作者在喉镜直视下，将胃管前端插人食管口，徐徐送入食管至所需长度。

（5）纤维喉镜直视下胃管置入法患者取平卧位，鼻腔滴人数滴1％麻黄素，用石蜡油润滑鼻腔黏膜、纤维喉镜及胃管，将胃管从一侧鼻腔插至口咽部，纤维喉镜经另一侧鼻腔放人，进入口咽部见胃管前端侧孔后，从纤维喉镜的活检孔放人异物钳夹住胃管，二者同时往下插，在直视下将胃管送入食管，松开异物钳并和纤维喉镜一同退出，证明胃管置人成功后固定胃管。

（6）纤维支气管镜引导法：经鼻插入纤支镜到胃体，再经纤支镜活检通道插入导引钢丝至胃窦，边退纤支镜，边推进导引钢丝，纤支镜退出后，将已润滑的胃管沿导引钢丝插入至所需长度，退出钢丝，固定胃管。

2、与危重病科护理人员沟通，转交接病人时要进行细节交接。

3、对于患者为气管切开状态，一定提前告知置管的困难性与危险性，做好沟通，取得理解。

4、对于患者为气管切开状态，置管困难的情况，可以适当延长置管时间。

(1)插胃管次数频繁，易损伤鼻咽黏膜，破坏机体平衡，降低机体抵抗力，增加感染机会，同时导致病人精神紧张；昏迷病人咳嗽、吞咽反射减弱或消失，插胃管困难，且容易引起病人呛咳、呕吐甚至窒息；

(2)过度刺激可引起异常的神经反射，造成肺通气换气障碍，引起肺缺氧、肺水肿等，从而加重病情。

(3)对于长期鼻饲患者，只要加强管道护理，保持其通畅，4周更换1次胃管，即可减少插管次数，减轻患者痛苦，又可减少感染机会，节省人力、物力。

(4)王桂华等研究表明在5周时间内，硅胶胃管随着时间的延长，胃管本身的弹性、对鼻咽黏膜的刺激及胃管细菌的生长没有明显的差别，

故硅胶胃管可5周更换1次。

参考文献：

1、王洪筱，滕中华，夏纯，气管切开伴意识障碍病人的胃管安置《中华护理杂志》

2、徐志红，昏迷气管切开患者插胃管术临床改进的护理体会《医学信息》

3. 刘红霞，赵秋霞，宋慧丽，气管切开伴意识障碍病人的胃管安置《医学理论与实践》

4、姜英，刘艳萍，胃管留置时间的研究进展《当代护士》

5、王桂华，庞灵，延长更换留置胃管时间的实验研究《现代护理》