全髋关节置换术前侧入路的手术技巧资料
daa入路全髋关节置换术ppt课件
![daa入路全髋关节置换术ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/a7b42aaa7c1cfad6195fa7bc.png)
术前X线片
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全长片
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CT片
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CT片
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三维CT片
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三维CT片
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术前步态
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术前准备——体位
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入路示意图
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入路示意图
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术中
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术后X片
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侧位片
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术后CT片----臼杯前倾良好
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术后CT片----股骨侧前倾良好
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三维CT片
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三维CT片
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康复
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后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
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DAA入路全髋关节置换术
武警部队骨科医学中心 武警浙江省总队嘉兴医院骨二科
1
病史
患者,男,65岁 “左髋疼痛15年,加重伴活动受限1年余 ”
入院 左髋压痛,左侧“4”字征阳性。左髋活动
受限,以外展受限明显,屈曲约135度, 后伸约25度,外展10度,内收及内外旋尚 可。足背感觉运动正常,股四头肌及胫前 肌肌力5肌。病理征阴性,生理反射存在。
髋关节入路
![髋关节入路](https://img.taocdn.com/s3/m/7e88b3f19b89680203d8252d.png)
髋关节 Smith-Peterson入路(前侧入路):Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路,现在此入路已经被广泛采用。
体位:仰卧位;切口始于髂骨嵴的中部,或者为了更大的显露,也可以切开整个髂嵴。
切口向前切开到髂前上棘,向远端并稍向外侧偏斜,切开10~12cm切开浅深筋膜,离断阔筋膜张肌和臀中肌在髂嵴的附着点,用骨膜起子骨膜下剥离髂骨外侧面臀中肌及臀小肌的附着点,在髂骨的外侧面与剥离的肌肉之间用纱布填塞,控制此部位滋养血管的出血。
在阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜。
切断、钳夹并结扎髋关节囊远端约5cm处的旋股外侧动脉的升支。
股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面,将其向内侧牵开。
如果髂前上棘部位的组织有挛缩,可用骨刀游离髂棘,并将它连同所附着的肌肉牵向更远侧。
横向切开髋关节囊显露股骨头及髋臼的近侧边缘。
也可沿着关节囊在髋臼盂唇的附着处(环状韧带)切开,以便获得更大的显露。
如果有必要,也可用弯刀或剪刀切断圆韧带,并使股骨头脱位。
这样就可暴露整个髋关节。
几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成,不同节段可用于不同的目的。
例如,股骨前侧切口可显露髋关节,但不能满足重建手术需要。
