腰硬联合麻醉常见问题及处理
腰硬联合麻醉操作技术规范简化
腰硬联合麻醉技术操作规范（简记版）腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
其适应征同腰麻，禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。
一适应证与禁忌证1.适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
2.禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。
老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。
二麻醉前准备腰麻的术前准备务必同插管全麻一样引起足够的重视。
1.适宜的术前用药；2.与插管全麻一样必须准备有效的、完备的气道管理用具；3.麻醉机功能正常，可随时进行面罩加压辅助呼吸；4.吸引器正常可用。
三操作流程1.体位：同蛛网膜下腔阻滞。
2.穿刺点：同蛛网膜下腔阻滞。
3.皮肤消毒：消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。
4.穿刺方法：穿刺前应仔细检查联合穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。
1)硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作；2)蛛网膜下腔穿刺：确认硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，用腰穿针从硬膜外穿刺针内进入，当针尖突破硬膜后有明显的阻力消失感，表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，然后将配制好的局麻药液缓慢注入，注意事项同腰麻。
3)当腰麻注药成功后，退出腰穿针，再从硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管，方法及注意事项同硬膜外穿刺操作。
四联合用药要点在麻醉开始的1～2小时内，腰麻的效果即可满足手术的要求，可不必使用硬膜外麻醉，手术开始前应认真检测麻醉平面，若腰麻平面不足时可追加硬外用药，以弥补腰麻作用不足，保证充分的麻醉平面。
或当腰麻作用快消退将不能满足手术要求时再经硬膜外导管注入局麻药物，以发挥硬膜外麻醉的效应。
五监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，手术结束后，麻醉平面应退至T6以下才能送回病房。
椎管内麻醉可选择初级或中级监测项目：1初级监测，7项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2，每小时出入量；2中级监测，13项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2、PETCO2、T、FiO2，每小时出入量。
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
谈谈腰硬联合麻醉!
谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江[导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。
脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。
本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。
一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。
偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。
但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。
适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。
禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。
二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。
