3.1.3.1关键流程患者识别、转接与登记制度

1.目的：确保患者医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障。

2.依据：《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《医疗核心制度》

3.范围：全院各科室

4.责任者:王瑛、杜金玉

5.规定内容：完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间

的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

关键流程患者识别、转接与登记制度

重点部门、关键流程、重点患者身份识别及交接制度

为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。

一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。

二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、

为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。

三、至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。

四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，

不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人‘你是XXX吗”，而是要询问病人“请问你叫什么名字”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。

五、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户

口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄

等。

六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；

对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。

七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同

时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把

沟通内容简明扼要记录在病历上。

九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）

及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项

诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。

十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断

等，由病房的值班护士负责填写。

十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进

入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。

十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同

样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良

好。

十三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的

流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

十四、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。

（一）手术患者识别：采用“腕带” 、“患者家属及陪护亲友” 、“患者姓名、性别、住院号”识别。

手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带” 。主管医生进行手术部位标记。

手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、

诊断、手术名称、手术部位（左、右）等。

接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。

进入手术间之后：麻醉医生查对。麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他／她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位” 最后的核对确认之后，方可切皮手术。

医务科设计手术安全核对表，按要求规范填写，入病案保存。

（二）输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友” 、“患者姓名、性别、住院号”识别。

根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。

病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。

（三）ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友” 三种方法中两种方法识别。

（四）急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别

1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。

2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。

3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。

4.医务科设计“科室间患者身份确认表” ，按要求规范填写，入病案保存。

（五）昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。

护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。

（六）门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。

无名患者身份标识制度和核对流程为了确保医疗安全，对无法进行身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程，同时使患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

（一）身份标识方法

1、接诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名+日期）、性别（注明男女）、年龄（不详）、住院号或门诊号、过敏史（不详）。如患者住院还需填写床头卡。

2、如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、住院号或门诊号、性别等。

3、对所有身份不明患者，接诊人员要及时报告总值班或保卫科，联系政府相关部门协助确认患者身份。

（二）身份确认后：

1、联系患者家属，确认患者姓名，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带和床头卡。

2、未住院的无名患者如在离开急诊科时其身份已得到确认，急诊科医院应在急诊病历上记录。

3、住院的无名患者身份确认后医护人员要在病历资料上完整准确记录患者信息。