此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节;从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面;向远端可以解剖至髂前下棘。
Smith-Perterson还设计了改良切口用于更广泛的髋关节手术,将髂肌从髂骨前部的内侧面翻转,并切断股直肌的起点。
Schaubel改良了Smith-Perterson前方入路,以解决阔筋膜再缝回至髂嵴筋膜时的困难,手术中不在髂嵴处切断阔筋膜,而在内侧的腹外斜肌附着处与阔筋膜之间行髂嵴突出部截骨。
截骨范围可向后方延伸到臀大肌起点处。
阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌的附着点行骨膜下分离至远端,以便显露髋关节囊。
在全髋置换手术、股骨头假体置换、或髋关节融合手术时,如果有必要,可将外展肌、短外旋群从股骨大粗隆上切下。
前外侧入路微创全髋置换的技术要点
![前外侧入路微创全髋置换的技术要点](https://img.taocdn.com/s3/m/6471a52d5901020207409cc7.png)
Xu Yao-zeng,Chief physician, Department of Orthopaedics,the
First Mliated
Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu Province,China xuyaozeng@163 COm
摘要 背景:微创全髋关节置换的入路有前侧、前外侧、后外侧以及双切开入路等,但哪种入路更符合微创的概念且临床容易开 展,目前尚无定论。 目的:观察前外侧入路暨改良Watson—Jones入路微创全髋置换的临床应用效果。 方法:选择2005—01/2006—12苏州大学附属第一医院骨科收治的施行前外侧入路微创全髋置换患者35例,男16例,女 19例;年龄52-78岁,平均65 9岁;体质量指数19 3-30.1 kg/m2,平均24.4 kg/m2。观察切口长度、置换时间、置换过 程及置换后输血量、并发症、置换后活动量、置换后住院天数、假体位置、置换后Harris评分等。 结果与结论:35例患者均获得随访,随访时间6-24个月,平均17.3个月;置换切口长度7-10 cm,平均8.3 cm;置换 时间70-120 min,平均92.1 min。输血量0-800 mL,平均约300 mL;患者术后即进行无负重下肢肌肉锻炼,术后第2 天在医生指导下下床活动;住院时间6-15 d,平均7 9 d。置换后X射线平片测量髋臼外展角44。-53。,平均46.3。;大部 分患者可扶拐走出病房。本组11例置换后3个月臀部疼痛,Harris评分为(79.5±4.4)分,置换后6个月9例臀部疼痛,Harris
中国组织工程研究与临床康复第14卷第9期2010—02—26出版
Journal ofClinical Rehabilitative Tissue Engineering Research February 26,2010 VoI.14,No.9
前侧入路微创髋关节置换术操作手册 DAMIS说明书
![前侧入路微创髋关节置换术操作手册 DAMIS说明书](https://img.taocdn.com/s3/m/4e91892eae1ffc4ffe4733687e21af45b307febe.png)
(Direct Anterior Minimally Invasive Surgery)2一 介绍二 DAMIS 专用牵引床三 DAMIS 专用假体及工具四 髋关节解剖结构五 DAMIS 手术过程01 术前准备 02 摆放患者体位 03 入路和皮肤切口 04 处理阔筋膜张肌05 识别并处理旋股外侧动脉升支 06 显露并打开关节囊 07 股骨颈截骨 08 取出股骨头 09 显露髋臼10 制备髋臼并植入假体CONTENTS020405080909101112131415161718(Direct Anterior Minimally Invasive Surgery)01 11 制备股骨侧12 松解股骨侧关节囊13 股骨开髓14 植入假体柄15 检查和复位16 快速缝合六 手术技巧和注意事项19202122232425(Direct Anterior Minimally Invasive Surgery)前侧入路微创髋关节置换术02一近年来,随着关节置换技术和假体设计的进步、手术工具的改进和计算机辅助技术的发展,微创手术逐渐兴起并日益普及。
不断增长的临床数据和患者的满意度也有力证实了微创关节置换手术的优越性。
虽然仍处于艰难的探索阶段,但是微创关节置换手术已毋庸置疑地成为骨科领域的大势所趋。
DAMIS(Direct Anterior Minimally Invasive Surgery)是春立医疗结合国际流行的先进手术技术推出的带有牵引床的前侧入路微创全髋关节置换技术。