②严格执行安全核查制度。
核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。
③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。
若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。
针内针一点法腰-硬联合麻醉常见问题与处理
控制欠佳的赖性强 。此 类患 者应 适 当减 少 ｓ Ａ用药 量 ， 时快 速扩 及 容， 必要 时辅用血管加压药 ， 严格控 制麻 醉平面 ； 每次 Ｅ Ａ给
单 纯 ｓ 。无论单 纯 ｓ 单纯 Ｅ Ａ Ａ、 Ａ或 Ｃ Ｅ Ｓ Ａ如 不能 满足手 术
山丕医
肝脓肿患 者的误诊原 因与该 病早期临 床表现不典 型以及临 床医师对其认识不够有关。对发热患者应根据其 临床 表现 、 体征 、 病情主要变化、 相关辅 助检 查结合易患 因素进行 综合 分析 ． 密切观察病情变化 。通过本例建议 各级临床医师加强
０ 年第 ４ 巷第 ４ 期 ｝ ｛ ８： ２
手术只需单次 ｓ Ａ给药或单纯 Ｅ 多次腰穿虽未获得 Ｃ Ｆ 实 Ａ； Ｓ，
则可能已穿破硬膜 ， 在单纯 Ｅ Ａ时药液通过渗漏起效。 ＣＥ Ｓ Ａ的难题 之一 是 Ｓ Ａ后影 响 Ｅ Ａ试验 给 药 的判 断。 为确保安全 ， 临床 最实 用的方 法是 ｓ Ａ后快速 补充 血容量 ， 待 血流动力学趋于稳 定时从 硬膜外导 管 内注入 利多卡 因 １
科４１ ， ３ 例 妇科 １ ９ 例 ， １ 产科 １３ １ ， ０ １ 例 泌尿科 ５ ０例 ， ４ 普外
科 ９ ５例。 １ 方法 ： 成年患者术前 半小 时肌 注鲁米 钠 ０ １ｇ 阿 托 品 ． 、 ０ ５ｍ ； 童不合 作 者肌注 氯胺 酮 ６ｍ ／ ｇ＋阿托 品 ０ ０ ． ｇ儿 Ｓｋ ．１
２ｍ ， ｌ如果导管在硬 膜外腔 则平面最多 升高两个节段 ， 不
致 血压明显波动 ； 如果 导管在蛛 网膜 下腔则平 面明显升高 ， 但不足以使膈肌麻痹 。 血压下 降是 Ｃ Ｅ Ｓ Ａ最常 见 的并发症 ， 尤其是 血容 量欠 缺、 年老体衰 、 血管硬化 、 长期卧床 、 腹腔 内压增高 、 术前血压
老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性分析
老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性分析患者的年龄和身体状况是影响麻醉效果和安全性的重要因素，尤其是老年患者。
老年患者骨科手术常常需要局部麻醉或全身麻醉，然而这两种麻醉方式都存在一定的风险和不适应。
近年来，腰-硬联合麻醉在骨科手术中得到了越来越广泛的应用，其在老年骨科患者中的临床效果和安全性备受关注。
本文将对老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性进行分析。
一、老年患者的特点和麻醉选择的考量老年患者的身体状况一般较差，常伴有多种慢性疾病和器官功能退化。
在手术麻醉时需要综合考虑患者的年龄、身体状况、手术部位和手术方式等多种因素。
老年患者骨科手术通常需要使用局部麻醉或全身麻醉，但局部麻醉的作用范围有限，无法满足一些大面积手术的需求，而全身麻醉则存在术中术后肺部并发症的风险，因此选择一种适合老年患者的麻醉方式显得尤为重要。
二、腰-硬联合麻醉的临床效果腰-硬联合麻醉是一种麻醉方式，通过麻醉药物的注射到硬膜外腔，达到快速、广泛的麻醉和镇痛效果。
腰-硬联合麻醉在老年骨科手术中的临床效果得到了充分验证。
腰-硬联合麻醉具有起效快、药效稳定、作用广泛等特点，能够有效缓解老年患者手术期间和术后的疼痛。
腰-硬联合麻醉对于一些老年患者来说，相比于全身麻醉，术中呼吸和循环系统的风险更小，术后恢复更快更顺利。
腰-硬联合麻醉对老年患者的心理压力小，能够提高手术的成功率和患者的满意度，因此腰-硬联合麻醉在老年骨科患者中取得了良好的临床效果。
腰-硬联合麻醉在老年患者中的安全性备受关注。
老年患者的器官功能普遍下降，对药物的代谢和排泄能力较差，因此对于麻醉药物的选择和用量需要更加慎重。
老年患者伴随的慢性疾病和用药情况也增加了麻醉的风险。
在腰-硬联合麻醉中需要仔细评估老年患者的病史和体征，选择合适的麻醉药物和用量，以减少麻醉的不良反应和并发症。
腰-硬联合麻醉在操作过程中需要严格遵守无菌操作规范，以减少感染的风险。
经过临床实践表明，腰-硬联合麻醉在老年骨科患者中的安全性较高，只要严格掌握适应症和操作规范，能够有效降低手术期间和术后的并发症发生率。
