心理危机干预记录表
心理危机干预信息记录表
（危机起因，过程，学生情绪、行为表现、家庭背景，社会功能及危险评估，及其他需要说明的情况）
已采取的干预措施
（相关人员干预过程；参与干预的人员层级等；如有多方会谈，填写会议记录表）
干预结果
（学生行为表现，情绪表现，家长、班主任、同学等周围人的多方报告等）
进一步干预建议
备注
（跟进情况或其他补充信息）
心理危机干预信息记录表
学生姓名
性别
出生日期
民族
年级班级
本人联系Hale Waihona Puke 式班主任紧急联系人
紧急联系电话
危机发生时间：
危机干预时间：
危机类型
红色等级：严重心理问题、自残或者有自杀倾向的孩子
黄色等级：持续几天闷闷不乐，提不起精神，亲子关系非常紧张，拒绝沟通的孩子
绿色等级：孩子心理状态一切正常，偶尔发脾气，亲子关系良好
老年人心理干预记录表
老年人心理干预记录表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 居住地：
干预目的
- 确定干预目的：
干预内容
- 干预方法：
- 干预周期：
干预过程记录
- 日期：
- 干预活动：
- 反馈记录：
干预效果评估
- 评估指标：
- 干预结果：
下一步计划
- 下一步干预计划：
总结
- 总结干预效果：
- 是否需要调整干预方法或周期：签字确认
- 干预者：
- 日期：
这份文档是用于记录老年人心理干预过程的重要信息。
首先填
写个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话和居住地。
然后确
定干预目的，明确干预的目标。
接下来填写干预内容，包括使用的
干预方法和干预的周期。
在干预过程记录中，我们需要填写每次干
预的日期、干预活动内容和受干预人的反馈记录。
干预效果评估中，我们可以填写评估指标和干预结果。
最后的下一步计划是填写我们
下一步的干预计划。
在总结中，我们可以总结干预的效果并决定是
否需要调整干预方法或周期。
最后需要干预者签字确认和填写日期。
心理焦虑干预工作记录表
心理焦虑干预工作记录表
日期：_________________ 时间：________________
干预对象姓名：_______________ 年龄：_______ 性别：
_______
主要问题描述
简要描述干预对象的心理焦虑问题及其主要症状。
干预目标
根据干预对象的心理焦虑问题，制定明确的干预目标。
例如，
帮助干预对象减少焦虑症状，提高情绪调控能力，增强自我认知等。
干预计划
描述具体的干预计划，包括干预手段和策略。
例如，倾听干预
对象的需求和感受，提供情绪管理技巧培训，进行认知行为疗法等。
干预过程及效果记录
描述每次干预过程及其效果。
包括所采取的干预方法、干预对象的反应和反馈，以及干预的进展和效果评估。
后续工作建议
对于下一步的工作，提出建议和计划。
例如，继续进行心理干预并跟踪干预对象的进展，建议其他专业人士与干预对象合作，提供必要的支持等。
总结
总结本次心理焦虑干预工作的主要内容和发现。
评估干预的效果并提出反思和改进的建议。
签名：_____________。
心理危机学生排查及干预反馈表
心理危机学生排查及干预反馈表
年月日
姓 名
性 别
学生联系方式
班级
所在宿舍
家长联系方式
主要问题及表现:
家庭基本状况:
系部进一步处理意见及效果:
呈报人签字：
年 月 日
辅导员（班主任）初步干预措施及效果:
干预人签字：
年 月 日
学生处心理咨询室意见:
受理人签字：
年 月 日家庭居住地发生自然灾害；2、家庭在暑假期间遭遇重大变故（经济损失、亲人伤亡、父母离异等）；
3、学习成绩严重落后，重修科目多；4、经常旷课、晚归、不归宿舍；
5、存在失恋、躯体疾病、人际冲突等明显重挫；6、情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往；
7、过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；8、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