DAMIS 的优点是: ● 住院时间短 ● 康复周期短 ● 脱位风险低 ● 血液流失少● 术后肌肉张力恢复快 ● 术后疼痛少● 恢复日常运动时间短. ● 瘢痕组织少适应症:与普通全髋关节置换手术适应症类似DAMIS 也可用于:● 髋关节双侧同时置换患者● 后脱位高风险患者● 精神疾病患者● 肌肉神经紊乱患者禁忌症:● 肥胖● 既往髋部手术史● 肌肉发达● 近端股骨严重缺损参考文献:[1]唐新 沈彬 裴福兴 微创全髋关节置换术的研究进展[J] 中国矫形外科杂志 2006, 14(02):135-138[2] 张先龙 蒋垚 陈云苏 人工髋关节外科学——从初次置换到翻修手术[M] 北京:人民军医出版社,2009[3]【德】约阿西姆.普菲尔,维尔纳.E.希伯特 微创全髋关节置换手术 黄宁庆.主译 天津科技翻译出版有限公司,2013.5[4] AO RECON 视频[M/CD][5] Frank H. Netter 奈特人体解剖彩色图谱 王怀经 主译 人民卫生出版社, 2005.3(Direct Anterior Minimally Invasive Surgery)前侧入路微创髋关节置换术03致谢:本操作手册特别感谢希腊骨科协会主席、欧洲髋关节协会前主席George Macheras 教授。
小切口全髋关节置换术入路及解剖ppt课件
![小切口全髋关节置换术入路及解剖ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/87155e2c844769eae009ede2.png)
注意事项
• • • • • • • 体位 切口位置选择 皮肤及软组织保护 切割技巧 大粗隆电刀标记,缝线定位 股骨颈截骨两侧髋臼拉钩保护 髋臼的显露
谢
谢
小切口全髋关节置换术入路及解 剖
髋关节结构
• 髋关节前位观
髋关节结构
• 髋关节后位观
髋关节结构
• 打开关节囊观
髋关节结构
• 冠状面
髋关节结构
• 髋部前分肌肉韧带
髋关节结构
• 髋部后分浅层肌肉
髋关节结构
• 髋部后分深层肌肉组 织
小切口的理念
• 最低限度的创伤,必要的手术视野显露
小切口全髋关节置换术入路
小切口全髋关节置换术入路
• 顺肌肉纤维分离臀中 肌
小切口全髋关节置换术入路
ห้องสมุดไป่ตู้
• 牵开梨状肌显露关节 囊
小切口全髋关节置换术入路
• 切开关节囊,脱位病 变股骨头
小切口全髋关节置换术入路
• 股骨颈截骨
小切口全髋关节置换术入路
• 打磨髋臼 注意前倾外展角度
小切口全髋关节置换术入路
• 安装。金属杯和髋臼 放在一起安装
• 体位 侧卧位 • 后外侧入路 • 术前缝针定位
小切口全髋关节置换术入路
• 切开皮肤皮下6厘米, 做移动视窗,达阔筋 膜,臀筋膜。让视窗 可以上下左右移动2厘 米。
小切口全髋关节置换术入路
• 采用电刀沿粗隆后缘切开 阔筋膜向上沿臀大肌纤维 走向电刀凝切分离部分臀 大肌纤维,显露臀小肌臀 中肌后缘,患肢内旋沿粗 隆后缘梨状窝处剥离梨状 肌止点。”U”型切开关节囊 达髋臼外上顶点显露股骨 头及髋臼。
缝合伤口 创腔引流 术后预防血栓 早期功能 康复训练
前路髋关节置换术步骤
![前路髋关节置换术步骤](https://img.taocdn.com/s3/m/108ba1ad541810a6f524ccbff121dd36a32dc49c.png)
前路髋关节置换术步骤路髋关节置换术是一种常见的骨科手术,用于治疗严重的髋关节疾病或损伤。
这个手术步骤复杂而精细,需要经验丰富的医生和先进的医疗设备。
下面将介绍一般路髋关节置换术的步骤。
患者将被麻醉,以确保手术过程中不会感到疼痛。
通常使用全身麻醉,但也可以选择局部麻醉。
接下来,医生会进行消毒和覆盖手术区域,以减少手术过程中的感染风险。
这是一个非常重要的步骤,需要医生和护士严格按照消毒操作规范进行。
然后,医生会用手术刀在患者的髋部进行切口。
切口的位置和大小将根据患者的具体情况而定。
切口通常位于髋关节的前部,长度约为10到20厘米。
接下来,医生会小心地移开髋部的肌肉和其他组织,以暴露出髋关节。
这需要非常谨慎和精确的操作,以确保不会损伤周围的血管和神经。
然后,医生会用特殊的工具将患者的患病髋关节的受损部分完全切除。
这可能涉及到切除患者的股骨头和髋臼的一部分。
接下来,医生会将人工关节部件植入到患者的髋部。
人工关节通常由金属和塑料材料制成,可以模拟自然髋关节的功能。
医生会关闭切口,通常使用缝合线将皮肤缝合起来。
然后,患者会被送回恢复室,进行进一步的观察和康复护理。
总的来说,路髋关节置换术是一项复杂而精确的手术,需要医生和团队的精心操作和关注。
这个手术可以显著改善患者的生活质量,减少髋关节疼痛和不适。
然而,患者在接受手术前应该充分了解手术的风险和可能的并发症,并与医生进行详细的讨论。
同时,术后的康复非常重要,患者需要按照医生的建议进行康复训练和活动限制。
通过合理的手术和恢复护理,患者可以恢复到正常的生活水平,并减少髋关节疾病的影响。
全髋置换直接前入路
![全髋置换直接前入路](https://img.taocdn.com/s3/m/3ea1f09ce43a580216fc700abb68a98271feac8b.png)
全髋置换直接前入路常规的髋关节手术入路分为四种:以臀中肌为区分点,分前方入路:Smith-Petersen;前外侧入路:Watson-Jones入路;外侧入路:Hardinge入路;后外侧入路:Moore入路。
前方入路:起始于髂骨嵴中部,向前到髂前上棘,向远侧并向外侧偏移,指向髌骨的外侧面,切开10-12CM。
利用阔筋膜张肌和股直肌间隙,避免损伤髋外展肌群。
