10.18精准肝切除-董家鸿
3D
董教 授表 示 ，３ Ｄ打 印技术 成功 应用 于肝 胆 外科 手术 ， 实际上是 精 准 医疗 的体现 。精 准 医疗 的核 心是 将
现代科 学技术与传统 医疗相融合 ，借鉴循证医学方法，个体化选择最低消耗 、最小损害、最佳疗效作业。 以前只能通过 电脑实现 的 ３ Ｄ 效果 ，现在通过 ３ Ｄ打印后 １ ： １的比例将模型带入手术室与术 中进行 比对 ，实
医疗资源耗费最小化，并在最小损害的前提下，使患者达到最好的疗效。 目 前在医院成功切除的 １ ０ 例胆道 癌症患者中，有 ６ 名在传统治疗评估 中是无法进行切除手术的，但通过 ３ Ｄ 打印技术后，成功进行切 除手术， 其 中还有几名 ４期癌症患者，经过切除后可存活 ５ 灶 的切 除 ，提高 手 术 的根 治性切 除率 ， 同时 降低 手 术风 险 ，最终 实 现 患者获 益 最 大化 。这 种方 式也有 助于术 中讨论 以及 对年轻 医生进 行培 训。
董教 授说 ，清华长 庚利 用 ３ Ｄ打 印技 术 实现精 准 医疗 ， 目的是要 给每 个 患者提 供最 适 宜 的就 医方法 ，使
董家鸿教授介绍说，近年来，３ Ｄ 打印技术在临床医学 中已有诸多应用 ，除制作康复辅具 、假肢和医疗 模型等体外医疗器械，随着第三代 ３ Ｄ 打 印技术的发展 ，在制作组织器官的代替 品上也 日 趋成熟。
３ Ｄ 打 印技术在准确定位病灶与重要脉管结构的关系上发挥 了重要作用，不但可以快速制造 出与术 中大 小位置完全一致 的透明化 ３ Ｄ 模型，也使外科医生跳 出 “ 凭空想象”的窘境 ，在术前 即可从多维度真实预见 术中情形，明确重要管道的走行 ，制定手术路径和程序并预演手术。在 ３ Ｄ 打 印技术的辅助下，外科医生可 借助肝脏及解剖机构 的 ３ Ｄ图形 ，精确定位病灶并确定手术路径，实现完整切除病灶和避免重要解剖结构损
2013年肝胆外科领域年度进展(上)
2013年肝胆外科领域年度进展（上）中国医学论坛报2014-06-06发表评论分享作者中国人民解放军总医院肝胆外科董家鸿叶晟“精准肝脏外科”理念得到国际广泛认可近20年来，当代外科学理念发生深刻变革，外科实践已由过去片面地强调彻底清除病灶，转向当前以病患最佳康复为目标，重在以精确可控的外科干预实现去除病灶、脏器保护和损伤控制三个外科核心要素的协同优化，从而导致传统经验外科范式悄然转变为现代精准外科范式。
精准肝脏外科理念简介“精准肝脏外科”是精准外科理念在肝脏外科的实践体现。
“精准肝切除”理念首先由董家鸿于2006年提出。
在经过一系列临床研究和外科实践后，提升为“精准肝脏外科”和“精准外科”理念。
这一全新的外科理念一经提出，便得到了国内外肝胆外科界的广泛认可，同时也被其他医学领域的众多学者认为在其专业内同样具有显著的应用价值和发展潜力。
2013年我们应邀为国际著名肝脏病杂志《肝病论文集》（Seminars in Liver Disease）撰写题为《精准肝脏外科》（Precision in Liver Surgery）的综述，被列为肝脏外科专辑中的领衔文章（Leading article），文中首次在国际上系统论述了“精准肝脏外科”的理念、策略和技术特征。
策略即寻求目标病灶的彻底清除、剩余肝脏的最大保护和外科干预的最小创伤三者之间的精确平衡，特征即确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化。
该杂志的执行主编、美国哥伦比亚大学的埃蒙德（Emond）教授在前言中对“精准肝脏外科”理念的提出及中国肝脏外科水平给予了高度评价。
理论基础首先，肝动脉、肝静脉、门静脉和胆管四组彼此交织的脉管系统构成了肝脏复杂的解剖结构，肝脏的合成、解毒、凝血、免疫、消化等多种功能决定了肝脏疾病的复杂和多样性。
“精准肝脏外科”是依赖于对肝脏解剖结构精确认识的解剖性外科手术，在彻底切除目标病灶的同时，要充分保证剩余肝脏脉管结构的完整。
北京董家鸿教授成功地为我做了肝移植手术
北京董家鸿教授成功地为我做了肝移植手术我们是来自河南许昌的求医者。
我妻子今年45岁，患病毒性肝炎已经20多年了。
2008年，她在一次体检中被查出患了肝硬化。
由于我妻子没有认识到病情的严重性，不肯进行治疗。
2011年9月，她出现了黄疸、腹水等症状，去医院检查后，医生说她的肝功能已经衰竭，如果不马上进行肝移植，她最多只能活半年。
这一消息对我们全家来说无疑是个致命的打击。
于是，我四处打听哪里有擅长做肝移植手术的医生。
后来，我的一个朋友帮我打听到，北京市301医院肝胆外科的董家鸿教授擅长做肝移植手术。
我便带着妻子赶到了北京市的301医院，找到了董家鸿教授。
董家鸿教授在为我妻子做了详细的检查后认为，我妻子具备进行肝移植手术的条件，并告诉我们，如果手术成功，我妻子恢复正常的可能性极高。
董家鸿教授的话增加了我和妻子对手术的信心。
2011年12月28日，董家鸿教授亲自为我妻子做了肝移植手术。
手术进行了近6个小时。
术后，董家鸿教授告诉我，手术非常成功。
在此后的几天里，董家鸿教授每天都数次到病房了解我妻子的恢复情况，连元旦也不例外。
经过1个多月的调养，我妻子顺利地出院了。
她现在恢复得很好，肝脏的各项指标都基本正常。
在此，我很想对董家鸿教授说，您真是我们的救命恩人！河南许昌郭国峰董家鸿医生简介：现为中国人民解放军总医院301医院院长、肝胆外科主任医师、教授，现任国家卫生部人体器官移植专家委员会委员、中华外科学会常务委员、中华器官移植学会常务委员、中华外科学会胆道外科学组组长、全军医学科学技术委员会委员、全军肝胆外科专业委员会副主任委员、国际消化外科学会执行委员、美国外科学院院士。
他曾先后荣获国家科技进步一等奖1项、军队科技进步一等奖1项、军队科技进步二等奖2项、军队医疗成果二等奖2项，并荣获我国肝胆内科学领域最高奖项“吴孟超肝胆外科医学奖”。
董家鸿教授一直致力于研究肝胆胰腺外科疾病的发病机制和治疗中的难题。
他成功地完成了我国首例采用全肝血液转流及冷灌注下离体肝切除的方法治疗肝门区肿瘤的手术，并成功地完成了世界首例以外伤肝脏为供肝的活体部分肝移植手术，以及我国首例急救暴发性肝坏死的肝移植手术。
精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念
作者单位：１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆 外科研究所 通信作者：董家鸿．Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎ医学和循证医
万方数据
主堡处型盘壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞筮！！魍ｇ丛！』！！强：盟！！！些竺！！塑：！！！：塑：丛！：！！
学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和 信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理 念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认
知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切 除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率 极高，直到１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ创用暂时性阻断肝蒂的 止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。 ２０世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝 脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除， 遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而 生并广泛应用。然而，受制于８０％以上肝癌患者伴 有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠 方法。２０世纪６０年代以后，以保留更多剩余肝实 质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术
肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急
性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损， 肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要
根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功 能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的
研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依
标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向 现代精准外科（ｐｒｅｃｉｓｅ ｓｕｒｇｅｒｙ）模式的转变ｕ引。随 着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代 科学技术平台跨入精准肝切除（ｐｒｅｃｉｓｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）时代。 肝切除术的历史演进 １８８８年德国外科医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ成功完成世 界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。
董家鸿教授倡导 “精准肝切除理念”
准 的操作 ， 尽 可 能 完 整 去 除肝 脏 病 灶 ， 同 时 最 大 程 度 减轻患者 的创 伤 ， 从 而 为患者术后 顺利恢复创造最 佳
条件 。
董 家鸿 教授介绍说 ， 精准肝切 除以近 年来肝脏
解剖 学 、 生 理 学 、 病理 学 的深入 发展 为理 论基 础 ， 以解剖性肝段切 除为技术平 台 ， 重 视影像学 ( 2 D 和
室业 界 动态
维普资讯