9、人格有明显缺陷者； 10、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；11、确诊的精神障碍者；
12、明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者；13、其他心理问题。
郴州职业技术学院学生处心理咨询室制表
老年人心理危机干预案例记录
老年人心理危机干预案例记录
患者男,81岁，已婚，离休干部,籍贯山东，汉族。
7近2年活动后偶感胸闷，无发作性心前区不适。
2004年11月因焦虑、烦躁在区精神卫生中心诊断为焦虑症伴抑郁。
2009年2月27日患者因“腔隙性脑梗寨后遗症、焦虑症、冠心病、高血压二级”人院。
2009年3月24日夜间患者长时间难人睡，并主动对保姆说:“你把窗户打开，让我跳下去死掉算了”出现了自杀意念。
经予积极心理干预、抗焦虑抑郁药物应用、心理疏导45分钟 1/日活血化癌对症外理、全身支持等综合治疗，患者住院34d，病情好转出院。
学生心理保健干预记录(北丁务)(完整资料).doc
导
追
踪
学生的心理压力和自我感觉,在很大程度上取决于学习成绩的好坏，为此我利用课余时间为她补课，教给她更好的学习方法，激发她学习的兴趣,增强学习的自信心，从而养成自觉学习的良好习惯。
反思
学生的成长进步，我认为不在于批评多少，而关键在于激励多少。针对她的特点，一是在她的聪明劲上做文章。我为她制定了相应的学习计划，明确学习目标，鼓励她赶上去，超过去。二是在她爱表现上想办法。我较多地给她布置工作任务，让她担任班干部,为她提供展示自我的空间。
原因
分析
通过观察，该女生长期受自卑、羞怯、焦虑和恐惧等负面影响，过重的心理负担使她不能正确评价自己的能力，一直怀疑自己的优点。即使在成功面前也难以体验成功的喜悦，从而陷入失败的恶性循环之中。这样就严重影响她的身心健康发展
辅
导
对
策
及
过
程
第
一
阶
段
通过上课有意识地请她发言，进行激励性鼓励，我发现她大胆了，有上进心了。有一次课上我讲到一个知识点,同学们都陷入了沉思,忽然一只手出现了,虽然还是比较犹豫,但她说出了正确答案,大家都感到很意外,这个时候她腼腆的说:这个知识老师在上次的时候说过了。只是老师偶尔提到的知识点，她记住了，这让同学们由衷的发出了感叹声，她第一次在同学们面前有了开心的笑容。从此她变了好多。对好多课似乎也有了一定兴趣。后经过不断鼓励，巩固，她进步了。从此，她真的非常努力，成绩有了飞跃。
第
二
阶
段
兴趣是最好的老师。厌学学生对自我价值有了新的认识后，随即就要开始自我实践，这种尝试结果的好坏是他们能否彻底转变自己的关键。要尽量创造环境，让厌学学生在实践中培养兴趣，体验到学习的成功感和趣味感，并逐步养成良好的学习习惯和正确的学习方法，进而树立信心、坚定信念，彻底矫治厌学的心理困扰。
学院心理危机干预月报表
学院：填表人：填表人联系方式：填表日期：
序号
班级
姓名
性别
问题体现
（人际关系、适应问题、网络成瘾、情绪情感、自我认知、压力应对、睡眠失调、职业问题、个人发展、强迫、抑郁焦虑等）
严重程度
（一般、较严重、严重）
处理意见
（谈心谈话、辅导站咨询、（是、否）
干预措施
（谈心谈话、辅导站咨询、上报学院、报给中心）
备注
学院心理专干
签字
学院心理辅导站站长
签字（盖章）
填表备注：
1、学院危机干预月报表每月填写一次，于每月25日前汇总盖章后交至大学生心理咨询中心。
2、如果行数不够可自行加行，填写内容根据学院汇总情况如实填写。
学生心理保健干预记录(北丁务)
小学生心理保健干预记录表 心理辅导员 李雪菁 辅导对象董浩班级三年级性别男年龄11辅导日期3 月 5日—7月 10日基本情况该生是从一年级就在本校学习的学生。
问题表现学习习惯差，表现较散漫，脾气倔强。
原因分析该生的父母均是打工者，平时工作很忙，对孩子无暇关心，更谈不上交流和沟通，因此，该生对父母的态度比较冷淡。