前外侧入路:髂前上棘下外2.5cm-大粗隆-向下,阔筋膜张肌与臀中肌间。
外侧入路:经大转子中心纵切口,阔筋膜张肌与臀大肌间,纵劈臀中肌。
后入路:经大转子轻度弧形,臀中肌上中1/3劈开。
DAA(Direict Anterior Approach)也可称S-P入路,或者由S-P入路衍化。
(图片来自积水潭吕明教授演讲)DAA手术特殊准备:可折叠手术床、特殊器械(拉钩、持器等)DAA手术步骤如下:1、皮肤切口:在髂前上棘后外1-3CM,切口朝腓骨头方向延伸,顺着阔筋膜张肌的方向,长度约为8-12CM,在手术中如果出现暴露困难,可适当延伸。
2.皮肤切口后,用皮拉勾撑开,暴露半透明筋膜,切开阔筋膜张肌中上肌膜,可用手指钝性分离,进入Hueter间隙,位于股直肌外侧,阔筋膜张肌内侧,关节囊前方。
显露关节囊前侧脂肪组织,找到股骨颈上方界限,注意结扎或电凝股外侧动脉升支(旋股外侧动脉自股动脉分出后,走行于缝匠肌、股直肌深面、髂腰肌浅面,分升支、横支、降支)。
四把拉钩放置:股骨颈上方(1)、股骨外侧(2)、股骨颈下方(3),髋臼前缘(4)。
3、切除关节囊表面脂肪垫,切开并部分切除关节囊,显露股骨头。
关节囊切开后,拉钩放置关节囊内。
4、股骨颈截骨,可分次进行。
取出股骨头。
松解关节囊,内侧至小粗隆,显露股骨矩,二次截骨,清理骨赘,切除盂唇等。
5、三把拉钩:髋臼前上方,髋臼后方,髋臼内下方。
髋臼假体植入:使用标准的髋臼挫对髋臼进行锉磨和处理,40°-45°外展,15°-20°前倾,可选择合适的螺钉长度并植入,最后植入相应的髋臼内衬;6、.股骨侧准备:下肢外旋90度。
髋关节前外侧入路如何操作?
![髋关节前外侧入路如何操作?](https://img.taocdn.com/s3/m/4cb086b0e43a580216fc700abb68a98271feac8e.png)
髋关节前外侧入路如何操作?髋关节前外侧入路是全髋关节置换最常用的入路。
使用该入路可以清楚地显露髋臼并且可以安全地行股骨干扩髓。
最早由 Watson- Jones推广该入路,后来 Charnley、 Harris和Mler对其进行改良,该入路通过阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。
该入路可以切除部分或全部外展肌肉,这样在股骨干扩髓时可以内收髋关节,也可以更加完全地显露髋臼。
可以通过大转子截骨,或自大转子上切断臀中肌前部和臀小肌全部来松解外展肌群。
两种方法看似入路不同但其实是同一方案的变异。
这两者的差异不会掩盖这样一个基本事实,即所有前外侧入路所利用的均为阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。
髋关节前外侧入路可用于下列手术:1.全髋关节置换2.半髋关节置换3.股骨颈骨折切开复位内固定4.髋关节滑膜活检5.股骨颈活检患者体位患者仰卧于手术台上,身体尽量靠近手术台一侧使患侧臀部悬空。
患者躺平后,倾斜手术台斜向术者的对侧。
这两种措施可使臀部皮肤和脂肪吼垂,远离手术平面,抬高切口使其离开手术台,便于为患者铺巾。
安置全髋置换假体的髋臼部分时必须考虑到骨盆的位置,因为指示髋臼假体位置的导向器一般以地面作为参照平面。
铺巾时要方便术中活动肢体。
体表标志和切口1体表标志髂前上棘位于皮下,一般易于触及,但肥胖患者由于有一厚层脂肪覆盖不易扪清。
可用拇指自骨突下向上触摸。
•大转子是自古骨干和股骨颈结合部向后上方凸起的较大骨块•股骨干为股外侧可以触及的股外侧肌内的坚硬结构•股外侧肌粗线(股骨粗线)是大转子和股骨干外侧面之间愈合处的粗糙股线,从远端向近端最易触及。
在肥胖的患者不能触及。
2切口屈髋30°并内收可以越过对侧膝关节,既可以使大转子放松,也可以使阔筋膜张肌移向前方。
以大转子尖端为中心做一8~15cm长的纵向直切口。
切口长度与患者的肥胖程度和身体大小以及术者经验有关。
切口通过大转子后方1/3向下延伸至股骨干。
3神经界面由于臀中肌和阔筋膜张肌共同由臀上神经支配,所以该入路没有真正的神经界面。
全髋关节置换术前侧入路的手术技巧资料
![全髋关节置换术前侧入路的手术技巧资料](https://img.taocdn.com/s3/m/73f46651b9d528ea80c77990.png)
THA 前侧入路的手术技巧全髋关节置换术在临床中已经较为普与,医生常规采取的是后外侧入路进行置换,前入路使用较少。
来自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等进行了综述,原文发表于 JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。
摘要:早在 19 世纪,髋关节前侧入路(DAA)就已见诸报道。
如今,该入路时常还用于全髋关节置换术(THA)。
随着过去十年中微创手术的不断增多,该手术入路又重新进入了人们的视野。
为 DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。
部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快,但目前的临床证据较为有限,且缺乏长期随访的结果。
