肥胖病人麻醉--2017
无痛胃镜中肥胖患者的麻醉管理
无痛胃镜中肥胖患者的麻醉管理摘要：随着医疗技术的进步和人民生活水平的提高，无痛胃镜检查逐渐成为消化内科患者的常规检查。
然而，肥胖患者在麻醉中的安全性一直是麻醉医生关注的重点。
随着麻醉技术和麻醉设备的不断更新，目前应用于肥胖患者的无痛胃镜检查已经较为安全，但对于肥胖患者仍然存在较大风险。
肥胖可引起呼吸暂停综合征、高血压、糖尿病等并发症，大大增加心脑血管意外等并发症的风险。
因此，临床上需要针对肥胖患者进行特殊的麻醉管理。
本文将对肥胖患者麻醉管理中常见的麻醉风险进行综述，并介绍目前对肥胖患者在无痛胃镜检查中实施麻醉管理的相关策略。
关键词：无痛胃镜；肥胖患者；麻醉管理引言：胃镜检查是消化内科最常用的诊疗手段，而无痛胃镜是一种先进的检查技术，可以减轻患者的痛苦，提高患者对内镜检查的满意度。
目前无痛胃镜检查中常用的麻醉药物主要有丙泊酚、芬太尼和瑞芬太尼等，而由于肥胖患者自身脂肪组织较多，其代谢功能和脂肪分解能力较正常人群明显低下，麻醉管理更加困难。
由于肥胖患者自身体重增加，其对麻醉药的吸收、分布和代谢等方面的影响均与正常人群不同。
目前的研究显示，肥胖患者使用丙泊酚在麻醉诱导后苏醒时间更长，而芬太尼对肥胖患者苏醒过程的影响尚未可知。
因此，需要寻找一种简便、安全、有效、合理的麻醉方法来满足患者需求。
一、病例选择对于肥胖患者的无痛胃镜检查，麻醉医师应严格遵循知情同意原则。
选择患者时，首先应根据患者的BMI确定麻醉风险评分标准，后再根据临床特征选择手术方式。
由于肥胖患者对麻醉药的耐受性较差，麻醉医师在术前应进行麻醉诱导药的调整和优化，选择合适的麻醉药物和给药途径，尽量减少药物剂量。
对于肥胖患者术中出现呼吸抑制、低血压、心律失常等并发症，应及时进行处理。
对于存在严重并发症或高风险因素的患者，建议在手术前先行有创血压监测，并在术中给予适当的处理。
肥胖患者更易发生术后并发症，在选择手术方式时也应谨慎[1]。
二、麻醉技巧与风险评估在进行无痛胃镜检查时，麻醉医生需要与患者充分沟通，根据患者的情况和所选的麻醉方法，选择合适的麻醉药物并合理分配给药剂量，同时要避免因用药过多而造成血压波动和心律失常。
麻醉科对肥胖病人的麻醉管理
麻醉科对肥胖病人的麻醉管理肥胖病人，在手术中接受麻醉管理时，常常面临许多挑战。
由于肥胖患者的生理特点和代谢状况存在差异，麻醉医生需要特别关注他们的麻醉管理，确保手术过程的安全和有效性。
本文将探讨麻醉科对肥胖病人的麻醉管理策略。
一、肥胖病人的麻醉风险评估肥胖病人由于其身体结构和生理功能改变，存在较高的麻醉风险。
因此，在手术前，麻醉科医生应对肥胖病人进行详细的麻醉评估。
评估内容包括但不限于患者的身体质量指数（BMI）、肺功能、心血管状况、睡眠呼吸暂停状况等。
通过评估，可以对患者的麻醉风险进行分级，为麻醉方案的制定提供依据。
二、选择合适的麻醉药物在肥胖病人的麻醉管理中，正确选择适合的麻醉药物至关重要。
一般而言，肥胖病人的脂溶性药物分布容积增加，药物代谢减慢，因此，麻醉医生需要根据患者的药代动力学特性来选择相应的药物。
对于短时间手术，可以考虑选择起效快、代谢快的麻醉药物，例如丙泊酚。
而对于长时间手术，可以选择持续时间较长的麻醉药物，例如异丙酚和芬太尼。
此外，需要注意的是，对于肥胖病人，麻醉药物的剂量需要进行相应的调整，以避免药物过量引起不良反应。
三、监测和维护气道通畅肥胖病人由于颈部和面部脂肪堆积较多，容易出现气道通畅问题。
因此，在麻醉管理中，保持气道通畅至关重要。
在气管插管时，麻醉医生需要根据患者的气道解剖特点，选择合适的气管插管器材，并在插管过程中注重技术操作的准确性。
除了插管之外，肥胖病人还可能存在呼吸机相关的并发症。
因此，在麻醉过程中，麻醉医生需要密切监测患者的呼吸情况，并迅速采取相应的处理措施，如调整呼吸机参数、提供额外的氧气等，以维持患者的氧合和通气功能。
四、预防和管理术后并发症肥胖病人在手术结束后容易出现一系列术后并发症，如呼吸抑制、肺部感染、深静脉血栓等。
因此，在麻醉管理中，麻醉医生需要密切关注患者的术后恢复情况，并采取相应的预防措施。
术后镇痛是术后管理中的重要环节，可以使用静脉镇痛泵、硬膜外镇痛等方式，以减轻患者的疼痛感。
肥胖患者麻醉用药原则
肥胖患者麻醉用药原则随着生活条件的改善，肥胖人群日益扩大，麻醉科医师需要关注的是，当肥胖人群需要手术时，如何合理麻醉用药。
肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超重部分*打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻醉药，特别是七氟酸、地氟酣等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分x 打折系数给药。
●麻醉诱导用药：对于肥胖人群，麻醉诱导用药的剂量通常需要多于普通人群。
一种常用的计算方法是根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
●麻醉维持用药：在肥胖人群中，建议优先使用吸入麻醉药物，如七氟酸和地氟酣等。
这些药物可以根据患者的需要进行调整，以确保麻醉的效果和安全性。
●肌松药物的使用：肌松药物在麻醉诱导和维持过程中的使用也应考虑肥胖人群的体重情况。
同样，可以根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
一、什么是必须脂肪、非必须脂肪、瘦体重、脂肪率？必须脂肪与非必须脂肪人体有很多非脂肪组织如重要脏器（心、脑、肝、肺、肾、内外分泌腺等），肌肉（心肌、骨骼肌、平滑肌等），骨骼以及结缔组织；人体还有脂肪组织，脂肪组织包括了必须脂肪和非必须脂肪。
必须脂肪起到隔绝和保护重要脏器的作用。
如果没有必须脂肪的衬垫作用，脏器可能很容易在碰撞中形成损伤。
男性必须脂肪组织约占体重的2%~5%,女性必须脂肪的比例约为10%~13%,高于男性。
非必须脂肪是指完全可以不要的脂肪。