害怕周围人看待他那异样的眼光，内心充满自卑感，对周围的事物都非常排斥。
小学生心理保健干预记录表 心理辅导员 李雪菁辅导对象杨宁班级三年级性别女年龄9辅导日期3月 5日—7月10 日基本情况该生在刚进入小学学习开始,就表现的反应比其他同学慢，开智比较晚,家长认为她比较笨,她的学习也一直处于班级中下。
问题表现性格上，胆小、自卑、不爱动。
在交往方面的主要问题有：这个学生很腼腆，不太合群，平时不愿意跟别人打交道。
上课也是闭口不言，即使你提问她也声音小得几乎像蚊子声。
做作业速度很慢，质量不高，学习成绩也一直停滞不前。
原因分析通过观察，该女生长期受自卑、羞怯、焦虑和恐惧等负面影响，过重的心理负担使她不能正确评价自己的能力，一直怀疑自己的优点。
即使在成功面前也难以体验成功的喜悦，从而陷入失败的恶性循环之中。
这样就严重影响她的身心健康发展小学生心理保健干预记录表 心理辅导员 李雪菁 辅导对象姜凡班级五年级性别男年龄13辅导日期3月 5日—7月10 日基本情况他以前的班主任对他的评语是很不好的问题表现这个学生成绩一般，上课纪律非常差，多话，还故意对老师讲课内容进行反嘲，以此引起大家都注意。
点他回答问题时，他即使懂得回答问题也不愿意站起来回答，赌气般地沉默以对、一声不吭。
对这样的学生，老师们都感到非常棘手。
原因分析通过和家长的联系、交谈，我分析了这些问题的形成原因，是因为他从小受到长辈们的百般呵护，听惯了好话，习惯了别人让步，不良的家庭教育环境使他养成了“以自我为中心”的心理和惟我独尊、自由散漫的个性。
进入小学后，他还是像以前一样任意妄为，随便在课堂上说笑，一旦受到老师的批评，就产生了逆反心理，并形成了心理障碍。
小学心理危机干预记录
小学生心理危机干预记录
小明，男，10岁，小学三年级学生，其父亲是个体户，家境较富裕。
因为父亲有外遇，导致家庭不和睦，夫妻经常吵架，家庭缺乏温暖，这使孩子缺少了父爱和母爱，显得自卑、孤僻，学习成绩直线下降，产生了自卑厌学的情绪。
通过家访和了解情况的教师的反映，小明智力水平属中等，在一、二年级时成绩属中等，但是进入三年下半学期后，学习成绩有较明显的下降，第二学期期末考试语文不及格，数学只有65分。
进入三年级后学习成绩一落千丈，主科两科均不及格。
小庄性格比较内向，不大爱说话，若是陌生人跟他接触，他都一言不发。
很难在他口中了解他的结症在哪里，他把学习当作“苦差事”一提起背诵课文，完成作业就头痛，对学习抱着“破罐子破摔”的消极态度，老师多次找其父母谈心，他父母却说:“这样的孩子没出息，随他去吧!”小明产生自卑厌学的主要原因无疑是受家庭不良因素影响的结果。
心理创伤干预工作记录表
心理创伤干预工作记录表
工作概述
本次心理创伤干预工作旨在为受创人员提供必要的心理支持和干预措施，帮助他们恢复心理健康。
工作时间
日期：[填写日期]
时间：[填写时间段]
受创人员信息
姓名：[填写受创人员姓名]
性别：[填写受创人员性别]
年龄：[填写受创人员年龄]
联系方式：[填写受创人员联系方式]
创伤情况
[填写受创人员遭遇的创伤事件描述，包括时间、地点、事件经过等]
心理评估
评估方法
[填写使用的心理评估方法，例如问卷调查、面谈等]
评估结果
[填写受创人员的心理评估结果，包括主要问题、症状等]
干预计划
目标
[填写本次干预的主要目标，例如减轻焦虑、增强自信等]
干预措施
- [填写具体的干预措施和方法]
- [填写具体的干预措施和方法]
- [填写具体的干预措施和方法]
干预效果
评估方法
[填写用于评估干预效果的方法，例如再次心理评估、观察等]
评估结果
[填写干预后受创人员的变化情况，包括改善程度、症状缓解等]
接下来的计划
[填写未来的工作计划，包括继续干预措施、跟进情况等]
注意事项
[填写需要特别注意的事项，例如需要提醒受创人员的问题、需要协助的事项等]
签字
[填写记录人员的姓名和日期]
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以上为心理创伤干预工作记录表。
请在每次进行心理创伤干预工作时，记录相关信息并按实际情况填写各项内容。