人工流产知情同意书
人流同意书
上蔡县协和医院
人工流产知情同意书
患者姓名———————性别———年龄————科室————住院号——————————诊断为————————————————————————————。
根据孕妇的要求（或选择）做人工流产终止妊娠，有关人工流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1流产不全，必要时需要第二刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；
□2 出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；
□3 药物流产失败，需要手术终止妊娠；
□5 盆腔感染；
□6贫血；
□7 月经不调；继发不孕；
□8 漏吸可能；
□9 其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，同意接受药物流产终止妊娠。
患者签名：————家属签名：—————与患者的关系：—————————
日期：———年———月———日———时———分
医生签名：————日期：————年————月————日————时————分。
人工流产清宫知情同意书
×××医院
人工流产清宫钳刮术知情同意书
人工流产、钳刮术是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法，手术中可能会出现的情况告知如下：
1、出血；
2、子宫穿孔：既往有剖腹产史、现哺乳期、穿孔发生率提高；
3、人工流产综合反映：出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓等；
4、漏吸或空吸；
5、吸宫不全：瘢痕子宫、过期流产有二次清宫可能；
6、感染；
7、羊水栓塞；
8、远期并发症：宫腔粘连、月经失调、慢性盆腔炎、继发不孕等。
医生将以高度的责任心，严格按照医疗常规及操作规程进行手术，积极预防上述并发症的发生，如出现上述情况将积极尽力救治。
患者意见：我对上述情况充分理解和知情并愿意承担以上风险。
要求同意手术治疗。
患者或家属签字：
医师签名：
年月日。
人工流产手术知情同意书
XXX市人工流产（负压吸宫）手术知情同意书
门诊号姓名
单位住址
电话号码
通过医生介绍，我己知道人工流产（负压吸官）是指在妊娠12周前手术用终止妊娠，是意外妊娠后一种行之有效和较为安全的补救措施。
我也有机会向医生咨询，了解到：人工流产（负压吸官）术中，术后可能会有出血，个别人可能出现出血较多，甚至D1C.流产不全致二次手术，感染，人流综合症，栓寒，子宫穿孔，漏吸，不孕，月经失调，宫腔，宫颈粘连等。
如出现上述情况，需对症处理或住院治疗, 本人及家属表示理解。
同时医师己和我讨论过有关术后避孕的问题。
流产后避孕方法选择的主要信息
1.重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。
在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。
随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所古的比例越高。
此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。
2.早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕, 可能在首次月经之前再次妊娠。
流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。
为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。
3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。
4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：
口复方口服避孕药口IUD 口曼月乐口避孕套
医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。
医师签字年月曰患者签字年月曰。
人工流产术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名医生告知我需进行：手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血，严重者可致休克或子宫切除；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全或漏吸需清宫；6)宫腔积血；7)感染、瘘管瘘道形成；8)宫颈、宫腔粘连；9)月经失调或闭经；10)继发不孕；11)所取组织未见绒毛有宫外孕可能需做病检；12)所取组织可见绒毛术后仍有早孕反应，有宫外孕可能（宫内宫外孕并存）；13）其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
术后注意事项：1/ 21）术后休息15天；2)术后禁性生活禁盆浴1月；3）术后避孕半年；4）术后7天如：腹疼、阴道流血未干净或异常增多需来我院门诊及时就诊；5）术后15天门诊复查医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者或家属意见：患者或家属签名：医生签名：年月日年月日性别年龄电话号码2/ 2。
正式 人工流产告知及避孕选择知情同意书
医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。
孕妇签字： 医务人员签字：
年 月 日
人工流产告知及避孕选择知情同意书
姓名年龄门诊号诊断
人工流产/中孕引产可能的并发症
术中与术后并发症：
1、流产可能造成远期不孕不育和怀孕后造成早产、胎儿死亡、胎盘异常等。
2、流产术后1年内，尤其是6个月内，重复人工流产的危害最大。
3、近期和远期可能的并发症。近期可能出现子宫穿孔、出血、感染、宫腔粘连、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、月经不调、闭经等。长期可能导致继发不孕、胎盘异常、习惯性流产、早产、胎儿死亡等。
流产后避孕方法选择的主Байду номын сангаас信息
1、重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所占的比例越高。此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。
2、早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕，可能在首次月经之前再次妊娠。流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。
3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。
4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：□复方口服避孕药□IUD□曼月乐
无痛人流手术知情同意书模板
无痛人流手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、人工流产综合征反应；2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；4、术中、术后出血；5、偶有羊水栓塞发生；6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；7、术后盆腔感染；8、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行；3、术后休息半月；4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；5、术后一月内禁止性生活及盆浴；6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；8、按医生指导服药；9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：手术医师签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系日期：年月日日期：年月日人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