实际上，人类在进化过程中缺少食物，因此在有了充足的食物后，出于本能，人类仍然不断地进食，来存贮能量，从而产生了过多的非必须脂肪。
非必须脂肪过多就出现了超重、肥胖及与之相关的代谢综合征、心血管疾病、高血压、2型糖尿病等问题。
瘦体重与脂肪率瘦体重是指除去非必须脂肪以外的体重，人体脂肪重量占体重的比例称为脂肪率。
新生儿的脂肪率约为10%,男性儿童脂肪率约10%,女性儿童约15%。
无论是正常体重、超重或肥胖人群，成年男性的脂肪率都低于女性。
【麻醉 案例分析 课件】肥胖患者的麻醉
围术期麻醉实施与管理
麻醉前评估
•呼吸系统：呼吸道通畅程度，询问与麻醉和手术有关的 上呼吸道梗阻、气道暴露困难史及睡眠时有无气道梗阻症 状。 •心血管系统：了解患者的活动度及体位改变的适应能力。 是否有高血压、心肌缺血等症状。
麻醉前用药
• 忌用阿片类药物，诱导前应给阿托品，减少气道分泌物。 • 误吸风险高，可给制酸药。
术后并发症及处理策略
低氧血症
• 肥胖患者FRC减少，术后肠胀气、疼痛等加重肺功能不全， 易发生低氧血症。
• 与头高位和平卧位相比塞发生率比正常人高2倍 • 术后4天每天滴注低分子右旋糖酐500ml或使用弹力绷带
谢谢！
体重指数BMI=体重（Kg）/身高2 （m2） BMI分级 •正常-----18.5~24.9 •超重-----25.0~29.9 •Ⅰ度肥胖症-----30.0~34.9 •Ⅱ度肥胖症-----35.0~39.9 •Ⅲ度肥胖症-----40.0或更高
肥胖对生理的影响
呼吸系统
•胸部顺应性降低 •膈肌升高 •功能残气量、肺活量及肺总量减少
肥胖患者的麻醉
病例1
患者，男，52岁，体重110kg，身高178cm，诊断腹 壁巨大切口疝，拟行切口疝修补术，术前气道评估 Mallampati分级为Ⅲ级，入室生命体征平稳，全麻 诱导平稳，喉镜暴露分级为Ⅱ级，气管插管顺利。
1）肥胖患者麻醉方法的选择？ 2）何为困难气道及其处理方法？ 3）病态肥胖症对功能残气量的影响有哪些？
• 功能残气量（FRC）=余气量（RV）+补呼气量（ERV） • 肥胖患者ERV减少，而RV并未改变 • FRC减少,V/Q失调，氧分压降低 • 仰卧位时FRC进一步减少，加重V/Q失调
肥胖病人的麻醉管理_文档_(3)
【关键词】肥胖症；睡眠呼吸暂停综合征；麻醉；综述第70章过度肥胖病人的麻醉随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数将日益增多。
肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。
肥胖引起的解剖异常也给麻醉管理带来困难。
本章主要讨论肥胖人的生理改变及麻醉应考虑的问题。
第1节肥胖的定义既往对正常的体重标准多沿用Broca指数，即按身高（cm）-100=男性标准体重（kg）；身高（cm）-105=女性标准体重（kg），但该指数缺乏身高与体重的联系。
近年来公认用体重指数（body mass index, BMI）表示体重标准更切合实际，现已普遍用于衡量肥胖的标准。
体重指数为体重（kg）除以身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2，例如：一个体重70kg，身高1.7m 成人的BMI是24kg/m2。
标准体重男性的BMI为22kg/m2，女性为20 kg/m2。
BMI≤25kg/m2属正常，BMI26～29 kg/m2为超重（over weight），相当于体重超过标准体重20%以上。
BMI≥30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖（Obesity），BMI＞40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖（morbid obesity）。
大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压（PaCO2）仍在正常范围，属单纯肥胖；但有5%~10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合症（obesity-hypoventilation syndrome, OHS）或匹克威克综合症（pick-wickian syndrome）。
第2节肥胖对生理的影响一、呼吸系统肥胖病人胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少。
FRC减少主要是由于补呼气量（ERV）减少的结果，而余气量（RV）并未改变，这对功能余气量和闭合容量（CC）之间的关系产生不利的影响。
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。
世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。
BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。
相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。
腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。
脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。
腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。
CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。
二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。
世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。
BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。
相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI 来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。
腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。
脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。
腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。
CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。
二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。
肥胖病人麻醉ppt课件
术后管理及并发症的防治
1.术后镇痛； 2.术后呼吸管理； 3.评估及预防静脉瘀滞及静脉血栓形成；
总结
对于肥胖患者，术前细心评估，围麻醉期细心做好 各个环节，可以得到良好的预后；
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
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过度肥胖病人麻醉
随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数 将日益增多。肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相 关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。肥胖引起的解 剖异常也给麻醉管理带来困难。
目录
1.肥胖的定义及肥胖程度的评价与分类； 2.病态肥胖患者的病理生理改变； 3.围手术期管理； 4.术后管理及并发症的防治；
肥胖的定义 胖吗？
目录
1.肥胖的定义及肥胖程度的评价与分类； 2.病态肥胖患者的病理生理改变； 3.围手术期管理； 4.术后管理及并发症的防治；
肥胖对呼吸系统的影响 成年女性肥胖患者各组肺功能测定结果
海军总医院学报 2003年 6月第 16
肥胖对呼吸系统的影响 青少年超重肥胖、正常体重两组10 项生理指标功能的差异
气道管理 3. 气管拔管指征 ①病人完全清醒； ②肌松药及阿片类药残余作用已完全消失； ③吸入40%氧时，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg） 或SpO2>96%，PaCO2<6.7kpa（50mmHg）； ④呼吸器显示的最大吸气力至少达25~30cmH2O，潮气量 >5ml/kg； ⑤循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测 SpO21~3天。
海军总医院学报 2003年 6月第
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）2017-12-13 09:01 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 363王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。
世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/ m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2为肥胖（表1）。
BMI 是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。
相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。
腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。
脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。
腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。
CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。
二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。
浅谈肥胖患者的麻醉处理ppt课件
腔阻滞 • 不推荐
• 穿刺更困难，易出血，药量为正常者2/3，可用超声定位 硬膜外阻 • 监测标准同全麻，随时做好抢救准备
滞
15
五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题---全身麻醉
1、诱导插管
对那些超过理想体重75%的 肥胖病人；张口不能看到悬雍 垂；经表麻后放入咽喉镜看不 到会厌以及有SAS的病人，应选
女性标准体重kg=身高cm105
>10-15% >15-20% >20-30%
•肥 胖 • 明显肥胖 • 过度肥胖
6
现在
BMI 体重指数
BMI= kg/m2
体重kg 身高m2
25<BMI<30 •超重
30≦BMI≦40 •肥胖
BMI>40 •病态肥胖
7
二、肥胖的病理生理改变
8
三、肥胖相关疾病-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
患者，女，22 岁，39+3周妊 娠，113kg，拟 行剖宫产术,穿 刺定位困难
1
肥胖患者的麻醉处理？
麻醉方式？椎管内？全 身麻醉？局麻？气管插 管？喉罩全麻？药量...
