2015版日本乳腺癌学会临床实践指南乳腺癌的病理诊断

2015版日本乳腺癌学会临床实践指南：

乳腺癌的病理诊断

Rie Horii1 • Naoko Honma2 • Akiko Ogiya3 • Yuji Kozuka4 • Kazuya Yoshida5 Masayuki Yoshida6 • Shin-ichiro Horiguchi7 • Yoshinori Ito8 • Hirofumi Mukai

引言

日本乳腺癌协会（JBCS）临床实践指南由Kanehara & Co., Ltd在2015年7月出版。本文为病理诊断指南的英文版本。这些指南每2年更新一次。在2015版中，关于Ki67和细胞阻滞方面的临床问题予以重新整合。所有其它内容均在目前文献基础上进行评审和修正。

这篇文章是2015版乳腺癌临床实践指南的英文摘要，由Kanehara & Co., Ltd出版。推荐等级的内容在之前报告已说明(Breast Cancer。2015;22:1–4)。

病理诊断指南

CQ1:推荐细针穿刺细胞学检查（FNAC）作为乳房病变和腋窝淋巴结转移的诊断程序吗？

推荐

1.FNAC作为乳房病变的诊断程序推荐(GradeB)。

2.FNAC作为腋窝淋巴结转移的诊断程序执行时，应把采样失败和标本量不足鉴定淋巴结疾病的困难考虑进去(GradeC1)。

CQ2:推荐空芯针活检（CNB）作为乳房病变的诊断程序吗？

推荐

CNB作为乳房病变的一种诊断操作(GradeB)。

对于可触及的乳房病变，FNAC作为最可靠的诊断方法之一，已经使用了数十年。这种技术是有价值的，因其简单，成本效益低，轻微的侵入性和并发症发生率低。然而，因其本身诊断能力的局限，例如，浸润性和非浸润性乳腺癌区分困难，高缺陷率，可质疑的准确性，FNAC的作用近年来已遭质疑。[1]之前的一篇综述中报道FNAC的敏感性在65%和98%之间，特异性在34%和100%之间。[2]在日本，关于FNAC 的准确度问题，日本临床细胞学会工作组进行了大规模的调查。[3]结果发现，细胞学诊断缺陷率17.7%，不确定性7.8%，敏感性96.7%，特异性84.3%，假阴性率3.3%，假阳性率0.25%，准确率为88.0%。因此，在日本，FNAC的准确度在日常实践中被认为是高的。

与FNAC相比，CNB显示出更高的特异性和敏感性，较低的不确定性和缺陷性的结果比率，特别是对于不可触及的病变。[4-7]包括体格检查、影像诊断，如乳房X线摄影和超声检查、以及FNAC的三项评估手段已用于术前诊断。当三种方法诊断结果不一致，或者细胞学诊断不确定时，应毫不犹豫的进行CNB获得更多组织学信息。另外，当由没有接受充分培训的医师执行FNAC操作时或者由经验不足的细胞学医师做出诊断时，FNAC经常会误导，并可能有害。[8]在这些情况下，CNB可以作为首选的诊断方式。

对于诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移，术前超声引导下，FNAC检查具有高灵敏度和特异性。对于微转移性疾病，以及淋巴结阳性患者的腋淋巴结负荷量化困难时，这种诊断方法的问题在于具有较高的假阴性率[9]。

CQ3:对于不可触及而乳腺钼靶可见的病变，推荐立体真空辅助乳腺活检（ST-V AB）作为诊断程序吗？

推荐

对于怀疑是乳腺癌的不可触及的、钼靶可见病变，ST-V AB作为诊断程序而推荐（B级）。

对于怀疑是乳腺癌的不可触及、钼靶可见病变，ST-V AB和手术活检均是可靠的诊断程序。最近，ST-V AB 已成为优先于手术活组织检查的方法，因为它创伤更小，并且并发症发生率更低。

