冠状动脉的解剖与冠脉造影

右侧面观
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C T L C A
冠状动脉分段（国内）
右冠状动脉分段： ★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一 个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第 一个弯曲部。 ★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发 出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠 状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。 ★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟 止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影 时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确 定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。
冠状动脉与心脏供血关系

右房、右室：由右冠状动脉供血。 左室：其血液供应50%来自于左前降支， 主要供应左室前壁和室间隔，30%来自 回旋支，主要供应左室侧壁和后壁， 20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范 围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。 但左优势型时这些部位由左旋支供血， 均衡型时左右冠脉同时供血。
桡动脉穿刺技巧
选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. 进针方向与皮肤呈45°，尽量与血管走行一致 尽量避免反复试穿
一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针
插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转 插入钢丝前可做一个“J”型弯,曲度不应太大
CRA90°
冠状动脉正常解剖
冠状动脉分段标准

根据AHA制定的冠状动脉造影的血管分 段标准 15段

15段法
Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.
髂前上棘
腹股沟韧带
腹股沟韧带下 动脉穿刺区域
股静脉 股总动脉 耻骨联合 股深动脉 股浅动脉 隐静脉
Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone
股动脉穿刺技巧(1)




左手探查和固定股动脉走行,力量不要太 大 穿刺针与皮肤成30-450角,斜面向上,穿刺 不要太高 针尖有动脉搏动感进针,尽量不要刺穿动 脉的后壁 穿到静脉,先撤回穿刺针,在应将穿刺针向 股外侧移动探查



后降支（posterior descending artery，PDA）： 从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下 行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔 支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右 室下壁、后室间隔。 左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过 后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支， 末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分 和后乳头肌。 房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左 室后支发出，供应房室结和房室束。
冠状动脉造影技巧





造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口 部位 开口方向 合理选择导管. 导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固 定引导导丝,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉. 导管初到位臵: 左冠-应高于左冠脉开口撤除导丝 右冠-应低于右冠脉开口撤除导丝 通常应顺钟向调整导管位臵进入冠状动脉口. 如果因血管扭曲,导管旋转支撑力不够, 不能使导管进 入口部,避免导管打折,可应用导丝辅助调整导管 如果经过调整导管难以进入开口异常或主动脉增宽的冠 状动脉口,可重新选择其他类型的造影导管

右冠状动脉（RCA）： 开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦 嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前 方。发出后，行走于主肺动脉干和升主 动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右 后方再向左后行走至后十字交叉处，分 成后降支和左室后支。直径约2~7mm。




右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动 脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走 行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约 50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上 方走行，供应窦房结和右心房。 右室支（right ventricular，RV）：向左前方 行走，通常为1支，供应右室前壁。 锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方 行走，有1支或以上，供应右室侧壁。

左前降支动脉分段： ★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支 动脉或第一对角支动脉发出处。 ★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降 支动脉转角处（走行方向由向前转为向 下），此处常有第二对角支动脉发出。 ★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下 部分，包括返动脉。

左回旋支动脉分段： ★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支 动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应 排除在外。 ★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出 处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动 脉优势时，这一段非常细小；而当左冠 状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸 跨过心后十字形成左房室动脉。
冠状动脉的解剖与冠脉造影
定义

心的形状如一倒置的、 前后略扁的圆锥体， 如将其视为头部，则 位于头顶部、几乎环 绕心脏一周的冠状动 脉恰似一顶王冠，这 就是其名称由来。
冠状动脉的功能

冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心 脏营养。
冠状动脉如何供血？



左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心 内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至 一些血流因受压而向心外膜血管倒流。 射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是 决定冠脉血流的两个十分关键性因素。

冠状动脉的类型（Schlesinger分类）



右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外， 并有分支分布于左室膈面部分或全部。 均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动 脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后 室间沟。 左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发 出分支供应右室膈面的一部分。 一般认为，右优势型约占85%，均衡型约占78%，左优势型约占8-15%。我国：右优势型约 占86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。
冠状动脉与心脏供血关系

室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后 降支供血。 传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供 给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由 右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支 及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支 和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分 支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支 和右冠状动脉多源供血。



左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟行 走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中 折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要 向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿 途发出对角支、前间隔支和右室前支。 对角支（diagonal）：从LAD发出3~5支至左室 游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏 的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出， 称中间支（intermediat ramus，IR）。 前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出 8~22支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。
经桡动脉导管进入左冠到位技术
右冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧





在常规造影中正常选择JudkinsR F4是可以完成的,使用于 正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位、开口 方向; 如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位臵过高可选择 AmplatzL-I或小一号的JudkinsR3.5,而开口位臵过底可选 择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或3DRC型导管; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换 AmplatzL-I或L-II;注意此时的冠状动脉开口可能在主动 脉壁的前方,位臵改变. 对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择 AmplatzL-I或L-II. 撤导管Amplatz导管应注意事项和技法:先送后转,脱离冠 状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.
（2007年姚民等报告4173例冠脉造影记录）
冠状动脉正常解剖

左冠状动脉（left coronary artery，LCA）： 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部， 窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后 方。发出后为左主干（LM），行走于主 肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室 流出道的后面。LM直径4~7mm，长度多 在6~10mm，再分支成左前降支（LAD） 和左回旋支（LCX）。

冠状动脉开口异常
心肌桥与壁冠状动脉


冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶 尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部 分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面， 这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。 心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
冠状动脉造影中 的各种技巧
股动脉穿刺部位
股动脉穿刺点的选择



左回旋支（LCX）呈近乎直角从LM发 出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。 向左室侧壁、后壁供血。约8-15％的呈 左优势型，此时，LCX延伸至后降支 （posterior descending）中止在心尖部与 前降支终末端吻合。 钝缘支（OM）：从LCX发出1~3支，向 左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、 后壁供血。 左室后支：分布于左室膈面的外侧部。 左房支：从LCX近侧端发出左房前支、 左房中间支、左房后支。向左房供血。 40%的左房前支供应窦房结。
左冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