中科院院士 汪 忠镐 获首届 “ 吴 阶奖 前不 久 在 人 民大 会 堂 颁 发 。 二 炮 总 医 院名 誉 院长 、 胃食 管反 流病 中心 主任 、 血 管外 科 主 任 、 中科 院 院士 汪 忠 镐 成 为 获 此 殊 荣 的第 一 人 。
全 国 人 大 常 委 会 副 委 员 长 、 吴 阶平 医 学 奖 评 审 委 员 会 主 席韩启德 为其 颁 奖。
吴 阶平 医 学奖是 经 卫 生部和 科技部 批 准 、 由吴 阶 平 医 学 基 金 会 设 立 的奖 项 ， 主 要 奖励在 医 学 临床 、 科 研 、 教 育 、 公 共 卫 生 和 卫 生 事业 管理 等工 作 中有突 出 贡 献 的个人 。
了 突 出 贡 献 。 自2 0 0 6 年 起 ， 汪 忠 镐 院 士 致 力 于 胃 食 管 反 流 病 的 临床治疗 与 科研 工 作 。 2 0 0 6 年4 月 ， 在 二 炮 总 医 院成 立 国 内首 家 “ 胃食 管 反 流病 ” 专病 中心 。 该 中心 拥 有 国 内首 台美 国S t re tt a 微量 射频 治疗 仪 ， 日 本 电子 胃镜及 图 文 系统 、 荷 兰 2 4 JJ~ 时 胃食 管 p H监 测 仪 、 丹 麦 胃食管动力检测仪和 配 套 的重 症监 护仪器 等 先进 的仪器 设备。
围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌
对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。
与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。
近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。
1手术指征、术前评估及术前预处理主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。
另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。
术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A ，B ）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。
此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C ，D ）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉基金项目：国家自然科学基金面上项目（81930119）；和黄科研基金项目（CCP2005001P ）作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300*通讯作者：项灿宏，Email:**************围肝门切除联合左三区切除治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌黄鑫1，王良1，张跃伟1，严哲1，王开宇1，肖鸣1，张琪佳1，尚皓1，葛夏青2，宋研3，项灿宏1*doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.01.004中图分类号：R735.8；R657.4文献标识码：A·手术详解·图2肝右后动脉的解剖注：RPHA ：肝右后动脉；A6：6段肝动脉；A7：7段肝动脉的全长（图4A ，B ），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C ，D ）。
精准肝切除术专家共识
㊃指南与共识㊃精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ㊀ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；㊀Ｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓʌ关键词ɔ㊀肝肿瘤；㊀肝切除术；㊀精准；㊀外科；㊀共识㊀㊀肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益㊂精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估㊁外科决策㊁手术规划㊁手术操作㊁麻醉及围术期管理等多个层面㊂１㊀科学内涵㊀㊀精准肝切除术是建立在现代信息科技手段㊁传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式㊂它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了 可视化㊁可量化㊁可控化 的核心技术体系，以确定性㊁预见性㊁可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１㊀㊀通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ服传统经验外科难以预知㊁难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）㊁高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）㊁微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］㊂２㊀病情评估㊀㊀需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况㊁肝脏目标病灶㊁基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能进行精确评估㊂全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容㊂２．１㊀全身状况评估２．１．１㊀营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查㊂若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８ ５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％㊁持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）㊂（２）营养风险评分ȡ５分［２－３］㊂２．１．２㊀心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ）㊂合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ㊂（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率ȡ７０％），可即时安排手术㊂不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术㊂（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证㊂急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行㊂２．１．３㊀呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３０ ０ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］㊂（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ㊁ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］㊂（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％ ６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％ ４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］㊂２．１．４㊀肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标㊂肌酐清除率降至３１ ５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５ ３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备㊂２．１．５㊀糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３ ９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素㊂对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１０ ０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂２．１．６㊀老年患者：（１）定义：年龄ȡ６０岁㊂（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０ １分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３ ４分则列为手术禁忌证［８］㊂（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］㊂（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力㊂无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关㊂当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０ １６ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５ ８ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］㊂无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０ ２ｍＬ／（ｋｇ㊃ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］㊂（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２ ４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］㊂术前行颈动脉㊁锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险㊂㊀㊀推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理㊂㊀㊀推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７ ９ｍｍｏｌ／Ｌ㊂㊀㊀推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断㊂２．