2
肥胖患者的麻醉处理？
麻醉方式？椎管内？全 身麻醉？局麻？气管插 管？喉罩全麻？药量...
3
主要内容
一、肥胖定义及肥胖程度估计 二、肥胖的病理生理改变 三、肥胖相关疾病 四、围术期管理 五、肥胖患者麻醉遇到的特殊 问题 六、总结
21
13
四、围术期管理---术中管理
物品准备齐全包括抢救 设备，重点在气道管理
•推荐监测V5导联 •推荐监测直接动脉血压 •轻度头高脚低位可明显改善氧 合 •应该持续肌松监测 •血容量可以按65ml/kg粗略计 算，尚无可靠计算方式 •输液很重要，未找到明确公式
肥胖病人麻醉
肥胖病人麻醉一概述在现代社会中，由于营养过剩、运动减少和精神压力过大等原因，肥胖人群的占比日趋上升，多数肥胖者会合并有解剖、生理、生化等功能上的变化，而这些变化会引起体内各个系统的功能改变及并发相关的疾病（常见的有心肺功能的改变和内分泌方面的变化），给麻醉的操作和用药都带来一定困难，需要引起高度重视。
二麻醉前准备1.对于活动量较少的病人来说，因易于发生下肢静脉血栓，可考虑使用少量低分子肝素或弹力袜。
2.事先检查各脏器功能，注意坐位、卧位的血气分析变化和SpO2的差别。
3.术前10～12小时可使用胃肠动力药甲氧氯普胺(10mg)，必要时加用止酸剂。
4.呼吸功能的评估应进行血常规(确定有无红细胞增多)、胸部X线检查、仰卧位和坐位时的动脉血气分析、肺功能检查及夜间脉搏氧饱和度监测。
5.采用有创动脉压监测能较好地获得病人的血压状态，如使用无创测压则应注意其袖带大小等带来的影响。
6.病人很可能存在气管插管困难及麻醉穿刺操作困难的情况，应提前作好相应准备。
7.超声心动图检查能帮助了解心脏功能。
术前心脏科医师的会诊有助于更好地对其进行评估和处理。
8.肥胖者是2型糖尿病的高发人群。
麻醉前应了解病人病程长短和血糖水平，以及对其他器官和系统的影响。
术前应尽量控制血糖于正常范围。
麻醉期间应监测血糖，如有异常应及时处理。
三麻醉方法1.局部麻醉局部麻醉和神经丛、神经干阻滞适用于短小的体壁和四肢手术。
肥胖病人神经阻滞较正常体重者困难，针体绝缘的穿刺针和神经定位器会提高操作的成功率。
对于1小时左右的上肢手术而言，局部静脉麻醉也不失为一种较好的选择。
2.全身麻醉是常用的麻醉方法之一，优点是在气管插管后能够很好的保持呼吸道通畅，但必须考虑到气管插管困难的因素。
用纤维支气管镜以及保留病人自助呼吸的气管插管较为安全。
麻醉药的使用应考虑到药物的浓度、剂量以及可能在体内残留等问题。
3.椎管内麻醉对于肥胖程度较轻的病人，在满足手术需要的情况下，也可选用椎管内麻醉。
肥胖病人的麻醉 PPT课件
11
麻醉评估及处理要点
椎管内麻醉
形态的改变会导致神经阻滞或椎管内麻醉困难 椎管内容积变小,椎管内麻醉时药量要比正常患者少 若病人能耐受手术体位对呼吸的影响，做好了控制 气道的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没 有技术困难，可考虑采用神经阻滞麻醉或局部麻醉
