2015高级生命支持及心脏骤停后治疗

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“B”——人工正压通气
◆ 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 ◆ 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机
◆ 有氧供时，每次吹气量500~600ml， 即潮气量10 ml/kg ◆ 人工呼吸的频率为10次/分
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人工气道及机械通气
心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要 CPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后即 调整FiO2并产生＞94%的动脉血氧饱和度
心血管系统监护与管理
连续心脏监测
原理：监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因
12导联心电图/肌钙蛋白
原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。
超声心动图
原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。
心血管系统监护与治疗
胸外按压反馈
2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视听反馈装 置，以达到实时优化心肺复苏效果。 理由 ： 能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反 馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些 重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成 后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。 可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，减少胸部按 压时的倚靠压力。 并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存 活出院率。

“D”—— 除颤

根据病人心律失常类型，进行电击除颤 可电击：室颤，无脉性室速 不可电击：心搏停止，无脉室速 标准位置是右电极板放在右锁骨下方 （STERUM），左电极板放在左胸乳头外下 方（APEX）。
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可电击心律
心室颤动（粗颤）
心室颤动（细颤）
无脉性室速（单形）
无脉性室速（多形）
心脏骤停的原发疾病—针对病因干预
心脏骤停后的综合治疗体系
优化血流动 力学、通气 和气体交换 有经皮冠脉介入治 疗(PCI)指征时立即 恢复冠脉灌注
治疗性低温
神经学诊断、 处理和预测
血糖及内 环境调控
通气管理与优化
血氧饱和度/动脉血气分析
原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基
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“A”——建立人工气道



须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可 能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气 管插管的需求程度。 在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。 为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动， 气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立 即确认气管插管的放置。 应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管 位置
“C”——
持续人工循环
◆整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏 按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次 /分，中断时间不得超过10秒钟 ◆直至病人自主循环恢复
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It’s all about high-quality CPR！
高质量心肺复苏的要点
1.
快速按压（100-120次/分）

恢复自主循环 ROSC


Restoration of Spontaneous Circulation 常出现在CPR 过程中，自主循环与人工循环 并存，二者相互干扰、相互影响，从而加重心 脏负荷，对患者的心脏和血流动力学造成负面 影响 PETCO2 和动脉血压增高，且出现规律动脉 血压波形作为ROSC的标准
加压素被「除名」


联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂 量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给 与加压素相对使用肾上腺素也没有优势 因此，加压素已被新版指南「除名」。
其他复苏药物


对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因 （Class III，LOE B）。VF/无脉性VT导致心脏 骤停，恢复自主循环后可考虑使用。 对心脏骤停患者， 不推荐常规使用β受体阻滞 剂（Class III，LOE B） VF/无脉性VT导致心脏 骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应 在评估患者个体情况后决定是否使用。
复苏用药的“三不一快”



不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注 剂量，没有累积总量的限制。 不主张联合用药，应根据临终心电图的表现， 选择1-2种最合适的抗心律失常药物。 不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可 考虑弹丸式给药。 尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。
“D”——病因鉴别诊断
其他复苏药物


对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠 （Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况， 如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗 抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂 （Class III，LOE B） 证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用 阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。 因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品
急性冠脉综合征治疗
阿司匹林/肝素
转运到急性冠脉治疗中心
不可电击心律
室性逸搏
心室停搏
无脉心电活动
“D”—— 给予复苏药物

根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选 择相应的复苏药物
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肾上腺素心脏骤停时使用




无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室 纤颤都应选用。 它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高电 击除颤的成功率。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给 予肾上腺素。 针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺 素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。 1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。
常见原因（H’s） 低血容量（Hypovolemia） 缺氧（Hypoxia） 酸中毒 （Hydrogen ion） 高钾血症/低钾血症 （Hyper/hypokalemia） 体温过低（Hypothermia） 处置 输液输血 氧疗 常见原因（T’s） 中毒 (Toxins) 心包填塞(Tamponade) 张力性气胸(Tension pneumothorax) 血栓(冠状动脉和肺) （Thrombosis） 创伤(Trauma) 处置 解毒，拮抗毒性 手术减压
2.
用力按压（胸骨下陷深度5-6㎝）
按压后保证胸廓完全回弹 尽量减少中断时间（中断时间小于10秒）
3.
4.
5.
避免过度通气（呼吸过快或过猛）
机械胸外按压装置


无证据表明，使用机械活塞装 置对心脏骤停患者进行胸外按 压，相对人工胸外按压更有优 势。 施救者有限、长时间心肺复苏、 低温心脏骤停时进行心肺复苏、 在移动的救护车内进行心肺复 苏、在血管造影室内进行心肺 复苏，以及在准备体外心肺复 苏期间进行心肺复苏 ，机械活 塞装置可以作为传统心肺复苏 的替代品。


35～40 mmHg或PaCO2 40～45 mmHg。(ClassⅡb)
早期血流动力学优化与目标导向治疗
——确定组织有效灌注
CVP 8～12 mmHg
在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低 MAP 65～90 mmHg 血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低 于65 毫米汞柱） 。 2015指南 ScvO2 ＞70% 红细胞压积＞30%或血红蛋白＞8 g/dL 乳酸＜2 mmol/L 尿量＞0.5 ml/kg·h 氧输送指数＞600 ml/min·m2
胺碘酮VF/VT时抗心律失常

当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性 VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。 （Class IIb，LOE B）。 首剂为300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO

复苏药物

硫酸镁
静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与 长QT 间期相关的不规则/多形VT）。 对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。 不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非 出现TDP（Class III，LOE A）
心脏骤停后综合征

脑损伤
心肌损伤
全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病
心脏骤停后综合征对应的处理
脑损伤--治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学
心肌损伤—血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学
全身性缺血-再灌注损伤—液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素
产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率； 调整FiO2使SpO2≥94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组 织氧过多。(ClassⅠ)
通气管理与优化 机械通气

ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(ClassⅢ) 过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。 调整通气频率和潮气量(6～8 ml/kg),维持正常PETCO2 35～40 mmHg


体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时， 启动体外循环和氧合。 对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可 能可逆的选定患者， 可以考虑以体外心肺复 苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。
“A”——建立人工气道
◆氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用）
◆气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） ◆ 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）
纠酸
抽气减压或胸腔闭式引流
调控血钾
溶栓，急诊PTCA 优先处理致命性创伤
保温复温
高级生命支持流程
监测心肺复苏质量
动脉血压监测 呼气末CO2分压



脉搏氧饱和度(SpO2) 血流动力学监测（PICCO、CPP）
呼气末CO2分压
正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 ＞20mmHg高质量CPR 的判定标准 ＜10mmHg则复苏有效性差，预后不良 医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的 时间。 来自 阻力阀装置（ITD）