２㊀肝脏目标病灶评估２．２．１㊀肝脏目标病灶定义：为达到控制症状㊁治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变㊂单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织㊂２．２．２㊀评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质㊁肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断㊂超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断㊂㊀㊀（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量㊁大小㊁形态㊁范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶㊂㊀㊀（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充㊂若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径ɤ１ ０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］㊂ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度㊂㊀㊀（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定㊁诊断是否存在肝内外转移病灶㊂㊀㊀（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者㊂㊀㊀（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值㊂㊀㊀（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体 透视 肝脏㊁病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像㊂借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉㊁肝动脉㊁胆管和肝静脉汇合方式㊁走行及变异情况，对病灶㊁涉及脉管流域㊁剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］㊂增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］㊂㊀㊀（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查㊂因其存在出血㊁恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段㊂对手术指征明确㊁但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据㊂㊀㊀推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查㊂复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断㊂应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估㊂２．２．３㊀评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估㊁脉管解剖评估㊁肝脏体积测算㊁毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据㊂（１）判定病灶性质㊂（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量㊁肝内分布，是否紧邻㊁压迫或累及重要脉管㊂（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管㊁发自左侧门静脉的右前支门静脉等㊂②是否受累，受累部位㊁范围及程度㊂③预留肝段脉管系统是否健全㊂④如预留肝段脉管受累，是否可重建㊂（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积㊁拟切除肝段体积㊁预留肝段体积，计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例，相关体积测算是手术决策的重要依据㊂（５）毗邻组织脏器评估：肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的，需对毗邻组织脏器行相应评估㊂常见易受累组织脏器包括右侧膈肌㊁右肺下叶㊁右肾，胃窦㊁胃小弯侧，十二指肠球部等㊂㊀㊀推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定㊁解剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异㊂２．３㊀基础肝脏疾病评估２．３．１㊀ＨＢＶ感染：外周血ＨＢＶ复制水平与围术期并发症发生率及ＨＢＶ相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关［１８－１９］㊂术前应常规行ＨＢＶ标志物和ＨＢＶＤＮＡ检测，评估病毒复制状态㊂尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将ＨＢＶ复制水平控制在何种程度，但对术前ＨＢＶ处于活跃复制状态的患者，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，应先行积极的抗病毒治疗㊂２．３．２㊀肝硬化和门静脉高压症：术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关㊂门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素㊂外周血ＷＢＣ㊁ＰＬＴ计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流等，ＣＴ检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况，以上均可用于评估门静脉高压症严重程度㊂合并严重门静脉高压症的患者，应慎重行大部分肝切除手术决策㊂２．３．３㊀梗阻性黄疸：梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能㊂胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低，进一步加重肝损伤㊂对胆道梗阻持续时间ȡ２周的患者，血清ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需行大部分肝切除术时，应于术前行胆道减压，可采用ＥＲＣＰ放置胆道支架或鼻胆管引流，或行ＰＴＣＤ㊂目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清ＴＢｉｌ目标值尚无统一认识，但一般认为控制＜１００μｍｏｌ／Ｌ，可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］㊂２．３．４㊀化疗相关肝损伤：各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续９个月，且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可持续存在，导致肝脏质地脆性大，增加术中出血量和手术难度，肝脏耐受打击能力下降㊂㊀㊀推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测㊂检出高病毒载量时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前应先行积极的抗病毒治疗㊂㊀㊀推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关㊂合并严重肝硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术㊂㊀㊀推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的耐受能力㊂㊀㊀推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤㊂２．４㊀肝脏储备功能评估㊀㊀肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外代偿潜能㊂肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性㊂评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力，为规划和施行安全手术提供依据，降低患者术后肝衰竭发生率㊂２．４．１㊀血清生化检测：有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断，不能作为术前精确评估肝脏储备功能和预测术后肝衰竭的可靠指标㊂２．４．