局麻药的吸收因 注射部位不同而异：
椎管内麻醉 ＞肋间神经阻滞 ＞外周神经阻滞和区域浸润
了其向脂肪组织分布。对肥胖患者，理论上地氟醚是 较理想的吸入麻醉药
29
病例分析一
病历介绍
患者，女性，25岁，汉族 体重 151 kg,身高165 cm,腰围155 cm, BMI 55 kg/m2
主 诉：体重增加、打鼾5年，加重伴双下肢破溃2年 现病史：患者5年前生育后体重增加明显，伴睡眠时打鼾，
5
基础知识
临床表现及病理生理
内分泌代谢紊乱：
高血糖、高脂血症、性激素分泌紊乱
消化系统紊乱： 善饥多食，便秘腹胀
其他： 多汗怕热，抵抗力低，易感染 等
6
基础知识
治疗
饮食 治疗
运动 药物 手术 疗法 辅助 治疗
7
麻醉评估及处理要点
术前访视
麻醉前重点评估：
1 插管条件 2 心肺等重要脏器功能 3 相关合并症的治疗情况 4 制订详细的麻醉方案
阿片类均高亲脂性 阿片类导致的呼吸抑制48%发生在肥胖患者 应该根据患者情况谨慎的滴定给药
芬太尼 诱导和维持参照去脂体重计算药量更合理 舒芬太尼 诱导和维持参照理想体重计算药量更合理 瑞芬太尼 参照去脂体重计算药量更合理
参照总体重计算可能会导致血浆浓度过高， 引发心动 过缓、低血压等
J. Ingrande, H. J. M. Lemmens: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obes26e.
肥胖患者的麻醉处理
肥胖患者的麻醉处理随着全球经济的发展，人们饮食习惯和生活方式的改变，肥胖已成为一系列公众健康问题。
由于常合并或引起体内多个系统功能的改变，对肥胖病人进行手术麻醉存在许多困难和风险，肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。
1 术前准备重视术前访视，向患者解释清醒插管、术后通气甚至气管切开的可能性，以寻求其合作与理解。
术前使用的药物，如心血管或类固醇药，应该坚持正常使用。
特别强调停用血管紧张素转换酶抑制剂，因为它们的附加部分能导致麻醉时潜在的低血压。
术前镇静剂对呼吸的抑制，尽量不用或少用，通常对全麻病人仅给阿托品0.5mg。
应避免肌肉及皮下途径，因其吸收不可靠。
所有病理性肥胖患者应接受吸入性肺炎的预防治疗，主张手术日晨口服胃复安或雷尼替丁，常规放置胃管，以使胃液量减少、pH升高。
有人提倡在诱导前予柠檬酸盐，作为额外的预防。
低剂量的肝素应予预防并用到术后完全活动，以减少深静脉血栓及肺栓塞的发生。
术后伤口感染发生率高，需预防性使用抗生素。
除常规器械外，应特别准备困难插管所需用具，如表麻喷雾器、喉罩、纤维喉镜、纤维支气管镜、型号齐全的导管、管芯等等。
为了避免不必要的转运，病人在手术台上被麻醉，注意保护受压部位防止皮肤及神经损伤。
2 麻醉方法选择肥胖病人全麻和手术后易发生呼吸功能紊乱已很明确，而且肺膨胀不全的发生率明显高于非肥胖者，术后24小时内常无显著改善，而非肥胖者已缓解。
只要能满足手术需要，腰麻或连续硬膜外麻醉应作为首选。
对于下肢或下腹部手术如剖宫产术，应采用腰麻一硬膜外联合阻滞法。
Nag amine对曾有多次手术史、发生过呼吸困难甚至发生过心肺复苏者采取长时间的连续硬膜外麻醉，取得了满意的效果。
胸、腹部手术采用全麻复合硬膜外麻醉，这样效果优于单一全麻，能减少阿片类和吸入麻醉药用量，并可进一步提供术后镇痛，减少术后镇静剂使用量及对呼吸、循环的影响，减少并发症，缩短住院时间。
有学者提出对病态肥胖者进行催眠麻醉方法，但其可行性和风险不可预知。
肥胖手术患者麻醉管理制度
肥胖手术患者麻醉管理制度一、患者评估肥胖手术患者麻醉管理是一项复杂且具有一定风险的工作。
患者的体重和脂肪含量增加，往往会带来更高的手术和麻醉风险。
因此，在进行麻醉前，需要对患者进行全面的评估，包括麻醉风险评估、心肺功能评估、消化系统评估等方面。
1.麻醉风险评估麻醉风险评估是进行麻醉管理的第一步。
对于肥胖患者来说，往往存在气道狭窄、呼吸功能受限、心血管疾病等风险因素。
因此，需要评估患者的气道情况、呼吸功能、心血管情况等，以确定麻醉方案。
2.心肺功能评估肥胖患者的心肺功能常常受到影响，容易出现高血压、糖尿病等并发症。
因此，在进行手术前需要对患者的心肺功能进行评估，确保患者在手术过程中能够正常呼吸、循环。
3.消化系统评估肥胖患者往往存在胃肠道问题，如胃食管反流、胃扩张等情况。