该手术入路存在一定的学习难度,且存在特有的并发症,不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。
目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是 DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期与远期结果。
过去的择期全髋关节置换术(THA)常会采用直接外侧入路或后侧入路,但随着近些年来微创技术的不断推广,其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。
这其中的大部分手术入路应用非常有限,如双切口入路,而前侧入路却是其中最常用的一种。
前侧入路利用了阔筋膜张肌(TFL)和缝匠肌之间的间隙显露髋关节,因而支持者认为经前侧手术入路行 THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻,且术后恢复更快。
虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解,但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。
假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械,甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。
但前侧入路也存在一些其特有的并发症,且缺乏远期的随访结果。
了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。
历史Carl Hueter,一位大师级的德国外科医生,于 1881 年首次描述了髋关节前方入路,并发表于《外科概要(Der Grundriss der Chirurgie)》一书中,因此该入路又被称为 Hueter 入路或采用Hueter 间隙。
初次全髋关节置换手术技术要点
![初次全髋关节置换手术技术要点](https://img.taocdn.com/s3/m/7517d7bb8bd63186bdebbc54.png)
“缘”的意义有哪些
•髋臼安放角度的参考平面 •判断剩余骨量 •保证挫“圆”
髋臼安放角度要求:
• 前倾:15°-20°髋臼开口平面与身体矢状面夹角 • 外展:髋臼底面与身体横轴面的夹角35°-45°
前倾角
完整暴露髋臼,可通过髋臼横韧带进行参考确定前倾角, 正常情况下髋臼假体下缘与横韧带走形方向平行。
• 股骨偏心距的术中判断:
偏心距及下肢长度的关系:
图A 偏心距较正常小,下肢长度正常, 但外展肌力减弱
图B 偏心距正常,外展肌力正常,但下 肢长度增加
图C 偏心距正常,外展肌力正常,下肢 长度正常(最佳状态)
• 股骨长度及偏心距重建术前计算方法:
偏心距重建公式: A = A’+ l·sinA 下肢长度重建公式:L = D + H + l·cosA
深度
• 影像学上不突破泪滴 • 术中,可挫平“马蹄窝”,适当内移髋臼可以接
受
如果挫透不影响稳定性
初始稳定性 前后壁夹持力 如果稳定可以不打螺钉
远期稳定性 靠的是骨长上或者骨长入,目前称之为骨整合
螺钉的安放
髋臼螺钉的放置区域
左图:四分区系统中后上和后下区拧入螺钉安全 右图:安全区域内螺钉长度推荐
开口方向决定股骨颈前倾角方向
股骨颈轴线与股骨后髁连线的夹角
柄稳定性判断
扭转试验(-) X线透视
下肢长度控制-影像学判断 大转子与股骨头中心的关系
• 点在线上 •点在线下 •点过线
小转子与坐骨结节的关系
下肢长度控制-术中判断
•常识:侧卧位,患肢长度稍短于健侧
•精确方法:克氏针标记 •粗略估计:比较膝足跟是否在同一平面
Байду номын сангаас
髋关节置换怎样做才完美,要点技巧全总结
![髋关节置换怎样做才完美,要点技巧全总结](https://img.taocdn.com/s3/m/ec6cf60ca9114431b90d6c85ec3a87c240288a26.png)
髋关节置换怎样做才完美,要点技巧全总结壹术前准备(一)精细的术前准备是手术成败的决定因素每台全髋关节置换手术之前一定要确认的问题:该患者具备手术适应症并且排除了禁忌症。
(经得起同行评议);该患者术前身体状况已调整到耐受麻醉和手术风险的状态;该患者的手术难易程度(常规与非常规),以现在的医院设备、技术团队、器械商准备假体种类和配合能力有九成以上的把握完成手术,并保证至少八成以上优良率,如果不能,请不要尝试冒险。
非常规手术对可能出现的并发症和预后做出预判,如果不能获得患者对术后并发症的信任理解,不要尝试挑战高难度。
(二)如何制定手术方案?1.怎么样才是一个接近完美的初次全髋置换?合适的外展角、前倾角、联合前倾角(防止脱位和延长假体使用寿命);正确的旋转中心(将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长);合适的偏心距、保持臀中肌张力(良好步态和远期假体生存率);尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量);在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡(不能为了恢复长度牺牲过多软组织)。