２㊀临床综合评价系统：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ（Ｃｈｉｌｄ）评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率，Ｃｈｉｌｄ分级可作为预后评估的有效方法㊂ＣｈｉｌｄＡ级患者可较好地耐受肝切除术，Ｂ级患者应慎重选择，Ｃ级患者则应列为肝切除术禁忌证㊂终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于Ｃｈｉｌｄ分级，但术后１周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生［２１］㊂２．４．３㊀吲哚菁绿排泄试验：可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常（门静脉栓塞和肝内动㊁静脉瘘等）㊁胆红素水平升高㊁胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时，ＩＣＧＲ１５结果会出现严重偏倚而失去意义㊂应采用ＩＣＧＲ１５结合Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据［２２－２３］㊂２．４．４㊀肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）的最大允许肝切除量㊂ＳＬＬＲ取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即ＥＦＬＶ㊂全肝体积（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）减去ＥＦＬＶ即为ＳＬＬＲ㊂而ＥＦＬＶ主要取决于患者标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）和肝脏储备功能状态，即：ＥＦＬＶ＝αˑＳＬＶ㊂α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大㊂α值可以看做是ＥＦＬＶ与ＳＬＶ的比值，即必需功能性标准化肝体积比（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）正常肝脏α＝２０％ ２５％（ＲＥＳ＝０．２ ０．２５）；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化㊁重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，αȡ４０％（ＲＥＳȡ０．４）㊂当剩余功能性肝体积（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）ȡＥＦＬＶ时，就可以认为肝切除是安全的㊂㊀㊀推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能评估的重要内容㊂㊀㊀推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的判断依据㊂３㊀外科决策㊀㊀精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上，是寻求彻底去除病灶㊁最优化保护肝脏㊁最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程㊂这一决策过程以外科治疗的全局优化为目标，以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点，以控制关键不确定性流程和因素为重点㊂３．１㊀手术指征㊀㊀精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益，而非完整切除肝脏病灶，后者只是患者健康获益为手段㊂因此，判定患者是否具备手术指征，是行精准肝切除术临床实践的先决条件㊂（１）对无临床表现的良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤㊁肝局灶性结节增生等，应严格控制手术指征㊂（２）对肝脏恶性肿瘤，应进行完备的可切除性评估，一般应避免行预期的非Ｒ０切除术㊂（３）肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤，预期患者可长期荷瘤生存时，允许行预期的非Ｒ０切除术㊂㊀㊀推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否具备手术指征㊂避免对良性病灶施行不必要手术，同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非Ｒ０切除术㊂３．２㊀目标病灶可切除性３．２．１㊀基本条件：（１）患者能耐受腹上区手术创伤㊂（２）肝脏目标病灶可完全去除㊂（３）预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建㊂（４）测算剩余肝脏体积足够代偿㊂３．２．２㊀定量化肝切除术决策系统：判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积，是行精准肝切除术手术决策的关键环节㊂将ＩＣＧＲ１５水平㊁Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，采用ＲＥＳ来设定肝切除安全限量，构建定量化肝切除术决策系统：正常肝脏，ＲＥＳ可为０ ２；合并肝硬化的肝脏，随Ｃｈｉｌｄ分级与ＩＣＧＲ１５数值上升，ＲＥＳ值次第升高；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证（图１）㊂定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足㊁残留病变的同时，也避免切除过度㊁牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低肝切除术后肝衰竭风险㊂㊀㊀推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率㊂正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则ＲＥＳȡ０．４；若ＩＣＧＲ１５为１０％ ２０％，ＲＥＳȡ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％ ３０％，ＲＥＳȡ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％ ４０％，只能行限量肝切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证㊂图１㊀定量化肝切除术决策系统示意图㊀注：ＲＥＳ：必需功能性标准化肝体积比３．３㊀手术方式３．３．１㊀开腹和腹腔镜手术：除传统开腹肝切除术以外，目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展成熟㊂术者应根据肝脏病变性质㊁部位㊁大小及毗邻组织脏器，肝切除术范围，术者自身对各种手术方式的熟练程度，综合考虑，选择合适的手术方式㊂对肝脏良性病变，尤其是边界清晰㊁病变表浅㊁肝左外叶病变，首选腹腔镜肝切除术；对肝胆系统恶性肿瘤，需行大范围淋巴结清扫㊁血管主干或主要分支内癌栓形成者，推荐行开腹肝切除术㊂３．３．２㊀解剖性和非解剖性肝切除术：解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完整切除，符合肝脏解剖生理要求和病理学特点，可保证病灶清除的彻底性，适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术，操作相对简单，可保留更多肝组织㊂大部分肝脏良性病变，或基础肝脏疾病严重㊁肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤，应首选行非解剖性肝切除术［２４］㊂３．３．３㊀离体和在体肝切除术：对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变，可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术㊂体外肝切除术是一种激进的手术方式，应严格掌握手术指征，存在以下情况时可考虑行体外肝切除术：（１）预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建㊂（２）预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限［２５］㊂不符合上述情况的患者，应严格控制体外肝切除术指征；而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者，亦不应勉强行在体肝切除术㊂３．４㊀手术时机选择与分期手术㊀㊀肝脏目标病灶体积过大㊁涉及肝段过多，剩余肝脏体积过小㊁功能不良时，为提高目标病灶切除率，可行分期处理，寻找最佳手术时机㊂３．４．１㊀肿瘤降期处理：对范围广泛㊁体积巨大的肝脏恶性肿瘤，可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，选择行ＴＡＣＥ㊁新辅助化疗㊁精确放疗等处理，以降低二期手术难度和围术期风险，提高治疗效果㊂３．４．２㊀优化剩余肝脏功能：当ＲＦＬＶ达不到ＥＦＬＶ时，应设法增加ＲＦＬＶ：（１）选择性门静脉栓塞术：选择性栓塞拟切除肝段的门静脉，促使剩余肝脏增生至ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ㊂（２）去除可逆性肝损伤因素，改善剩余肝脏功能：如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术，对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等㊂（３）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术：适用于无严重肝硬化的患者，尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌［２６］㊂㊀㊀推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤㊂㊀㊀推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必须严格掌握手术指征㊂当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，可考虑行体外肝切除术㊂㊀㊀推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣，应根据肝脏目标病灶性质㊁基础肝脏疾病程度㊁剩余肝脏体积进行个体化选择㊂４㊀手术规划㊀㊀精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验，进行个体化手术方案设计㊂４．