这些情况对麻醉过程可能产生影响，因此需要对患者进行消化系统的评估，确保手术过程中不会出现并发症。
二、麻醉方案选择在确定了患者的各项情况后，需要选择合适的麻醉方案。
对于肥胖患者来说，常用的麻醉方式包括全身麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞麻醉。
在选择麻醉方式时，需要考虑患者的个体情况，确保麻醉的安全性和有效性。
1.全身麻醉全身麻醉是一种常用的麻醉方式，适用于大多数手术。
对于肥胖患者来说，需要注意气道管理和呼吸支持，确保患者在麻醉过程中呼吸通畅。
2.椎管内麻醉椎管内麻醉是一种局部麻醉方式，常用于腹部手术。
对于肥胖患者来说，椎管内麻醉的使用需要注意穿刺部位和麻醉药物的剂量，确保麻醉的效果和安全性。
3.神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉是一种局部麻醉方式，适用于四肢手术。
对于肥胖患者来说，神经阻滞麻醉的使用需要注意神经解剖和麻醉药物的选择，确保麻醉的效果和安全性。
三、麻醉过程管理在确定了麻醉方式后，需要进行麻醉过程的管理，确保患者在手术过程中能够安全、舒适地完成手术。
1.气道管理对于肥胖患者来说，气道管理是麻醉过程中的关键环节。
在进行全身麻醉时，需要确保患者呼吸通畅，避免气道阻塞。
肥胖患者麻醉用药原则
肥胖患者麻醉用药原则一、背景介绍肥胖已经成为全球范围内的健康问题，肥胖患者在接受麻醉时存在一定的风险和挑战。
因此，了解肥胖患者麻醉用药原则对于提供安全有效的麻醉是非常重要的。
二、肥胖与麻醉的关系2.1 肥胖对麻醉药物的代谢和分布的影响肥胖患者由于体重增加，药物的分布容积增加，导致药物的浓度下降。
此外，肥胖还会改变药物的代谢途径和速度，影响药物的清除。
因此，在给予肥胖患者麻醉药物时，需要根据体重和代谢情况进行剂量调整。
2.2 肥胖对麻醉的风险和并发症肥胖患者在麻醉过程中存在一定的风险和并发症。
首先，肥胖患者的呼吸功能可能受到影响，容易发生通气不足和低氧血症。
其次，肥胖患者可能存在心血管疾病和代谢紊乱，增加了麻醉过程中心脏事件和高血压的风险。
此外，肥胖患者还可能存在困难插管和静脉通路建立的问题，给麻醉操作带来一定的困难。
三、肥胖患者麻醉用药原则3.1 个体化用药肥胖患者的体重和代谢情况与正常人存在差异，因此需要个体化用药。
在给予麻醉药物时，需根据肥胖患者的体重、年龄、性别等因素进行剂量调整，以确保药物的安全有效。
3.2 药物选择在选择麻醉药物时，应考虑肥胖患者的特殊情况。
例如，应选择具有较短作用时间和更少副作用的药物。
此外，还需考虑肥胖患者的心血管和呼吸系统状况，避免使用对这些系统有不良影响的药物。
3.3 监测与评估肥胖患者在麻醉过程中需要密切监测和评估。
应对患者的呼吸、心率、血压等生理参数进行连续监测，及时发现异常情况并采取相应措施。
此外，还需评估麻醉深度和麻醉效果，确保患者在手术过程中处于适当的麻醉状态。
3.4 麻醉操作技术肥胖患者的麻醉操作技术需要特别注意。
首先，应选择合适的麻醉方法和技术，例如局部麻醉、腰硬联合麻醉等。
其次，需进行充分的术前准备，包括确保通气道通畅、合适的体位、合适的麻醉设备和药物等。
最后，在麻醉操作过程中需密切关注患者的生命体征和麻醉效果，及时调整麻醉深度和药物剂量。
四、结论肥胖患者在麻醉过程中存在一定的风险和挑战，因此需要根据肥胖患者的特殊情况制定个体化的麻醉用药原则。
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肥胖与呼吸系统
（3）发生率: 当BMI > 35 kg/m2 ，约为31%; 当BMI > 50 kg/m2，约为50% 以上 （4）Pickwickian综合征：严重患者表现为肥 胖、重度嗜睡、低氧血症、高二氧化碳血 症、右心衰竭和红细胞增多症。
肥胖与呼吸系统
5、气道反应性改变
（1）定义：气道受到某种刺激发生缩窄的程度。 （2）机制：炎症急性期反应产物和炎性因子增 多。 （3） 临床表现：支气管哮喘，小气道狭窄甚至 关闭，最终导致缺氧和二氧化碳蓄积，V/Q 比 例失调。
（1）拔管后，短期内病态肥胖患者就有发生 呼吸道梗阻的高风险。拔管前，有必要使 患者完全清醒。仍应于斜坡位拔管。 （2）如果再次插管可能会比较困难时，强烈 推荐经过替换管路进行拔管。
术后注意事项