人工流产知情同意书新
泰安市岱岳区第二人民医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
不利于手术的因素：1.年龄过大或过小；2.反复多次人流术；3.严重贫血；4.哺乳期；5.前次剖宫产不足一年；6.合并子宫肌瘤；7.子宫位置异常；8.子宫畸形；9.慢性炎症；10.急性阴道炎；11.多种急性期、传染期疾病；12.心脏疾病等。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一.任何麻醉都存在风险。
二.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三.此手术可能发生的风险：1.心脑综合征；2.术中或术后出血；3.羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4.子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5.人流不全；6.漏吸；7.吸空；8.宫腔积血；9.感染；10.宫颈、宫腔粘连；11.月经失调；12.继发不孕；13.其他不可预料情况。
四.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
意事项1.休息半月，注意卫生，加强营养；2.禁性生活及盆浴一个月；3.忌生、冷、辣食物；4.常规应用抗生素、益母冲剂；5.七日后复查。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
人流知情同意书
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
ห้องสมุดไป่ตู้1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
乐 清 市 第 六 人 民 医 院
北白象镇第一社区卫生服务中心
人工流产负压吸引
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日
10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
人流手术知情同意书
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。
5、术后遵医嘱用药。
6、做好避孕。
7、如有异常随时就医。
8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。
人工流产同意书
人工流产同意书(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--犍为昌达医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；人流综合症；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血；6) 感染；7) 宫颈、宫腔粘连；8) 月经失调；9) 继发不孕；10) 其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
★我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
★我理解我的手术需要多位医生共同进行。
★我并未得到手术百分之百成功的许诺。
★我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
姓名：年龄:诊断：门诊号/住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
人工流产术术前知情同意书
人工流产术术前知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁。
末次月经。
初步诊断为我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
医生已向我说明了可能发生人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况、当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
受术人签名身份证号码或家属签名身份证号码与受术者关系医师签名年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次 / 末次妊娠终止日期：年月日本次妊娠结果：哺乳：是否月经史：经期/周期 / 月经：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查：血压 / mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌性清洁度度 B超胚囊平均直径 mm检查者：手术日期：年月日手术情况：子宫位，子宫大小宫腔深度：术前 cm,术后 cm 扩张宫颈号至号，吸管号：负压： mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量 ml 刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书我已经被告知需要进行人工流产负压吸引手术，并且医生已经向我和家属介绍了手术可能发生的一些风险和对策。
手术的具体术式会根据不同的病人情况而有所不同，如果我有任何特殊的问题，可以随时与我的医生进行讨论。
在手术中，可能会存在一些潜在的风险，包括任何麻醉和药物可能产生的副作用，以及手术可能发生的一些并发症，如心脑综合征、出血、羊水栓塞、子宫及脏器损伤、人流不全、漏吸、吸空、宫腔积血、感染、宫颈、宫腔粘连、月经失调、继发不孕等。
如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解提供真实有效的病史材料对手术效果至关重要。
根据我的病情，我可能会出现一些特殊的并发症或风险。
如果发生任何意外，医生会采取积极应对措施。
我已经被告知将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且我的医生已经解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，并且我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我明白并未得到手术百分之百成功的许诺，并且授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
如果我无法签署知情同意书，我会授权我的亲属在此签名。
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我的相关问题。
不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
在手术中，任何麻醉都存在风险。
同时，所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
此手术可能发生的风险包括心脑综合征、术中或术后出血、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、子宫及脏器损伤、需住院观察治疗、人流不全、漏吸、吸空、宫腔积血、感染、宫颈、宫腔粘连、月经失调、继发不孕以及其他不可预料情况。
人工流产(负压吸引、钳刮)知情同意书
XXXX医院
人工流产（负压吸引、钳刮）知情同意书
姓名：年龄：因停经天，要求人工流产（负压吸引、钳刮）终止妊娠。
虽然人工流产（负压吸引、钳刮）
是一种比较简便、安全的手术，具有手术时间短、出血较少、术后
恢复快的特点。
但是可能出现下列合并症和并发症。