2.如何设计一个完美的髋关节置换?入路选择:后外?前侧?前外?术前模板测量,假体安放设计:(可借助模板或CT测量)髋臼侧:需要多大的臼,是涂层还是金属骨小梁,是否需要加强杯;准备把髋臼放在什么位置? (旋转中心)多大角度?(前倾,外展),有没有足够的骨量(是否需植骨);股骨侧:是否存在明显畸形,需要准备何种假体,是否需要股骨近端截骨、骨重建?贰人工髋关节置换术四部曲(一)髋关节术前计划(二)髋臼侧操作(三)股骨侧操作(四)术后影响学评估(一)术前评估:1.如何从一张普通骨盆片中获取足够信息①中心边缘角(CE角):髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角,正常20°~30°,DDH患者此角变小,反应股骨头旋转中心移位程度,小于20°提示先天性髋臼发育不良。
②Sharp角:在骨盆正位片上,双侧泪滴下缘连线与泪滴下缘至髋臼上缘连线的夹角,正常值为33°~38°,此角大于40°提示髋臼发育不良。
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THA 前侧入路的手术技巧全髋关节置换术在临床中已经较为普及,医生常规采取的是后外侧入路进行置换,前入路使用较少。
来自Rothman 研究所的Zachary D. Post, MD 等进行了综述,原文发表于JAAOS 2014 年22 卷第9 期上。
摘要:早在19 世纪,髋关节前侧入路(DAA)就已见诸报道。
如今,该入路时常还用于全髋关节置换术(THA)。
随着过去十年中微创手术的不断增多,该手术入路又重新进入了人们的视野。
为DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。
部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快,但目前的临床证据较为有限,且缺乏长期随访的结果。
该手术入路存在一定的学习难度,且存在特有的并发症,不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。
目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。
过去的择期全髋关节置换术(THA)常会采用直接外侧入路或后侧入路,但随着近些年来微创技术的不断推广,其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。
这其中的大部分手术入路应用非常有限,如双切口入路,而前侧入路却是其中最常用的一种。
前侧入路利用了阔筋膜张肌(TFL)和缝匠肌之间的间隙显露髋关节,因而支持者认为经前侧手术入路行THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻,且术后恢复更快。
虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解,但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。
假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械,甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。
但前侧入路也存在一些其特有的并发症,且缺乏远期的随访结果。
了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。
历史Carl Hueter,一位大师级的德国外科医生,于1881 年首次描述了髋关节前方入路,并发表于《外科概要(Der Grundriss der Chirurgie)》一书中,因此该入路又被称为Hueter 入路或采用Hueter 间隙。
直到1917 年,经过Smith-Peterson 的报道以后,该手术入路才逐渐广为人知。
1950 年,法国医生Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道,O’Brien 在1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。
而到了20 世纪50 年代末至60 年代初,随着Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行,前侧入路开始淡出了人们的视野,仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。
1980 年,Light 和Keggi 报道了104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验,手术时间平均65 分钟,输血量平均1.9 个单位,没有发生术中并发症,住院日平均12.8 天。