（3）拔管前提高吸气中的氧含量可以延长氧 饱和度降低到危急程度的时间。也许只应 对有额外困难气道危险因素的患者给予 100%浓度的氧气。对中度肥胖患者的研究 证实，低浓度的氧气对拔管后肺损伤的影 响较小。
• 6，合并糖尿病
• 肥胖患者合并糖尿病，胃排空能力下降， 发生反流误吸风险增加
• 术前评估
• 病史、体检 、辅助检查 • 关注合并症（呼吸和循环系统）
• 术前用药
• • • • 少量镇静药（防呼吸抑制） 抗胆碱药 制酸药（H2—受体阻滞药）+胃复安 预防静脉血栓形成
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术前困难气道评估
• 有文献报道肥胖患者困难插管的发生率高达 13% 。 • 术前OSA、颈围> 43 cm和Mallampati分级> Ⅲ 级是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。 • 单纯BM I并不是预测困难气道的有效指标。如 果患者的Mallampati分级、甲颏距、颈部活动 度等指标均正常, 即使BM I值很高, 其发生直接 喉镜插管困难的风险也较低。
Peri-operative management of the obese surgical patient 2015 Anaesthesia 2015, 70, 859–876
• 肥胖患者肺内分流增加，ETCO2和PaCO2的 差值更大，多数大于10mmHg，间断检测血 气是合理的 • 麻醉维持选静脉用药或者吸入用药谁更优 没有一致结论
肥胖病人的麻醉
肥胖的诊断标准
体重指数
BMI=体重（kg ）/身高2（M2） 世界卫生组织诊断标准: BMI介于25～29.9 kg/m2 超重 30～34.9 kg/m2 肥胖 35～49.9 kg/m2 病态肥胖 ≥50 kg/m2 超级病态肥胖 我国诊断标准: BMI介于24～27.9 kg/m2 超重 ≥28 kg/m2 肥胖
31.28 ± 3.82 <0.001 40.64 ± 3.13 0.001
BMI (kg/m2) 28.18 ± 4.42 26.59 ± 4.05 29.57 ± 3.97 Neck circu 38.35 ± 3.71 37.39 ± 3.58 38.75 ± 3.64 mference (cm)
2 、清醒插管：多用于除肥胖外没有其他危险 因素的已禁食患者。
术中气道管理
• 诱导前 1 、摆置患者体位
方法：头部、颈部和上半躯干下放置折叠 毯子，直至成“斜坡位”。与“嗅物”位 相比，“斜坡”位可以改善病态肥胖患者 的插管条件。
术中气道管理
图1 一名病态肥胖患者处于“斜坡”体 位。其外耳道和胸骨颈静脉切迹水平位 对齐。
肥胖患者腹腔镜麻醉: (1)选用较粗气管导管,减低气道阻力; (2)气腹时,应用较小的压力和注气量; (3)气腹后适当提高呼吸频率和潮气量,以减少低氧血症和二氧 化碳蓄积; (4)尽量限制体位变化,以免腹内压过高致肺总容量下降,气道压 力峰值过高甚至肺不张等严重并发症
术后注意事项
• 麻醉苏醒和拔管
术前困难气道评估
注意事项
• 风险告知, 包括清醒插管、术后拔管延迟、 呼吸机辅助呼吸, 甚至气管切开的可能性。 • 避免使用呼吸抑制的镇痛、镇静药 • 对于胃食管反流和需要清醒插管的患者, 需 严格禁食水, 必要时给予促胃动力药物和抑 酸药物。
术中气道管理
• 麻醉诱导 1、快速序贯诱导：仍是重要方案。尤其对妊 娠，胃肠道疾病，急诊病态肥胖患者。在确保 气道安全前麻醉患者，一定要确保达到足够的 麻醉深度，在浅麻醉下进行咽部插管是误吸的 重要诱因。
术后注意事项
• 麻醉后 （1）手术后 24h 内，尽管经鼻导管给予吸 氧(3L/min)，病态肥胖患者仍经常出现氧饱 和度下降。 （2）恢复时间持续至少24 小时。
Relationship of body position, upper airway morphology, and severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome among Chinese patients
Acta Oto-Laryngologica, 2011; 131: 173–180
Table I. Demographic features of total group and groups with different severity of OSAHS.
