10.18精准肝切除-董家鸿
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左三区切除术
预留肝脏体积: 384ml ， 占总肝脏体积的36.1% 仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57% 可以获得阴性切缘
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除的手术步骤
胆囊切除 解剖右后肝蒂 结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂 结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部 以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入肝
血流下，以CUSA、电凝和氩气刀离断肝实质
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
精准肝切除实例分析
手术结果
手术时间: 255mins 术中失血: 460ml 术中输血: 0ml
术后恢复
术后24小时开始进食水 肝功能术后3天一过性轻度异常 无术后并发症 术后9天出院
CT
超声
MRI
术前评估－传统2D影像
微小病灶的检查－高分辨率影像技术
LCT
MDCT
CTA/CTAP
增强超声 术中超声
影像技术
普通超声
针对具有肝硬化背景的小肝癌
超声造影 MDCT
LCT
CTAP
增强MRI
血管造影
敏感性
34％
95％
53.8－71％ 66％ 85％ 75－94％ 77％
动脉早期
动脉晚期
术中超声
术前评估
通过影像学检查对病灶精确定位 肝脏储备功能数字化评估 预测肝脏剩余体积并分析其结构 在三维重建基础上的虚拟真实外科手术
术中评估
术中超声检查肝脏病变 目标肝段边界的精确划分 精确的实时导航和适形切除
术前评估－传统2D影像
精确的影像学定位
病灶的大小、数目与位置 病灶相邻的解剖结构 受累的血管和胆管及需要切除的肝段
HA+PV
HA Analysis
PV Analysis
HV Analysis
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -1
中肝切除术(S4+S5+S8)
预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 55.4% 占标准肝体积的48％，占体重的0.87％ 无法获得阴性切缘.
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -2
离断肝实质
术中影像技术
术中超声引导下的liver hanging maneuver(LHM)
存在约4－6％的术中大出血，与肝 中静脉走行的变异和肝后下腔静脉 前间隙内肝短静脉的变异有关；术 中超声的引导可以避免此类大出血
术中影像技术
术中3D超声导航手术
切缘偏差：0.16cm VS 0.42cm
与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
3D 影像评估
HA analysis
HV analysis
PV analysis BD analysis
Bismuth IV
右前支肝动脉和 右门静脉与肿瘤关 系密切
肝体积 1344ml
肿瘤体积 5.7ml
精准肝切除实例分析
手术计划
扩大左半肝联合尾状叶切除
术中影像技术
术中超声
掌握血管分布与侵犯情况，引导手术操作
术中影像技术 术中超声
术中超声 VS 术前CT
术中增强超声 VS 术中普通超声
能够较术前的MR、CT等检查发 更多隐匿的病灶（25％－35％）
术中影像技术
术中超声－肝段边界的精准定位
术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道 超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，
术前评估－3D影像
3D 影像检查
精确定位病变，立体掌握解剖
HA analysis
BD analysis
PV analysis
HV analysis
术前评估－3D影像
3D影像检查
门静脉系统分析及其供血肝段体积
术前评估－3D影像
胆道的术前评估
3D
2D
术前评估－3D影像
肝段体积计算-3D
术前评估－3D影像
肝静脉和门静脉引流区域计算
术前评估－3D影像
术中缺血和淤血区域计算
术前评估－肝脏功能
传统肝功能评估
Child-Pugh 评分 MELD评分 吲哚氰绿实验（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）
术前评估－肝脏功能
结合影像学的数字化肝脏功能评估 －区域性肝脏功能测定
预留肝脏体积的测定 核素肝胆wk.baidu.com像结合SPECT
术前规划
虚拟肝脏切除术
术中影像技术
术中超声
能够检出直径大于2mm的病灶，敏感性超过90％； 阳性预测符合率90％；隐性预测符合率78％；
Intraoperative US of the Liver:Techniques and Clinical Applications. Jonathan B. Kruskal,et al. RadioGraphics 2006; 26:1067–1084
预留肝体积 585 ml, 占标准肝体积的 44.8%
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除
谢 谢！
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
女性, 68岁, 165cm, 77kg 诊断: 肝门部肿瘤 肝功能:
TBIL 185.9umol/L DBIL154.9umol/L
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
2D影像 评估 肝门部胆管癌 (Bismuth IV) 左右肝管汇合部受累 SLV: 1305ml, VS5-8=550ml VS5-8/SLV=42.1%
Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246: 288
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
女性, 35岁, 162cm, 67.5kg 诊断: HCC 肝功能
Child-Pugh A；JLCSG A；ICGR15<10%
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
2D 影像评估
肿瘤直径: 12cm× 8cm 受累肝段: S2-5,S8 受累大血管: 门静脉左支、门静脉右 前支、中肝和左肝静脉
RAPV
RPPV
精准肝切除实例分析
3D 影像分析
左三区及S1切除术
肝体积: 1063ml
肿瘤体积: 192ml
功能肝体积: 871ml
受累大血管:门静脉左支、 门静脉右前支、中肝和左肝静脉
影像学与外科学的嫁接催生 现代精准外科
董家鸿
中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所
影像学与精准外科
影像学是外科医师的“第三只眼” 三维影像和术中实时影像技术催生现代精准外科
精准外科的理念
彻底切除目标病灶 最大限度控制创伤和出血 确保剩余脏器结构完整和功能代偿
精准外科的技术平台与影像技术
增强超声
Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256
术前评估－传统2D影像
手术切缘的选择－2D 影像评估
RAPV
RPPV
术前评估－3D影像
3D影像的优势