１㊀确定肝脏必须切除范围㊀㊀肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和㊂㊀㊀（１）肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范围限于病变的物理边界㊂㊀㊀（２）胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织㊂㊀㊀（３）肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则，确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织，必要时还应包括易转移㊁复发的肝组织［２７］㊂①一般应包括肿瘤周围１ ０ ２ ０ｃｍ的肝组织；②肝门部胆管癌应包括肿瘤周围１．５ｃｍ的肝组织，胆管轴向１ ０ｃｍ（至少０ ５ｃｍ）周边管壁；③进展期肝细胞癌，必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织㊂４．２㊀确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围㊀㊀评估预留肝脏体积㊁结构和功能，依照肝切除安全限量评估结果（ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ），确定必须保留的肝组织范围㊂４．３㊀确定肝实质离断平面㊀㊀肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素：（１）获得充分的阴性切缘㊂（２）节约功能性肝实质㊂（３）循肝段间乏血管间隙㊂（４）避免剩余肝脏脉管结构损伤㊂对复杂病例，可借助数字影像技术，进行三维立体重建以及虚拟手术规划㊂４．４㊀剩余肝脏脉管重建设计㊀㊀根据术前影像学检查评估结果，对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计㊂４．４．１㊀肝后下腔静脉：（１）预判重建必要性㊂下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环（奇静脉⁃半奇静脉系统）充分开放，多可安全切除受累下腔静脉段㊂可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判，若阻断前后患者循环稳定，无进行性加重的后腹膜水肿，则无需行重建㊂否则均应重建下腔静脉，以维持体循环稳定，避免肾脏损伤㊂（２）设计重建方式㊂病变累及ɤ１／３周径时，可切除后缝合修补；病变累及＞１／２周径，且纵向受累长度ɤ２ ０ｃｍ时，可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建；当超出上述范围时，需采用血管补片进行修补㊂优选自体血管，也可选用异体血管移植物，尽量避免使用人工血管㊂４．４．２㊀门静脉：当目标病灶累及预留肝段门静脉时，均应重建㊂门静脉一级分支受累时，因门静脉延展性较好，多可行受累门静脉切除后吻合重建；当二级甚至三级以上分支受累时，因缺损段过长，多需采用自体血管或异体血管移植物行重建㊂为充分暴露㊁便于操作，可在保持肝动脉血流开放前提下，切除目标病灶后再行受累门静脉段重建㊂４．４．３㊀肝动脉：当肝动脉一级分支受累时，若切除目标病灶不必离断肝门板，可不重建受累肝动脉㊂若必须离断肝门板，则必须重建预留肝段肝动脉㊂４．４．４㊀肝静脉：肝静脉受累时，以下情况必须重建肝静脉：（１）目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的㊂（２）边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道，以避免小肝综合征㊂㊀㊀推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正常功能的决定因素㊂对复杂肝切除术，手术规划过程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计㊂５㊀手术作业５．１㊀手术作业基本原则５．１．１㊀无瘤原则：手术作业应采取非接触分离技术㊁管腔内癌栓先期隔离技术㊁肿瘤整块切除技术，以获得充分的肿瘤阴性切缘，避免肿瘤医源性播散和残留㊂血管受累患者，联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率㊂对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶，应采用ＲＦＡ等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的㊂５．１．２㊀剩余功能性肝脏体积最大化：根据影像学检查评估结果及手术规划，操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建，确保剩余肝段㊁肝叶可正常发挥功能㊂同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤㊂５．１．３㊀最大限度控制损伤：（１）控制出血：肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支，合理选择肝脏血流阻断方式，精细处理肝断面血管结构㊂（２）减轻组织损伤：从手术切口㊁入路选择都应充分考虑控制损伤，操作轻柔，解剖精细，避免粗暴牵拉组织㊁大力挤压脏器和大块结扎㊁缝扎等野蛮操作㊂５．２㊀手术切口及入路选择５．２．１㊀手术切口选择：应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定㊂（１）肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压，在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小㊂肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间㊂（２）一般的右侧反 Ｌ 形切口可满足大部分肝切除术㊂需充分显露左季肋区时，可行左侧 Ｌ 形切口或腹上区 奔驰形 切口㊂（３）目标病灶位于第二肝门区时，切除剑突，充分牵开双侧肋弓，可增加第二肝门区可直视的显露㊂（４）对右侧膈顶下的巨大病灶，尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时，可行胸腹联合切口，以获得右半肝膈下手术野的充分显露㊂。
精准肝切除研究进展课件
精准肝切除
1
现代外科追求的目标：
以最小创伤获取最佳康复
传统经验外科模式
向
现代精准外科模式转变
precise surgery
precise liver resection
[1-3]
精准外科 精准肝切除
1 黄志强. 变幻世纪中的外科：挑战与对策. 2007; 2 董家鸿. 肝细胞癌治疗理念与策略改变. 2009; 3 黄志强. 传统外科与消失中的外科传统——外科学的历史发展观. 2005;
4 Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. 1982;
3
精准肝切除理念的形成
精准肝切除这一名词用于肝切除手术技术方法的描述，始见于国外文献报道 [5] 。
精准肝切除的概念及其内涵[6]：
精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高
4
精准肝切除的理论基础
肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础[7]。
对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏
手术为特征的精确肝切除奠定了解剖学理论基础。 肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，及肝胆管结石病具有沿 病变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解剖性肝段切除术是治疗上述病变的理想
术式[8]。
肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血：传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是1520min；近年来研究资料提示正常肝脏在常温下可以耐受60-90min的持续血流阻断[9]；间歇性肝血流阻断可以将累积
血流阻断安全时限延长到2h以上；
精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念(董家鸿、黄志强)
精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念（董家鸿、黄志强）精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念解放军总医院肝胆外科董家鸿黄志强肝切除术的历史演进德国外科医生Langenbuch于1888年成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。
由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到1908年Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。
20世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应用。
然而，受制于80％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。
20世纪60年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术又复而成为肝脏切除的流行术式。