Feature
Total Mild OSAHS (n = 103) (n = 61)
Moderate OSAHS Severe OSAHS (n = 20) (n = ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2) p value
术中气道管理
注意： （1）如果面罩通气困难，应换用声门上气 道装置。 （2）插管型喉罩尤其适合做为插管失败和 通气失败的急救装置。
术中气道管理
（3）斜坡位使喉镜暴露更容易。
（4）传统方法困难时可视喉镜，视可尼，纤 维喉镜效果可能好。以上用具应备齐。
（5）这个体位尽量在术中保持下去
术中气道管理
• 麻醉维持
Peri-operative management of the obese surgical patient 2015 Anaesthesia 2015, 70, 859–876
腹腔镜手术中肥胖患者呼吸系统的临床观察
患者呼吸监测结果比较 SaO2 PETCO2(P/kPa) 气道压力范围(P/cmHg) 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者 气腹前 96-100 96-99 4.70-5.80 4.80-6.00 12.92-16.92 16.32-19.51 气腹后 96-98 85-92 4.80-6.20 6.30-7.00 16-39-18.27 25.33-30.24 P<0.05 vs 气腹前 kpa*7.5=mmhg 气腹压力1.6-2.0kpa
肥胖与呼吸系统
3、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) （1）原因：由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反 复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床 综合征。 （2）临床表现：睡眠低通气或呼吸暂停, 血氧 饱和度降低,打鼾, 日间困倦嗜睡, 实验室检查 示低氧血症、高二氧化碳血症。
• OSAHS分级
程度 轻度 中度 重度 程度 AHI（次/时） 5 -15 15-30 15-30 最低SaO2
（1） 病态肥胖患者肺不张的比例从总肺容 积的1%上升到11%，呼气末肺容积降低到 诱导前的一半。以10cmH2O 压力行PEEP。 单用PEEP 或单提高吸气压力都不能对肺不 张产生持久的影响。
• 中度浓度FiO2，预防肺不张，可能PaO2较 低， • 如果在纯氧通气下，中等水平PEEP加间断 膨肺可能减少肺不张，但尽量避免高浓度 氧浓度。 • 气管导管型号和潮气量选择可以根据理想 体重选择 • VCV和PCV选择谁更优没有一致意见，但是 PCV可能获得更大的潮气量。
1、呼吸系统顺应性下降
肥胖患者胸腹部脂肪堆积，肺和胸廓顺应 性随着BM I的增长呈指数下降, 严重肥胖患者 可降至正常体重患者的30%。
肥胖与呼吸系统
2、功能残气量(FRC)下降,
肺内分流明显增加。
麻醉状态下, 非肥胖患者的FRC仅下降约
20% , 而肥胖患者的FRC可下降50%; 非肥胖患
者的肺内分流约占2% ～5% , 而肥胖患者则高 达10% ～25%。
轻度
中度 重度
85-90
80-85 >80
肥胖与呼吸系统
（3）OSAHS诊断标准: 多导睡眠呼吸监测 ， 口鼻气流停止≥10 s, 每小时呼吸暂停加呼吸 低通气达5次以上, 或每晚7h呼吸暂停加呼吸 低通气达30 次以上。 （4）发病率：肥胖患者中高达40% ～75%， 漏诊率达60% ～70% , 漏诊可导致严重的围 手术期并发症。 • 对于所有病态肥胖患者, 都应该筛查OSA。
• 麻醉体位
• 通气、损伤
肥胖病人麻醉
• 监测
• 有创血压、体温
• 局部麻醉、神经阻滞
• 推荐，神经刺激仪
• 硬膜外麻醉
• 穿刺困难 • 硬膜外及蛛网膜下腔的容积减少, 使用常规用量的75%-80%
• 腰麻（不推荐）
• 平面高度难以预见
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Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Mar;53(3):369-75. Epub 2009 Jan 23. Depth of anaesthesia monitoring in obese patients: a randomized study of propofol-remifentanil. Company Logo
肥胖与呼吸系统
4、低通气综合征 （1）定义：肥胖患者(BM I >30 kg/m2 )合并清 醒时动脉高二氧化碳血症( PaCO2 >45 mmHg) , 且除外其他已知导致低通气的原因。 （2）机制：不明确。可能严重OSA患者由于长 期存在夜间低02血症和高co2血症, 呼吸中枢对 高co2的敏感性逐渐降低, 呼吸的驱动最终只能 依赖于低氧血症, 从而导致Ⅱ型呼衰。