腰硬联合麻醉常见问题及处理

腰硬联合麻醉常见问题及处理

唐敏

腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。 90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。

现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：

（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。

（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。

(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。

（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。

（5）脑脊液回流困难。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。

（6）硬膜外腔导管置管困难：发生率约3%左右。硬膜外置管时困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。此时可以视情况放弃置管，或者重新穿

刺置管后麻醉平面的不足亦可通过硬膜外麻醉弥补。

（7）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。

（8）无腰麻平面出现或阻滞不全：腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level），不能满足手术，此时可硬膜外腔给药弥补麻醉平面或采取静脉复合方式完成手术。

（9）阻滞平面异常广泛或失控。阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理，根据情况采取扩容或给予必要的血管活性药物，甚至行气管插管等抢救措施。

（10）术后头痛：头痛发生率0.82%～2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。脑脊液丢失被认为是腰硬联合麻醉后头痛的主要原因，由于临床腰穿针一般为25～27G，硬脊膜破口小，脑脊液漏出少，头痛发生率低，亦有学者认为是消毒液、滑石粉、穿刺针相互摩擦金属碎屑随腰穿针进入蛛网膜下腔致化学性刺激所致头痛。甚或致假性脑膜炎。因消毒灭菌不彻底，无菌操作不规范而致细菌性脑膜炎。术后疼痛多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自愈。

（11）神经并发症：毛文虹等报道发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木，多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。报道1例出院后仍然有明显症状，经镇痛门诊治疗2个月后痊愈。

随着我科腰硬联合麻醉的开展以及使用的广泛，我们也将面对更多的问题和挑战，对此，我们应该保证正确规范操作以及处理问题时的小心谨慎，尽量避免不必要的错误。