20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。
这种既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织的术式，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除术的精度和效度[4]。
20世纪90年代，受益于现代医学影像技术的持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在同种异体肝移植和活体肝移植术的带动下，现代肝脏外科进入了飞速发展时代。
随着巨大肝脏肿瘤的极量肝切除、危险区域肝肿瘤的切除、联合血管切除重建的肝切除、离体肝切除等高难度肝切除手术的相继成功，肝脏切除的技术“禁区”已不复存在。
半个世纪以来，随着肝切除技术的进步，肝切除的安全性和手术效果得到了显著提高[5]。
肝切除术的围手术期死亡率已由20世纪70年代的20%下降到90年代的3%以下，甚至有连续1000例以上大宗肝切除病例零死亡的报道[6]。
董家鸿：特殊材料制成的追梦人
董家鸿：特殊材料制成的追梦人作者：赵红岩来源：《北京广播电视报人物周刊》2016年第04期2015年9月15日，清晨5点多驾车，迎着一轮初升的红日，向着清华长庚医院出发。
这一天要去体验一位重量级的人物、我仰慕的医学界骄子、北京清华长庚医院执行院长董家鸿教授。
7点10分到达，“清华长庚医院”的大字格外醒目，看到“清华”，就会让人想起那里有着国际一流的精英，看到“长庚”，如果了解台湾的长庚纪念医院，就会知道在这里有着与众不同的医疗服务理念和模式。
一早先充电把国际一流的学识传给更多的人当我来到位于6层的6A病房讨论室时，首先映入眼帘的是“医德高尚，医术精湛”的长匾，是患者送给董家鸿院长和他同事的。
他的助手曾建平医师接待了我，说今天7点半董院长先给讲课，题目是“定量化肝切除”。
在其他三甲医院看到的多是早晨先查房再出门诊，而董院长是先给医生护士们上课，这可是头一次遇到。
正说着董家鸿院长就已经来到了讨论室。
他儒雅、帅气，非常亲切的问我是否吃过早饭，让人一点也不觉得拘谨，特别的温馨。
紧接着开始讲课，听课的先后有24位医生护士，都在认真的做笔记。
董家鸿院长在他的研究成果中有着多个首创和第一，如：以其国际首倡的“精准外科范式”和创新手术，解决了一系列复杂肝胆病的外科治疗难题，成功实施国际首例以外伤肝脏为供肝的活体部分肝移植；创新体外肝切除方法，治疗在体手术不可切除的复杂肝包病，替代肝移植；完成了世界首例切除7段肝叶的手术，被欧洲外科协会主席Bismuth教授称为“世界肝胆外科的一个创举”。
早晨的授课，让医生护士们不出医院就能零距离的领略到享誉世界的医学界独创成果，真是一种幸福。
这堂课让我感慨：医生的工作性质与生命息息相关，而他们每天都在为拯救生命拼命地工作着和不断的创新和学习中。
医生护士围着病人转让病人感到特别被重视讲完课，时针指向8点，董家鸿院长起身带领医生护士们奔向病房，他告诉我：“来到这里的病人，我们都有一位主治医师专门负责，一组相同的护士专责护理，不用病人到处追着医生跑，而是医生护士围着病人转。
残肝体积与精准肝切除的研究进展
排 泄 试 验 及 门静 脉 高 压 征 象 可 作 为 对 于 伴 有 慢 性 肝 病 病 例 安
全 肝 切 除量 的评 价 指 标 ’ 。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｃ级 禁 行 任 何 肝 切 除术 ；
外 叶 占全 肝 体 积 ５ ～２ ７ ； 肝左 外 叶 体 积 不 到 全 肝 体 积 ２ Ｏ
的 比例 为 ７ ５ ， 左 肝 占全 肝 体 积 不 到 ２ ５ 的 比 例 大 于 或 等 于 １ ０ 。对 于 肝 脏 体 积 的 测 定 ， 排 水 法 目前 仍 是 “ 金标 准” ， 但 是 由 于其 只 能用 于 离体 肝组 织 肝 体 积 的 测 定 ， 故 其 应 用 范 围受 到 限制 。 目前计 算 肝 体 积 主 要 有 测 量 公 式 以及 影 像 学 测 定 这 两
１ 肝 体 积 计 算
在 董 家 鸿 提 出 的精 准 肝 切 除这 一 概 念 中 ， 最 大 程 度 的保 留 残 肝 体 积 也 是 精 准 肝 切 除 中至 关 重 要 的一 项 【 。越 来 越 多 的
研 究 表 明肝 切 除 术 后 残 肝 体 积 与 手 术 安 全 性 及 术 后 肝 功 能 恢 复 情 况 密 切相 关 。肝 癌 患 者往 往 合 并 有 肝 功 能 障 碍 ， 残 肝 体 积
据 Ａｂ ｄ ａ ｌ ｌ ａ等 研 究 ， 肝体 积在 个体之 间 的差异 较大 ， 右 肝 占全 肝 体 积 ４ ９ ～８ ２ ， 左 肝 占全 肝 体 积 １ ７ ～４ ９ ， 肝 左
Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ａ级 、 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｂ级 伴 有 门 静 脉 高 压 征 象 或 Ｉ Ｃ Ｇ Ｒ１ ５ ａｉ ｒ ｎ清
“董曼巴”，青海藏区送健康
“董曼巴”，青海藏区送健康作者：暂无来源：《民生周刊》 2020年第22期董家鸿国际著名肝胆专家、中国工程院院士“精准施策、精准发力、精准防护是关键，只有建立精准防治体系，才能让包虫病防治工作彻底由被动治疗转为主动出击，从根源解决问题。
”《民生周刊》记者贾伟通讯员韩冬野9月中旬，青海西宁曹家堡机场，董家鸿率领来自北京、新疆、重庆、成都及军队系统的五路医学专家再次相聚在一起，与包虫病抢时间，以期实现手术患者清零目标。
董家鸿，国际著名肝胆专家，中国工程院院士，现任中国医师协会常务副会长、清华大学临床医学院院长、清华大学附属北京清华长庚医院院长。
而在青海，他是藏族同胞心目中的“董曼巴”（曼巴，藏语，意为医生）。
今年是青海省包虫病手术患者清零行动收官之年，同时，也是《2019—2030包虫病清灭计划》（十年清灭计划）的开局之年。
如何啃下包虫病这块硬骨头，董家鸿一直在思考和探索。
“董曼巴”9月的青海，秋已深，天气已转凉。
青海大学附属医院病区走廊里，一位藏族姑娘徘徊着，不时看向手术室方向，眼神中透着焦虑。
她叫索南曲吉，还有个好听的汉语名字——江雪。
对索南曲吉来说，最快乐的事情莫过于听妈妈唱歌。
她向《民生周刊》记者展示了妈妈演出时的一段视频。
视频中，索南曲吉的母亲身穿藏服盛装，神态里透着质朴与坚毅，高亢、自然的嗓音，唱出优美的歌曲，听者仿佛置身于青藏高原。
但是，不久前歌声戛然而止，索南曲吉母亲的包虫病复发了。
“为了减轻疼痛，她经常大把吃药。
”索南曲吉回忆，看着豆大的汗珠从妈妈的额头掉下，她的心都碎了。
得知董家鸿团队来青海义诊的消息后，当地包虫病防治志愿者德尕扎西很快便通知她前来手术。
于是，索南曲吉搀扶着妈妈，从千里之外的玉树州杂多镇辗转来到西宁。
此刻，在她眼中，“董曼巴”是妈妈活下去的唯一希望。
包虫病是一种由棘球蚴绦虫寄生于人或动物体内而引起的人畜共患的慢性寄生虫病，多发于我国西部高山草甸地区、牧区及半农半牧区，狗、狼、狐狸等动物是主要传染源。
董家鸿为了生命的重托
时候一心 想 从事 基础研 究的董家 鸿 “ 被迫 ” 听从了导师的安
董家鸿经历的另一 个重 大手术就是国内首 次对同～肝脏
排 ， 为黄志强众 多学 生中第～个 做外科 医生 的人 。 初 的 采用 “ 成 起 劈离式 肝移植 ” 这 次手术成 功地 为两位相 隔近 ３ ０ 。 ００ 不情愿 在 接触 到临 床 医学 的一 刹那 消失 殆尽 ， 下来 的便 公里的患者实 施了肝移 植手术。 接 而在成 功背后是对 京滇两地
是挑战也是使命
外科是 一 个有挑 战的领域 ， 在 存
索之旅 由此 展 开。从 ２ ０ 年 到２ ０ 上 。 对对病人 造成了无谓的伤害。” ０３ ０５ 这
年， 董家 鸿访 遍 了国 际最 著 名的 肝胆 董家鸿说道。通过推行精确术前评 估、
外科 中心 ： 巴黎 大学 看 欧洲 肝胆 外 精 密手术 规划 ， 在 精工手术操 作 ， 良术 很 多禁 区 ， 精 肝胆 外 科则 更 为复 杂。黄
操作 经 验 ， 京 大学 肝脏 外科 中心 、 东
名 古 屋 大 学 胆 道 外 科 、京 都 大学 活
效性得到 明显提高。
董 家鸿 对 国际 国内专 家们 的认 同
好 别人 治 不好 的 病 。“ 对别 人 治不 好
的病 ， 我们 有 更大 的使 命 和责 任去 救
体 肝脏 移植 中心 、 香港 大学 玛 丽 医院 深感 欣 慰 ， 他知 道 ，“ 但 精准 ”并 不仅 治 。 是疑 难 的 病例 ， 越 我越 有使 命 感
任重 道 远 的使 命。董 家鸿 倡导成 立 的
肝脏肿瘤行精准肝部分切除术的临床效果及经验总结
６０ｍ 。余患者术前术后未输血 。术后第 ２天患者若 无腹 胀 ０ ｌ
即可拔除 胃管进食 ， 复查血常规无 明显变化 ， 引流管平均 引流 液 ３０ｍ （０ ６０ｍ ） 考虑为腹腔积液。给予利 尿及补 充 ０ ｌ２０— ０ １ ，
白蛋 白治疗 。引流管于术后第 ３天 若积液量 少于 ５ ｒＬ即可 Ｏ ａ
部 彩 超 明确 有 无 腹 腔 积 液 ， 给予 利 尿剂 治疗 消 除腹 水 。
３ １ 精准肝部分切除术的理 念 ： ． 精准肝 切除的理 念是今年 我 国肝胆 外科 专家 董家鸿教 授提 出的 ， 广泛 适用 于成人 及婴幼 儿 的肝脏 手术口 。它 的核 心 内容 包括 ： ］ ①彻 底 清除 目标病
１１ 一般资料 ： ． 回顾分析吉林省 医院普外 科 ２０ ０ ８年 ｌ １月 ～ ２ １ 年 １ 的精准肝部 分切除术 ４ ０ １ Ｏ月 ０例 ， 中男 ２ 其 ８例 ， １ 女 ２
瘤， 边切边吸 ， 遇管道均结扎 、 所 切断 ， 利完整切 除肿瘤 。松 顺 开导尿管后检查 ， 见剩余 肝组织血运 良好 ， 肝脏断 面无 明显活 动性出血 ， 用肝叶缝合线缝合 、 拢肝脏 。于肝断面放 置胶管 合
３精 准肝 脏部分 切除术 ， 大 限度地 减少对肝 脏 的 最
创 伤。术后对 于合 并肝炎 后肝硬 化 的患者 ， 注意控 制总液 应 体人量 ， 同时控制钠盐摄 入。一般 来说 ， 肝脏部分切 除术后第 ２天 即可拔 除 胃管进食 ， 若进食差 ， 常规给予葡萄糖 盐水液体 即可 ， 若进食 极差 ， 可同 时给予 脂肪 乳 和多种 氨基 酸补充 能 量。术后定期复查 肝功 ， 若低 蛋 白注意补 充 白蛋 白。复查 腹
一
例， ２ —４ ， 年龄 ５ ６ 岁 平均 ４． 岁。 ３２
肝胆外科专家董家鸿教授创新无止境.