腰硬联合麻醉
处理 换管再置或调整硬外针深度和方向再置 也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间 隙，再置管，如经以上努力均无法置管 只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须 控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻， 影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满 足不了手术要求，可采取强化麻醉辅助 也可以选择全麻联合完成手术。
2、马尾综合症(CES) 临床表现早期症状为膀胱、直肠功能受 损会阴部感觉障碍晚期伴有下肢运动 障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
马尾综合症(CES)损伤因素有： 1穿刺损伤 2局麻药毒性 3脊髓前动脉综合症 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。
二、硬膜外阻滞麻醉失败 硬膜外阻滞麻醉失败主要原因是(1)硬膜 外导管置管困难(2)硬膜外导管误入血管。 多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时， 其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞 麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬 膜外导管过软。2组织致密或硬化。3 穿刺针顶着硬脊膜。4穿刺针斜口部分进 入硬膜外腔。5置管时间限制。
腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外 科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生 了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症 和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处 理工作，同时加强预防，减少并发症的发生 下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联 合阻滞麻醉并发症有：
处理 控制阻滞范围要从局麻药剂量、容量、 比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个 方面掌握和调控。局麻药剂量主要根据 病人年年龄、体质、体重和身高情况综合 评定腰麻现主要推荐使用的局麻药为布 比卡因剂量5~20㎎常规使用剂量为 8~12㎎浓度0.5~0.75%作用时间4~7小 时。
腰—硬联合麻醉术后并发症的护理配合
合 麻 醉师 实 施 各 种 处 置 措 施 ， 降低 授 ．硬 联 合 麻 醉 术后 并 发 症 的
ｍ现 几 率 。
本 文 研 究 患 者 中无 严重 并 发 症 现 ， 归 咎 于 椎 管 麻 醉 均 经 第
症 的护 理 技 巧 。 １临 床资 料
者 为６ 例， 占１ ５ ％。 患者 出现 并 发症 的时 间为 ７ ～ １ ９ ｈ ， 并发 症 现 在 大腿 、 臀 部等位置 。 出现 并 发 症 的患 者 在 拔 出硬 膜 外 导 管 后 一 周
选 择 ＡＳ ＡＩ 一 Ⅱ 中腹 部 以 下 手 术 患 者 ４ Ｏ 例， 其 中剖 宫 产 手 术 ｌ ４ 内， 患者症状逐渐消失。 ４ Ｏ 例 患 者 中尚 未发 现 运 动功 能 受 损 ， 而 且 例， 子 宫全 切 术 １ ｌ 例， 子宫 肌 瘤 切 除 术 ８ 例， 阴 式 全 宫 手 术７ 例， 平 均 局 部 出现 不 适 ， 或 者 恶 心等 症 状 ， 在 术后 ２ ｄ 内消 失 。 年龄在２ ０ － ６ ０ 岁。 ４ Ｏ 例 患 者采 用 腰 ． 硬联 合麻醉术， 手 术 结 束 后 采 ４讨 论 用硬膜外 自 控 镇痛 法 ， 进行 术 后 麻 醉 。 ２腰 一 硬 联 合 麻 醉 术后 并 发症 的 护 理 配合
【 Ｍ口口 Ｅ日Ｎ Ｎ ｕ Ｂ 工 Ｎ 现 代 护 理
Ｃ 工ＮＡ ＨＥ Ａ ＬＴ Ｉ － ４－ ｒ ＂ Ｉ 口４ ｌ Ｂ Ｔ 口 Ｙ
腰一 硬联合麻醉术后并发症 的护理配合
李 素 云
资 源县 人 民 医院 妇产 科 ， 广 西资 源