改良Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用,并开始作为THA 的手术入路之一,但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。
部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床,而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。
适应症和禁忌症直接前侧入路的适应症和THA 的适应症相似。
正如大多数的手术入路,前侧入路的应用会受到患者个体因素的影响。
最近,美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南,不推荐体重指数超过40 的患者行择期THA。
这一原则也同样适用于直接前侧入路。
虽然髋关节前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧,但对于肥胖的患者来说,采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。
因此,在临床实践中应当鼓励体重指数超过40 的患者在THA 术前减轻体重。
对于腹型肥胖的患者,尤其是腹部组织和大腿重叠患者,采用前侧入路更为困难。
此时,重叠的组织内潮湿的环境会导致皮肤激惹或真菌感染。
我们认为,对于这类患者容易出现伤口问题,尤其需要密切观察切口的愈合情况。
对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。
因为经此入路无法将外侧的钢板取出,仅能另取小切口取出螺钉。
如有需要,则可将切口将远端或近端延长,但这又需要术者具备一定的经验。
因此,如果THA 术中需要进一步处理(如股骨短缩截骨、髋臼扩大),除非术者具备足够的经验,否则还是选择其他的手术入路可能更为合适。
当然,也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有THA 手术。
解剖髋关节前方可触及的解剖标志并不多,其中髂前上棘(ASIS)是最易摸到的解剖结构,通常在耻骨水平以上,腹部外侧可触及的骨性突起,髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘,此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。
在中线处则可触及耻骨。
阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧(图1)。
股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。
由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧,了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。
股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌的深面,其近端分为直头和反折头两处起点。
其中直头起源于髂前上棘,反折头则起于髋臼上缘。
臀小肌起于髂骨翼,经髋关节囊的前外侧,和臀中肌一起止于大转子外侧,起到髋关节外展的作用。
更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方的转子间线,髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊的前方,经股骨颈内侧止于小转子。
充分彻底的了解髋关节解剖对于避免前侧入路的并发症非常重要。
图1 髋关节前方解剖图,可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到Hueter 间隙。
ASIS 为髂前上棘。
体位直接前侧入路通常采用仰卧位。
在我们医院,患者平卧于常规手术床,并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫(图2)。
体位垫厚3 英寸(7.62 厘米),8×15 英寸(20.32×38.1 厘米)大小,可使大腿轻度后伸,以利于股骨扩髓和显露髋臼。
放置体位垫时,骨盆应保持水平,否则可能造成髋臼的前倾或后倾,并在术中对术者造成误导。
术中最终置入臼杯之前,建议检查骨盆力线,并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。
一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置,从而有利于在术中使骨盆保持伸直位,同时还能降下肢的位置放低,更有利于置入股骨假体。
我们在实际操作中,会在消毒之前检查手术床弯曲情况进行检查(图3)。
图2 图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时的体位,体位垫置于髂前上棘的下方。
图3 图示为体位垫置于手术床拱起的位置,患者和体位垫均以此为中心,更易于显露股骨。
患者卧于手术床手术侧的最左边或最右边,从而有更多的空间放置患侧下肢。