肝胆外科专家董家鸿教授创新无止境【主人公小传】董家鸿，解放军总医院肝胆外科主任，医学博士、外科学教授、博士生导师；当选首批新世纪百千万人才工程国家级人选，被评为全国百名中青年医学科技之星；在肝胆胰发病机理与治疗方面成果突出，参研的《肝胆管结石的外科治疗与实践研究》课题，获国家科技进步一等奖和军队科技进步一等奖。
“三十而立，要立鸿鹄之志！目标就是冲刺世界医学前沿”我国是肝病高发区，每年近20万人死于肝癌。
上世纪90年代初，肝移植作为治疗晚期肝病的前沿技术在国内刚刚起步。
刚过而立之年的董家鸿，决心攻克肝移植难关。
涉足肝移植领域，突破口在哪里？董家鸿决定先开展“离体肝切除”手术。
这是一项世界医学难题，当时仅有法、德等国做过四五例，国内则尚无一例。
医院从青年科技基金中拨出5万元钱，董家鸿如初生牛犊上阵了。
手术所需的贵重设备他们根本买不起，便从报废设备中找到一台国产旧呼吸机与转流泵，开始了冲刺世界医学前沿之旅。
1995年夏，酷热难耐。
董家鸿和伙伴们一边做手术，一边不停地擦汗。
“当时，几个志同道合者组成课题组，就像学员兴趣小组从事第二课堂的兴趣活动。
”说到这里，董家鸿的眼睛湿润了。
万事开头难，开始一连好几头猪死在手术台上。
这时，课题组有的同志想打退堂鼓了。
也有人风言风语说：“几个毛头小伙子也想搞世界前沿课题，太不自量力了。
”实验室里，小伙子们面对手术台上的死猪，一片沉寂。
作为主刀的董家鸿却心潮澎湃：“年轻正是我们的优势，三十而立，要立鸿鹄之志！目标就是冲刺世界医学前沿。
”一头猪死了，又一头猪被推上手术台。
无影灯下，董家鸿带领伙伴们先后解决转流、抗凝血等医学难题，攻关进入关键时刻。
夜深了，却是即将破晓之际。
当手术做到第19头猪时，那头实验猪终于活了下来。
那一刻，董家鸿激动无比，泪流满面地和同伴们相互拥抱、击掌庆贺！正如阿基米德所言“给我一个支点，我就能撬动地球”，这只活着从手术台下来的猪，意味着董家鸿找到了通向世界肝胆外科前沿的技术“支点”！此后，董家鸿又连续做活了10头猪，日趋成熟的技术为肝移植打下坚实基础。
肝内胆管结石治疗进展
· ２４２·
中华 肝脏 外科 手术 学 电子杂 志 ２０１８年 ６月第 ７卷第 ３期 Ｃｈｉｎ Ｊ ＨｅＤａｔ ＳｕｒＲ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ ２０１８，ｖ ０１＿７，Ｎｏ．３
部分切 除术微创优势逐渐被大 家认 可 ，但腹腔镜下肝部分切 除术 的血管并 发症发生 率高于开 腹肝部分切 除术 ［９］。 因此 要求 术者提高警惕 ，对 肝脏血管解 剖更加熟悉 并谨慎操作 ， 避免血管并发症 的发 生。
对 肝 部分 切 除术 （６８７例 ）和 胆肠 吻合 术 （３３８例 ）治疗 肝 内 胆 管 结 石 的 疗效 进 行对 比，残 石 率 分 别 为 ６．１１％ 和 １９．８２％，结石复发率分别为 １８．６３％ 和 ３３．４３％。
随 着 医 学 技术 发 展 ，肝 部分 切 除术 越 来 越 强 调精 准 化 。精准肝切 除首先 由黄志强 、董家鸿 院士等提 出，强调术 前精确 的评估 、术 中及术后精确 的处理 ，切除病灶的同时 ，尽 可能保 留剩余肝 脏完 整的解剖结构和功能性体积 ，并最大 限 度地减 少术 中出血量 ，减少全身 性创伤侵袭 ，使患者 康复效 果 最佳 ］。张生 军等 认 为精准 肝切 除术 的手术 时 间、术 中出血量 、术后引 流量 、术后 恢复 时间均明显低 于传 统肝部 分切 除术。胡秋灵 和淦 勤 ［６ 通过 比较精准肝切 除组和非规 则性肝切除组治疗肝 内胆管结石 的疗效 ，发现精准肝切除组 的各项 指标均优 于非规则性 肝切除组 ，其结石 残 留率 、并发 症发 生率 及结 石复发 率均 明显低 于对 照组 （８．８％、１Ｉ．８％、 ５．９％ 比 ２１．７％ 、２３．３％、１６．７％ ）。
精准外科，苦尽“肝”来
33 生时肝脏胆道发育不良，胆汁不能正常排泄，引起黄疸升高，造成淤胆性肝硬化。
严重时，可导致肝功能衰竭，甚至死亡。
做了胆管疏通手术后，月月的黄疸症状得到缓解。
可是，仅仅过了半年，便出现肝硬化、腹水增加、营养不良……月月的病情开始恶化。
“流的眼泪比这几年加起来还多。
”李梅说。
对于备受先天性代谢异常、肝功能衰竭、肝癌晚期等终末期肝病煎熬的患者来说，肝移植是目前唯一有效的治疗方法。
相比位年轻的妈妈紧紧抱着怀里的婴儿，婴儿脸色蜡黄、身体瘦小，李梅，来自河南焦作偏远农村，一家四口的生活足3000元的工资。
虽然生活不富裕，但日子过临。
2019年11月，在河南省儿童医院一次检查中，月月的黄疸指标达到正常人6倍之多，被确诊为先天性胆道闭锁。
医生告诉李梅，如果不及时治疗，孩子可能活不过两岁。
闭锁，是婴儿出董家鸿Copyright©博看网 . All Rights Reserved.国外，我国肝移植起步较晚，但随着数十年的经验积累和技术创新，特别是近10年来，肝脏移植技术已跻身世界先进行列。
不过，在肝移植手术中，肝胆管仍被视为外科手术禁地，对医生和患者来说，极具风险。
北京清华长庚医院肝胆胰外科执行主任卢倩介绍，人体肝内胆管解剖结构复杂，手术中稍有不慎，极易损伤邻近血管，引起大量出血。
尤其是不满周岁的月月，身体各个器官未发育完善，胆管和血管都很纤细，手术更是“难上加难”。
这不仅要求医生有极为精密的手术技巧，而且需要医院相关科室无缝对接、高效联动。
“只有精准的手术，才能降低风险，保障患儿生命安全和健康生存。
”卢倩说。
远在812公里之外的董家鸿团去的唯一希望。
精准手术迎来新生上世纪90年代，“离体肝切除手术”作为治疗终晚期肝病的外科前沿技术，在德国、法国、日本等国家已发展多年且较为成熟。
1998年，时年38岁的董家鸿决心攻克肝移植难关，带领团队开展相关研究。
8年后，董家鸿率先在国际上提出“精准外科”理念，创立“精准肝脏外科”范式。
鸿鹄有志济苍生——记“全国医学科技之星”青年肝胆外科专家董家鸿教授
作者： 程平
作者机构： 解放军第三军医大学宣传处
出版物刊名： 学位与研究生教育
页码： 33-36页
主题词： 肝胆外科专家;医学科技;实验研究;外科学;肝脏外科;肝门区;实验室;鸿鹄;第三军医大学;医学专著
摘要： 被视为噬人猛虎的肝炎肆虐全球，危害人类身体健康。
肝炎—肝硬化—肝癌是肝病发展的“三步曲”，中晚期肝癌被国内外医学界公认为不治之症。
为攻克这一医学“堡垒”，无数“杏林勇士”矢志攻关，苦苦求索……１９９６年５月，首都各大新闻媒体报道了一条令人振奋的消息：...。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
术前评估－3D影像
术中缺血和淤血区域计算
术前评估－肝脏功能
传统肝功能评估
Child-Pugh 评分 MELD评分 吲哚氰绿实验（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）
术前评估－肝脏功能
左三区切除术
预留肝脏体积: 384ml ， 占总肝脏体积的36.1% 仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57% 可以获得阴性切缘