1、人流综合症：心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、
头晕、胸闷、恶心呕吐，严重时出现心搏骤停。
2、人流术因完全靠手感，非直视下手术，易发生妊娠组织残留，造
成吸宫不全或漏吸。
3、人流中遇宫缩欠佳易引起子宫出血或术后宫腔淤血。
4、术后易引起内分泌失调，如点滴出血不止或月经不转（闭经）。
5、子宫穿孔，宫颈裂伤，子宫破裂。
6、宫颈或宫腔粘连。
7、羊水栓塞。
8、感染。
9、麻醉意外
以上医师已讲明，本人表示理解，我自愿选择人工
流产（负压吸引，钳刮）以终止妊娠，以签字为凭。
受术者（或家属）签名：医师签名：
年月日年月日。
人工流产知情同意书
医院
人工流产手术知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行人工流产术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、接受无痛手术者可能出现麻药过敏、麻醉意外等；
2、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；告知了术中术后可能发生的各种问题；
3、人工流产综合征的发生
4、子宫穿孔；
5、吸宫不全、漏吸等需二次清宫；
6、羊水栓塞危及生命；
7、生殖系统感染；
8、宫颈宫腔粘连、月经不调、闭经及继发不孕等；
9、特殊位置子宫或特殊部位妊娠则有可能漏吸流产失败，需改用其他方法，如宫腔镜、腹腔镜甚至开腹治疗。
10、术前需服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏、肝肾功能损害等不良反应。
11、疤痕子宫则有可能切妊娠，术中大出血必要时需切除子宫；
12、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿
配合医完人工流产术。
受术者（家属）
告知医生签名
年月日。
人工流产手术同意书
人工流产手术同意书Revised by Chen Zhen in 2021石泉县妇幼保健院人工流产手术同意书人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁，末次月经0初步诊断为，我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短，出血较少、术后恢复快的特点。
医生己向我说明了术中可能发生的人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸官不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我己明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生己和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我己详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据白己目前情况, ,我日愿配合底生行人工流产（负压吸宫，钳刮）术。
患者签名年月日家属签名与患者关系年月日医师签名年月H石泉县妇幼保健院LEEP刀手术知情一同意书患者因疾病，需进行LEEP刀宫颈手一、手术须知：1）手术前，患者及患者家属应详细了解手术项目、手术过程、手术以后可能出现的现象及并发症情况。
二、手术中、手术后可能出现的现象及并发症：1）术中术后出血。
2）术后阴道分泌物多，继发盆腔感染。
3）能出现组织周围灼热。
4）术后盆腔疼痛。
5）术后宫颈狭窄。
三、手术前应检查的项目和注意事项：1）血常规2）心电图3）凝血系列4）无生殖器急、慢性炎症5）手术前24小时禁止同房，月经干净后一周内。
四、手术项目1）宫颈锥切术（）2）宫颈环切术（）3）局部麻醉（）4）取环术（）5）宫颈射频术（）我代表患者及家属已详细阅读并了解了以上手术内容，同意手术患者签字电话家属签字电话患者关系患者住址医生签字年月曰。
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山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书)
2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有
1/20,000 的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：
一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：
1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：
1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。
术后一周内请用淋浴，术后出血期间不可性行为。
手术时等同月经已来过，下次月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。
若有下列情况应尽快回医院作详细评估：
1.术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。
2.术后阴道出血的情形长达一个月以上。
3.若月经过期很久仍未来经，请来复诊。
4.其它偶发之病变_______________________________________________
本院医师及医务人员会善尽诊疗责任，避免意外之发生，并妥善处理治疗过程中所发生的不适及并发症。
若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况，同意接受本院必要之处置。
其它部份无法一一详述，可询问相关医师。
患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医师。
本人（或家属）_____________________ 经与医师讨论过接受这个手术（或医疗处
置）的效益、风险及替代方案，本人对医师的说明都已充分了解，并且保有此资料副本一份。
病患（或家属）：（签章）
与病人之关系：
见证人（本院医护人员或病患家属）：说明
（签章）
医师：（签章）年月曰时
《药物流产知情同意书》
姓名________________________ 年龄_______________ 病床号_________ 病历号_______________________________
孕：___________ 产：________
诊断：__________________________________________________________
病情：_________________________________________________________
拟行治疗：_______________________________________________
您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险:
1、药物过敏或其他不良反应;
2、药流不全，必要时需要刮宫；
3、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4、药物流产失败；
5、盆腔感染；
6、贫血；
7、月经不调；
8、继发不孕；
9、其他不可预料情况；
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。
医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，同意治疗，签字生效。
我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。
是否同意：________________________
患者签字：_________________________________
患者家属签字：__________________________________ 与患者关系：______________________________
签字时间：年月日时
医师签字：_________________________________
签字时。