５ ４ １ ４ ０ ０
【 摘要】目的 研究腰－ 硬联 合麻醉术后的护理配合， 提高腰． 硬联合麻醉 临床效果， 减少并发症的出现率 。方法 根据腰． 硬联合 麻醉病例， 记录术后并发症的出现率 。结果 腰 ． 硬联 合麻醉的成功率为９ ６ ％， 约有４ ％的患者出现 并发症。结论 腰 ． 硬联合麻 醉具有 自身优势， 也存在缺点， 所 以要加强护理配合， 减少并发症的出现。
剖宫产腰-硬联合麻醉中腰穿失败原因总结
要来源于脉络丛， 由血浆渗漏而来 ， 手术前患者禁食水导致 有效循环血量降低， 静脉充盈程度减少， 脑脊液压力可能下 降。 患者入室后， 应先开放静脉， 快速输入 ３０ ０ Ｌ复方 ０￣５０ ｍ 乳酸钠扩容。 第二， 剖宫产产妇穿刺时屈曲位困难， 硬脊膜张 力不大。 笔尖式穿刺针缺乏硬度， 不能透过硬膜。 第三， 腰椎 管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液循环障碍。 腰椎管狭窄段
产妇取左侧卧位，。 。 Ｌ ～ 为穿刺点， 采用一点法针过针技
术 ， 国产“ 选用 苏嘉” 牌一次性腰一 硬联合麻醉穿刺包， 腰麻针
较硬膜外穿刺针长 ８ ｍｍ，６ １ 号硬膜外穿刺针穿刺成功后置
入 ２ ５ Ｇ腰穿针 ， 针孔向头端， 见脑脊液流出后， ２ ～３ 在 ０ ０Ｓ 内注入重比重丁哌卡因局麻药（ 依据产妇身高给予 ７５ ． ． ～９０
ｌ 医药 实践 临床
２ １ 年 ８月 第 ２ 第 ８期 ０１ Ｏ卷
・６３ ・ ５
剖 宫产 腰一 联 合 麻 醉 中腰 穿 失败 原 因总 结 硬
李 兰英 ， 辉 刘
（ 同 市 第 三人 民 医院 ， 西 大 同 大 山 ０７０） ３ ０ ８
腰麻硬膜外联合阻滞（Ｓ Ａ） Ｃ Ｅ 保留了蛛网膜下隙阻滞和 硬膜外腔阻滞的优点， 减少或消除了这两种麻醉方法单独应 用时存在的某些缺点。 Ｓ Ａ起效迅速、 ＣＥ 肌松满意、 阻滞作用 时间不受限制， 并且方便术后镇痛。Ｃ Ｅ Ｓ Ａ适用于妇科、 产 科、 普外、 骨科、 泌外科等耻区及下肢手术。随着 Ｃ Ｅ Ｓ Ａ的广 泛应用， 腰穿失败或腰麻无 明显脑脊液 回流 的病例屡见不 鲜， 并且剖宫产孕妇腰穿无脑脊液回流比率最高。总结 ２０ ０７ 年－ ２１ 年间 Ｃ Ｅ － ００ Ｓ Ａ剖宫产 １ ０ ０例， １ 观察腰麻失败率并探
腰硬联合麻醉注意事项
腰硬联合麻醉注意事项发布时间：2021-09-24T08:10:19.843Z 来源：《健康世界》2021年15期作者：张小平陈立春夏珑珂[导读] 腰硬联合麻醉，顾名思义张小平陈立春夏珑珂四川省成都市金堂县中医医院610400腰硬联合麻醉，顾名思义，就是硬膜外麻醉和腰麻(蛛网膜下腔麻醉)联合应用的一种麻醉方法。
这种麻醉方法目前在临床工作中广泛应用，基本上取代了单纯的硬膜外麻醉(当然部分病人还是选择硬膜外麻醉，因为腰麻有其适应症)。
临床上具体做法是:腰部皮肤及皮下局麻后，置入硬膜外穿刺针，到达硬膜外腔后，置入腰麻针，回抽脑脊液通畅后，给予适量局麻药，拔出腰麻针，经硬膜外穿刺针将硬膜外管置入硬膜外腔，固定。
如有需要，隔一段时间将局麻药经硬膜外管注入硬膜外腔，达到持续局部麻醉的目的。
腰硬联合的优缺点腰硬联合麻醉将脊麻（SA）与硬膜外麻醉（EA）合为一体，利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加。
其发扬了两者的优点和长处，弥补了两者的缺点和不足。
腰硬联合镇痛，它比硬膜外镇痛就起效更快，效果更完善，更确切，更可靠。
但是技术要求的条件也更高一些，所以总体它跟硬膜外是同一类的。
腰硬联合的分娩镇痛方法可以迅速起效，效果非常可靠。
它主要前半段用的腰麻起效，但是后续还是用的硬膜外，使其在前半段发挥药效更快，所以总体来讲，它们应该是属于一类的方法里头，就是细分出来的一个小分支。
腰硬联合麻醉是目前国内剖宫产手术常用的麻醉方式，技术比较成熟，操作相对比较简单，安全性也是非常高。
目前临床上用最多的分娩镇痛方法还是硬膜外镇痛方法。
腰硬联合相对用的少一点，大概三七分的样子，就是说其中三成是腰硬联合，七成是硬膜外。
当然，腰硬联合麻醉也有其缺点，有一些潜在的风险，比如出血，感染，神经损伤等。
具体而言，其限制和缺点主要包括：手术范围限于下半身(受到最高安全穿刺点的限制);（1）因为两种麻醉方法的叠加，对病人的干扰也会增加，因此用药更需小心;两种麻醉方法应用后的“并发症”都有可能出现;（2）麻醉的效果和范围不会一直保持开始的时候那样的状态(会更加趋于硬膜外麻醉)。
腰硬联合麻醉的注意事项,你知道几点?