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除的手术步骤
胆囊切除 解剖右后肝蒂 结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂 结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部 以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入肝
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
3D 影像评估
HA analysis
HV analysis
PV analysis BD analysis
Bismuth IV
右前支肝动脉和 右门静脉与肿瘤关 系密切
肝体积 1344ml
肿瘤体积 5.7ml
精准肝切除实例分析
手术计划
扩大左半肝联合尾状叶切除
HA+PV
HA Analysis
PV Analysis
HV Analysis
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -1
中肝切除术(S4+S5+S8)
预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 55.4% 占标准肝体积的48％，占体重的0.87％ 无法获得阴性切缘.
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -2
CT
超声
MRI
术前评估－传统2D影像
微小病灶的检查－高分辨率影像技术
LCT
MDCT
CTA/CTAP
增强超声 术中超声
影像技术
普通超声
针对具有肝硬化背景的小肝癌
超声造影 MDCT
LCT
CTAP
增强MRI
血管造影
敏感性
34％
95％
53.8－71％ 66％ 85％ 75－94％ 77％
动脉早期
动脉晚期
术中超声
血流下，以CUSA、电凝和氩气刀离断肝实质
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
精准肝切除实例分析
手术结果
手术时间: 255mins 术中失血: 460ml 术中输血: 0ml
术后恢复
术后24小时开始进食水 肝功能术后3天一过性轻度异常 无术后并发症 术后9天出院
术前评估－3D影像
3D 影像检查
精确定位病变，立体掌握解剖
HA analysis
BD analysis
PV analysis
HV analysis
术前评估－3D影像
3D影像检查
门静脉系统分析及其供血肝段体积
术前评估－3D影像
胆道的术前评估
3D
2D
术前评估－3D影像
肝段体积计算-3D
术前评估－3D影像
2D 影像评估
肿瘤直径: 12cm× 8cm 受累肝段: S2-5,S8 受累大血管: 门静脉左支、门静脉右 前支、中肝和左肝静脉
RAPV
RPPV
精准肝切除实例分析
3D 影像分析
左三区及S1切除术
肝体积: 1063ml
肿瘤体积: 192ml
功能肝体积: 871ml
受累大血管:门静脉左支、 门静脉右前支、中肝和左肝静脉
增强超声
Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256
术前评估－传统2D影像
手术切缘的选择－2D 影像评估
RAPV
RPPV
术前评估－3D影像
3D影像的优势
更加精准的明确病灶位置，立体透视病灶 与胆管和各主要血管的比邻，为手术方案 的制定提供可靠依据；
离断肝实质
术中影像技术
术中超声引导下的liver hanging maneuver(LHM)
存在约4－6％的术中大出血，与肝 中静脉走行的变异和肝后下腔静脉 前间隙内肝短静脉的变异有关；术 中超声的引导可以避免此类大出血
术中影像技术
术中3D超声导航手术
切缘偏差：0.16cm VS 0.42cm
与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高
Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246: 288
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
女性, 35岁, 162cm, 67.5kg 诊断: HCC 肝功能
Child-Pugh A；JLCSG A；ICGR15<10%
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
女性, 68岁, 165cm, 77kg 诊断: 肝门部肿瘤 肝功能:
TBIL 185.9umol/L DBIL154.9umol/L
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
2D影像 评估 肝门部胆管癌 (Bismuth IV) 左右肝管汇合部受累 SLV: 1305ml, VS5-8=550ml VS5-8/SLV=42.1%
预留肝体积 585 ml, 占标准肝体积的 44.8%
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除
谢 谢！
结合影像学的数字化肝脏功能评估 －区域性肝脏功能测定
预留肝脏体积的测定 核素肝胆显像结合SPECT
术前规划
虚拟肝脏切除术
术中影像技术
术中超声
能够检出直径大于2mm的病灶，敏感性超过90％； 阳性预测符合率90％；隐性预测符合率78％；
Intraoperative US of the Liver:Techniques and Clinical Applications. Jonathan B. Kruskal,et al. RadioGraphics 2006; 26:1067–1084
术前评估
通过影像学检查对病灶精确定位 肝脏储备功能数字化评估 预测肝脏剩余体积并分析其结构 在三维重建基础上的虚拟真实外科手术
术中评估
术中超声检查肝脏病变 目标肝段边界的精确划分 精确的实时导航和适形切除
术前评估－传统2D影像
精确的影像学定位
病灶的大小、数目与位置 病灶相邻的解剖结构 受累的血管和胆管及需要切除的肝段
术中影像技术
术中超声
掌握血管分布与侵犯情况，引导手术操作
术中影像技术 术中超声
术中超声 VS 术前CT
术中增强超声 VS 术中普通超声
能够较术前的MR、CT等检查发 更多隐匿的病灶（25％－35％）
术中影像技术
术中超声－肝段边界的精准定位
术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道 超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，
影像学与外科学的嫁接催生 现代精准外科
董家鸿
中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所
影像学与精准外科
影像学是外科医师的“第三只眼” 三维影像和术中实时影像技术催生现代精准外科
精准外科的理念
彻底切除目标病灶 最大限度控制创伤和出血 确保剩余脏器结构完整和功能代偿
精准外科的技术平台与影像技术