更加精准的明确病灶位置，立体透视病灶 与胆管和各主要血管的比邻，为手术方案 的制定提供可靠依据；
预留肝脏体积: 384ml ， 占总肝脏体积的36.1% 仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57% 可以获得阴性切缘
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除的手术步骤
胆囊切除 解剖右后肝蒂 结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂 结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部 以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入肝
血流下，以CUSA、电凝和氩气刀离断肝实质
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
精准肝切除实例分析
手术结果
手术时间: 255mins 术中失血: 460ml 术中输血: 0ml
术后恢复
术后24小时开始进食水 肝功能术后3天一过性轻度异常 无术后并发症 术后9天出院
CT
超声
MRI
术前评估－传统2D影像
微小病灶的检查－高分辨率影像技术
LCT
MDCT
CTA/CTAP
增强超声 术中超声
影像技术
普通超声
针对具有肝硬化背景的小肝癌
超声造影 MDCT
LCT
CTAP
增强MRI
血管造影
敏感性
34％
95％
53.8－71％ 66％ 85％ 75－94％ 77％
动脉早期
动脉晚期
术中超声
术前评估
通过影像学检查对病灶精确定位 肝脏储备功能数字化评估 预测肝脏剩余体积并分析其结构 在三维重建基础上的虚拟真实外科手术
术中评估
术中超声检查肝脏病变 目标肝段边界的精确划分 精确的实时导航和适形切除
术前评估－传统2D影像
精确的影像学定位
病灶的大小、数目与位置 病灶相邻的解剖结构 受累的血管和胆管及需要切除的肝段
HA+PV
HA Analysis
PV Analysis
HV Analysis
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -1
中肝切除术(S4+S5+S8)
预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 55.4% 占标准肝体积的48％，占体重的0.87％ 无法获得阴性切缘.
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -2
离断肝实质
术中影像技术
术中超声引导下的liver hanging maneuver(LHM)
存在约4－6％的术中大出血，与肝 中静脉走行的变异和肝后下腔静脉 前间隙内肝短静脉的变异有关；术 中超声的引导可以避免此类大出血
术中影像技术
术中3D超声导航手术
切缘偏差：0.16cm VS 0.42cm
与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
3D 影像评估
HA analysis
HV analysis
PV analysis BD analysis
Bismuth IV
右前支肝动脉和 右门静脉与肿瘤关 系密切
肝体积 1344ml
肿瘤体积 5.7ml
精准肝切除实例分析
手术计划
扩大左半肝联合尾状叶切除
术中影像技术
术中超声
掌握血管分布与侵犯情况，引导手术操作
术中影像技术 术中超声
术中超声 VS 术前CT
术中增强超声 VS 术中普通超声
能够较术前的MR、CT等检查发 更多隐匿的病灶（25％－35％）
术中影像技术
术中超声－肝段边界的精准定位
术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道 超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，
术前评估－3D影像
3D 影像检查
精确定位病变，立体掌握解剖
HA analysis
BD analysis
PV analysis
HV analysis
术前评估－3D影像
3D影像检查
门静脉系统分析及其供血肝段体积
术前评估－3D影像
胆道的术前评估
3D
2D
术前评估－3D影像
肝段体积计算-3D
术前评估－3D影像
肝静脉和门静脉引流区域计算
术前评估－3D影像
术中缺血和淤血区域计算
术前评估－肝脏功能
传统肝功能评估
Child-Pugh 评分 MELD评分 吲哚氰绿实验（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）
术前评估－肝脏功能
结合影像学的数字化肝脏功能评估 －区域性肝脏功能测定
预留肝脏体积的测定 核素肝胆wk.baidu.com像结合SPECT
术前规划
虚拟肝脏切除术
术中影像技术
术中超声
能够检出直径大于2mm的病灶，敏感性超过90％； 阳性预测符合率90％；隐性预测符合率78％；
Intraoperative US of the Liver:Techniques and Clinical Applications. Jonathan B. Kruskal,et al. RadioGraphics 2006; 26:1067–1084
预留肝体积 585 ml, 占标准肝体积的 44.8%
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除
谢 谢！
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
女性, 68岁, 165cm, 77kg 诊断: 肝门部肿瘤 肝功能:
TBIL 185.9umol/L DBIL154.9umol/L
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
2D影像 评估 肝门部胆管癌 (Bismuth IV) 左右肝管汇合部受累 SLV: 1305ml, VS5-8=550ml VS5-8/SLV=42.1%
Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246: 288
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
女性, 35岁, 162cm, 67.5kg 诊断: HCC 肝功能
Child-Pugh A；JLCSG A；ICGR15<10%
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
2D 影像评估
肿瘤直径: 12cm× 8cm 受累肝段: S2-5,S8 受累大血管: 门静脉左支、门静脉右 前支、中肝和左肝静脉
RAPV
RPPV
精准肝切除实例分析
3D 影像分析
左三区及S1切除术
肝体积: 1063ml
肿瘤体积: 192ml
功能肝体积: 871ml
受累大血管:门静脉左支、 门静脉右前支、中肝和左肝静脉
影像学与外科学的嫁接催生 现代精准外科
董家鸿
中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所
影像学与精准外科
影像学是外科医师的“第三只眼” 三维影像和术中实时影像技术催生现代精准外科
精准外科的理念
彻底切除目标病灶 最大限度控制创伤和出血 确保剩余脏器结构完整和功能代偿
精准外科的技术平台与影像技术
增强超声
Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256
术前评估－传统2D影像
手术切缘的选择－2D 影像评估
RAPV
RPPV
术前评估－3D影像
3D影像的优势
更加精准的明确病灶位置，立体透视病灶 与胆管和各主要血管的比邻，为手术方案 的制定提供可靠依据；