腰硬联合麻醉的注意事项,你知道几点?联合蛛网膜下腔与硬膜外腔麻醉，也简称腰硬联合神经阻滞或腰硬联合麻醉，是将蛛网膜下腔阻滞与硬膜外腔阻滞联合使用的麻醉技术。
相比单纯的椎管内麻醉，腰硬联合麻醉既具有脊麻起效快、效果确切、局麻药用量小的优点，又有硬膜外腔阻滞可连续性、便于控制平面和可用作术后镇痛的优点。
主要用于下腹部及下肢手术的麻醉与镇痛，尤其是产科麻醉与镇痛。
腰硬联合麻醉的注意事项腰硬联合麻醉是一种常用的麻醉方式，虽然其与其他麻醉方式相比拥有较高的安全性，但仍需注意一些事项，以确保操作的安全性和手术的顺利进行。
以下是腰硬联合麻醉的注意事项。
患者的适用性评估在决定是否使用腰硬联合麻醉之前，需要进行适用性评估，以判断患者是否适合该麻醉方式。
具体来说，需要对患者进行全面的身体检查，记录其身体状况和病史，同时需要对患者进行麻醉与手术前的相关检查如血常规、血生化及出凝血时间等。
了解病员有无麻醉的禁忌包括精神病、严重的低血容量、止血功能异常、穿刺部位感染及神经系统疾病等，还应关注病员有无局麻药过敏史。
穿刺部位及药物注射在实施腰硬联合麻醉时，麻醉医生需要注意穿刺的部位和穿刺的深度及方向，避免损伤脊髓或周围的神经组织。
展开来说就是需要选择合适的穿刺点，一般成人穿刺点应选择不高于L2-3，小儿应选择在L4-5。
注射药物时根据手术需要的麻醉平面选择向上或者向下推药，推药的速度宜缓慢一些。
在操作过程中，必须执行严格的无菌原则，所有的物品在使用前必须进行检查，避免污染或交叉感染。
术前准备患者在接受腰硬联合麻醉前，需要进行一系列的术前准备，包括需要在麻醉前6-8小时内禁食、禁饮2小时。
术中协作和管控在手术操作过程中，需要进行严密的监测和管控，以确保患者麻醉的效果、手术的顺利进行及患者的生命安全。
这就包括：如果脊髓麻醉平面能满足整个手术要求，则术中硬膜外腔不需要给药，或仅作为术后镇痛。
硬膜外导管可能会误入蛛网膜下腔，此时可能有脑脊液经导管流出。
腰-硬联合麻醉几点问题
• 2.1979年出现双针双点的两点穿刺技术 (double-segment techhnique, DST)。 (由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬 膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞 平面易调控和衔接，成功率高，但操作费 时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形 成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会 增多 )
二 硬膜外置管误入蛛网膜下腔
• CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬 脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两 种不同的看法。
• 硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下 腔。即使在直视下，16G／18G硬膜外导管 不会被迫通过25G Quincke针穿刺形成的针 孔 • 然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬 膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜 外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都 有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜 下腔的可能
腰-硬联合麻醉几点问题
山东省立医院麻醉科 李洪忠
腰硬联合麻醉
• 腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia,CSEA ）将脊麻（ＳＡ）与硬膜外 麻醉（ＥＡ）融为一体的麻醉方法 • 优点：脊麻起效迅速、效果确切、局麻药 用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控 制平面和作术后止痛
五 不能获得CSF或腰麻阻滞不全
• CSEA中的SA失败率为4%～10％
• 硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向 偏斜，或者腰针虽放置正确，但其孔可能 被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的 长度。 • 腰穿针一般应不小于27G，以25～26G为佳
六、针尖损坏及金属微粒污染
• 有报道腰穿针经过硬膜外穿刺针尖过程中 可能产生腰穿针破坏或金属微粒。在显微 下观察腰硬穿刺针提示：即使用Quincke针 也不会产生上述情况。
椎管内麻醉的常见问题
避免“抵到骨头”
▪ 首先是确保正中入路。一般我们都是选择L2-3或L3-4穿刺，以髂后上棘水 平线与后正中线为交点，向上触摸到一个软的间隙即为L3-4。然后垂直 于患者背部入针。有以下几项需要注意：
①后正中线的确定 ▪ 由于一些患者赘肉过多，间隙并不好确定，这时准确判断后正中线就格
注意要点
4. 记得三次回抽，避免局麻药中毒，全脊麻，保证腰麻效果 第一次是局麻时回抽无血，第二次是打腰麻药时回抽脑脊液顺畅，第三次 是置管后回抽无血无脑脊液; 5. 放宽心态 须知，腰硬麻操作毕竟是盲穿，盲穿就不能百分百避免穿刺失败。再者， 其实即便会失败，那也都有相应的处理措施。调整 置入困难时： ①可以先上下轻轻摇动硬外针以调整斜面方向，尝试置管； ②仍置不入则接注射器稍退针测负压调整硬外针的深浅，一般都可 以成功置入硬外管。
置入困难、回抽见血
▪ 回抽见血是不是意味着所有的操作都作废？分情况考虑： ①如回抽出的只是带了点粉红色，说明破损的只是小静脉，注意监 护患者情况控制局麻药剂量也并无大碍。 ②再比方说，术程较短的手术如TURP、剖宫产这种一小时内就能 完成的手术，单纯腰麻也就足够了。剖宫产术后改静脉镇痛。
椎管内麻醉 的常见问题
副标题
前言
▪ 腰硬联合麻醉是现今手术中最常用的区域阻滞麻醉，俗称“半麻”。 其起效迅速，作用完善，可操控性强，术后恢复快，被广泛应用 于下腹部、会阴部及下肢手术。
步骤
1. 硬膜外腔穿刺，其成功标志是硬膜外针负压的出现； 2. 蛛网膜下腔穿刺，以脑脊液顺畅地流出、回抽无血为成功标志； 3. 硬膜外管的置入，以软管置入无阻力、回抽无血说明成功。 ▪ 这三步任何一步的失败都意味着腰硬联合麻醉的失败。如达不到
腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析 - 副本
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我个人的理解，因为不同人群的csf 的比重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能 显现为低比重，而在李四则可能显现为高比重 了。
为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办 法就是：加糖（成重比重）
加注射用水（成低比重） 加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。
14
一般调节阻滞平面应在注药后5～10