为了确认微钙化灶已充分活检取样，应该进行活检标本X线拍片。报道活检失败的比率大约为0–5%，原因可能是目标病变过小，无定形钙化，体位不恰当或者乳腺体积不足。[10]即使在一些乳腺癌案例，ST-V AB 已完全切除了微钙化灶，但70%的手术标本中仍可见癌残留。[11]因此，在乳腺癌案例中，ST-V AB不应该作为治疗性操作，而是需要后续手术。在由影像检查和组织学均证实为良性病变的病例，可以不需后续手术。如果影像诊断和ST-V AB组织学诊断矛盾，或者组织学诊断不确定，应该考虑进行后续手术。

CQ4:在临床实践常规中，推荐浸润性乳腺癌（IBC）的组织学/核分级评估吗？

推荐

在临床实践常规中，推荐浸润性乳腺癌（IBC）的组织学/核分级评估，因为在制定治疗策略时，它是有用的(GradeB)。

组织学/核分级是一项肿瘤生物学特性的形态学评估，在IBC中，也是已确立的预后因素之一[12-14]，可以通过传统的H-E染色切片予以评估。按肿瘤恶性程度渐增的顺序，分为1、2、3级。诺丁汉分级系统（Nottingham grading system）是世界上应用最广的组织分级系统。根据这个系统，可基于小管形成，核异型性和有丝分裂计数对肿瘤进行评价。[13]基于核异型性和有丝分裂计数相结合的JBCS核分级系统，由日本多机构协议研究建立。这一分级系统已被证实可以反映日本乳腺癌患者的预后，并在日本广泛使用[14]。

CQ5:在常规临床实践中推荐IBC的Ki67评估吗？

推荐

1.Ki67评估可考虑作为IBC预后预测的目的。(GradeC1)。

2. Ki67评估通常不推荐用作预测化疗和内分泌治疗的治疗反应(GradeC2)。

除G0期外，Ki67是表达于细胞周期所有时相的细胞增殖的核标记物。为了预测预后和制定临床决策，广泛使用由雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）和Ki67的免疫组化评估来定义内在亚型分类。许多研究者已报道，Ki67是一个有用的预后和预测因子。然而，每个研究的样品制备和评价方法各不相同，并且在研究论文中往往不予描述。临床应用中需要标准化Ki67的评估。

乳腺癌工作组的国际Ki67已就Ki67评估提出建议[15]。很多研究显示乳腺癌表达高水平Ki67与预后不良相关[16，17]。在一项43个研究的meta分析中，总生存的风险比综合评估值为1.42(95% CI 1.14–1.77)；调整发表偏差后的无病生存风险比为1.76（95% CI 1.56-1.98）[18]。Ki67高表达可预测淋巴结阳性、ER阳性患者能从紫杉类辅助治疗中获益[19,20]。另外，国际乳腺癌研究组试验（IBCSGT）VIII和IX的结果表明，对于内分泌反应型淋巴结阴性患者，在内分泌治疗基础上添加CMF方案化疗，Ki67表达水平没有预测价值[21]。关于新辅助化疗，Ki67作为预测因子的意义是有争议的[22–24]。一些研究提示残存肿瘤的Ki67水平与预后相关[25]。Dowsett等提出新辅助内分泌治疗后Ki67的表达变化可预测长期结果[15]。

CQ6:在常规临床实践中，推荐对IBC新辅助化疗（NAC）后进行治疗反应性组织学评估吗？

推荐

在常规临床实践中，推荐对IBC新辅助化疗（NAC）后进行治疗反应性组织学评估，因为这对于证实化疗后的疗效和预后是有用的(GradeB)。

新辅助治疗的治疗反应的组织学评估提供了有关个体患者的特定治疗的有效性信息。在指导术后选择合适的治疗策略方面，这些信息是有用的。许多IBC的NAC研究显示，原发病灶的组织学治疗反应和淋巴