此外,还会在手术侧的对侧的床尾放置一个手架(图4),这可以为下肢获得更多的空间。
当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估,以确认肩、髋关节在一条线上。
不透水的塑料单用于隔离手术区域,随即开始皮肤准备。
图4 图示为患者卧于手术床的一侧,对侧的床尾放置手架以为下肢摆放提供更多的空间手术床专用手术床的使用更有利于直接前侧入路的全髋关节置换,这种手术床最常用于骨折手术,但很多医生发现还可以用于直接前侧入路的髋部手术。
当患者仰卧位时,双足置于足套中,骨盆以远保持悬空,骨盆后方则为可透视的平台。
术侧下肢保持伸直、内收、外旋位,以便于显露股骨近端和放置股骨柄。
另外,还可以在术中使用消毒的挂钩固定于手术床可帮助抬高股骨近端。
可透视的手术床可以让术者更容易的获得术中影像以利于髋关节假体的定位。
但专用的手术床则增加了大量的成本,且存在一定的并发症(如踝关节骨折)。
专用手术床还对医生提出了很多额外的要求,比如在需要穿铅衣进行透视,需要摆更多次的体位而增加了手术时间,特别是在学习曲线的早期更是如此。
在我们医院,我们习惯使用标准的手术床。
手术方法切口的起点通常起于髂前上棘远端3cm 并向外3cm 处,在大多数情况下,该点恰位于腹股沟皱褶附近(图5)。
如果阔筋膜张肌易于触及的时候,切口也可位于该肌肉的上方。
切口在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形,显露阔筋膜张肌表面的筋膜层(图6),此时确认阔筋膜张肌的位置非常重要。
通常很多穿支血管位于该肌肉的中段,可以此作为确认定位的标志。
还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离,于髂前上棘的外侧可触及该肌肉的起点。
图5 皮肤切口的标记,通常切口的起点位于髂前上棘远端3cm 并向外3cm 处,但取决于患者的体型。
图6 直接前侧入路的术中图(虚线),股外侧皮神经横跨缝匠肌的表面。
沿肌肉纤维的方向,将阔筋膜张肌的筋膜分离。
将筋膜內缘从肌肉分离,即可见脂肪条带(图7)。
沿着脂肪条带,以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。
将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方,另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌的内侧和股骨的外缘。
将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离,包括旋股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间,需仔细结扎(图8)。
图7 术中照片显示Hueter 间隙和阔筋膜张肌的相对位置图8 术中照片显示Hueter 间隙远端的旋股外侧动脉升支在仔细分离肌肉后,将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方,此时可见到髋关节囊前方的脂肪。
用咬骨钳去除部分脂肪就可以更清楚的看到关节囊。
然后将体位垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲髋关节,以使股直肌和股血管处于松弛的状态,同时将钝性拉钩置于髋臼前方。
在进行此步骤的时候,我们常常使用薄的拉钩,并用电刀少量松解股直肌的反折头来获得更好的暴露。
此时,术者就可以清楚地观察到髋关节囊,切开之后即可见股骨颈(图9)。
通常,我们会选择切除关节囊以更好的显露股骨和髋臼,再将股骨颈上方和下方的拉钩移至关节囊内,用摆动锯原位截断股骨颈并去除关节囊。
我们认为采用两步法截断股骨颈,更利于去除股骨头,最后用取头器取出股骨头。
图9 术中照片显示关节囊切除后的股骨颈将一把钝头拉钩置于髋臼横韧带处牵开髋关节下方的关节囊及髂腰肌肌腱。
用电刀劈开髋关节下方关节囊以便于置入拉钩和显露(图10),而尖头拉钩则置于髋臼的后方。
将盂唇和髋臼内脂肪去除后即开始磨锉髋臼。
此时需要使用偏心髋臼锉和带偏心手柄的髋臼打入器可更利于手术操作。
在学习曲线的早期要特别注意避免出现过度前倾和外展。
图10 术中照片显示股骨头和盂唇切除后的髋臼安装好臼杯后,即开始显露股骨侧。
和所有的全髋手术入路一样,股骨干原本的位置和角度并不利于扩髓和股骨柄的放置。
直接前侧入路最困难的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于扩髓。
此时应将股骨置于内收外旋位。
在患者体位允许的情况下,可将手术床拱起来使髋关节过伸,从而在股骨扩髓时更易控制方向。
这个步骤还可以通过专业的骨科手术床进行操作。
将一把Mueller 拉钩置于股骨颈后方以牵开内侧组织,另一把Mueller 拉钩置于大转子上方牵开髋关节外展肌。
用电刀将髋关节外侧关节囊由股骨松解,松解时最好用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方,也可以根据医生的习惯选择手动或自动牵开装置。