分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药 已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
15
腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效 穿刺失败
16
完全无效：和麻醉前一样
脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为 脑脊液）
误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网 膜下腔
患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药 不能扩散 铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使 开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成 活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用 力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理 高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜 下腔。
10
药液的比重
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
11
0.75%布比卡因是重比重还是轻比重？
12
人脑脊液比重（37°C）： 平均：1.00059 +/- SD 0.00020。其中 男性： 1.00067 +/- 0.00018 g.ml-1； 月经后妇女： 1.00060 +/- 0.00015 g.ml-1； 月经前非妊娠妇女：1.00047 +/- 0.00076 g.ml-1; 妊娠妇女： 1.00033 +/- 0.00010 g.ml-1。 妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女 （p<0.0001-0.03）。 不含糖的局麻药液：均为低比重（除 lidocaine 略呈高 比重外）
腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症
腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症什么是腰硬联合阻滞麻醉？腰硬联合阻滞麻醉（epidural anesthesia）是一种局部麻醉技术，常用于手术和分娩过程中的疼痛控制。
其原理是将局麻药注射至骶骨上的腰椎间隙内，从而达到麻醉的效果。
腰硬联合阻滞麻醉通常可以在手术过程中持续数小时，较其他形式的麻醉有更好的疼痛控制效果。
腰硬联合阻滞麻醉的风险1.感染由于腰硬联合阻滞麻醉需要在患者身体上进行切口，因此存在感染的风险。
尤其是在手术场合中，如果卫生措施不到位，或者操作不当，就可能导致感染的发生。
患者如果出现局部疼痛、发红、肿胀等症状，应该及时前往医院检查治疗。
2.针插入神经腰椎间隙内有很多神经和血管，要进行穿刺需要非常小心。
如果麻醉医师操作不当，轻则引起局部疼痛、背部痛和刺痛等不适感，重则可能会导致神经损伤和功能障碍。
3.血肿腰硬联合阻滞麻醉如果穿刺不当，会导致血肿或血肿形成。
血肿会增加患者术后疼痛、感染风险，并可能压迫神经，致使下肢功能障碍。
腰硬联合阻滞麻醉的并发症1.呼吸困难腰硬联合阻滞麻醉可以降低患者的呼吸频率和深度，这会导致一些患者出现呼吸困难的情况，严重时可能需要进行人工呼吸。
2.低血压腰硬联合阻滞麻醉会导致患者血压下降，进而引发低血压。
低血压会导致患者头晕、乏力等不适症状，严重时可能会导致休克。
3.腰背酸痛腰硬联合阻滞麻醉需要在腰椎间隙内进行穿刺，这可能会导致患者出现腰背酸痛的情况，有些患者还可能伴随着头痛等症状。
这种情况通常会在1-2天内自行缓解。
4.中毒性脑病极少数患者在使用局部麻醉药物时，可能会引发中毒性脑病。
症状包括意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。
患者如果出现这些症状，应该及时就医。
如何降低腰硬联合阻滞麻醉的风险和并发症1.患者需要及时告知医生自己的病史、过敏史和疾病史等相关信息，以便医生评估麻醉并决定最合适的麻醉方式。
2.医生需要仔细评估患者的身体状况和麻醉技术选择，并且在术前进行充分的解释和沟通，确保患者fully informed consent。
腰硬联合麻醉专家共识
利多卡因>布比卡因>罗哌卡因
建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度≤0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀释
罗哌卡因用于大鼠连续腰麻的
行为学及脊髓组织钙含量变化
孙志华，郭曲练 中南大学学报（医学版）2005年第1期
目的:观察大鼠鞘内(蛛网膜下腔)间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为学 及脊髓组织钙含量变 化。方法:雄性SD大鼠24只,随机分为4组(每组6只)。 N组(对照组)经microspinal导管注入0.9%氯化钠40μl,每间隔1.5h一次,共3 次。R1,R2,R33组:注药方式同 N组,注入药物分别为0.5%,0.75%,1%罗哌卡 因40μl。注药开始同期观察大鼠行为学变化,6h后取腰段脊髓测 定钙离子含 量变化。 结论:0.5%,0.75%和1%罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞时 间无差异,恢复时间与 剂量有关。1%罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明显增 高。
产妇对局部麻醉药神经毒性的敏感性高 于普通人群
利多卡因 7.9 2.8 64 中等
布比卡因 8.1 27.5 82 高
罗哌卡因 8.1
分配系数 蛋白结合率 (%)
94 高
作用强度Biblioteka 毒性作用时间(分钟) 一次最大用量 (mg) (不包括蛛网膜下 隙阻滞和表面 麻醉)
低
45~60 1000 (14mg/k g)
中等
120~180 75 1~1.2 mg/kg
预防
如遇截石位产程长增加神经张力的体位、
改行剖宫产，需做好监控与防范 加强术后随访
治疗
1.尽早行排除性诊断 2.TNS 具有自愈性，视病情采取神经养、脱水 、 激素、康复理疗等处理方法或不予处理 3.严重神经损伤 CES；脊髓、中轴与周围神经损 伤(轻重不一) ◆尽早高压氧治疗及原则 ◆损伤后脱水、激素治疗的原则 ◆康复理疗原则 ◆心理治疗 ◆功能锻炼
腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症
（二）阻滞平面异常广泛
CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：
①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔； ②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散； ③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔
压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3~4个节段； ④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞
（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）
Scheider首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于腰麻后 12~36h，持续2天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生，5%重比重利多 卡因的发生率高达4%~33%，TNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经根影像学 和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变，降 低局麻药浓度能否减少TNS发生率尚无定论，究其原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根 炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻 药分布不均；⑥穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为 16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者 TNS发生率增加；③布比卡因TNS发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯 肾上腺素）TNS发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神 经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS发生率也较高。
如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低； 而新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况 下新技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得 付出那些代价就要进一步评价。
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腰硬联合麻醉常见问题及处理
唐敏
腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。
我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。
90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。
故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：
（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。
但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。
（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。
必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。
如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。
(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。
（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。
随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。
腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。
选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。
多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。
（5）脑脊液回流困难。
硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。
选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。
（6）硬膜外腔导管置管困难：发生率约3%左右。
硬膜外置管时困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。
此时可以视情况放弃置管，或者重新穿
刺置管后麻醉平面的不足亦可通过硬膜外麻醉弥补。
（7）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。
穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。
只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。
（8）无腰麻平面出现或阻滞不全：腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level），不能满足手术，此时可硬膜外腔给药弥补麻醉平面或采取静脉复合方式完成手术。
（9）阻滞平面异常广泛或失控。
阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理，根据情况采取扩容或给予必要的血管活性药物，甚至行气管插管等抢救措施。
（10）术后头痛：头痛发生率0.82%～2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。
脑脊液丢失被认为是腰硬联合麻醉后头痛的主要原因，由于临床腰穿针一般为25～27G，硬脊膜破口小，脑脊液漏出少，头痛发生率低，亦有学者认为是消毒液、滑石粉、穿刺针相互摩擦金属碎屑随腰穿针进入蛛网膜下腔致化学性刺激所致头痛。
甚或致假性脑膜炎。
因消毒灭菌不彻底，无菌操作不规范而致细菌性脑膜炎。
术后疼痛多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。
经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自愈。
（11）神经并发症：毛文虹等报道发生率为0.2%。
多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木，多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。
报道1例出院后仍然有明显症状，经镇痛门诊治疗2个月后痊愈。
随着我科腰硬联合麻醉的开展以及使用的广泛，我们也将面对更多的问题和挑战，对此，我们应该保证正确规范操作以及处理问题时的小心谨慎，尽量避免不必要的错误。