感染性休克早期的集束化治疗

控制血糖
• 当血糖> 250mg/dl时给以胰岛素治疗 • 使用经过验证的方案调整胰岛素的使用，
使血糖＜150mg/dl
• 接受胰岛素的病人应接受葡萄糖作能源，
1-2小时测量1次血糖，直到稳定后改为4小 时1次
• 对快速血糖仪测得的低血糖要谨慎对待，
这些测量可以过高估患者血糖水平
重组人活化蛋白C（rhAPC）
虑选择肾上腺素
• 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，
不建议使用
血管活性药
• 不建议肾上腺素，苯肾上腺素，血管
加压素用作一线加压剂，血管加压素 可以以 0.067IU/min的剂量与去甲肾上 腺素共用
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺
血管活性药
• 更关注休克的原因的纠正，血液流动
血分析处理及休克的综合治疗
防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O
• 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐
使用俯卧位通气
其他支持治疗
• 低分子肝素预防深静脉血栓形成治疗 • 纠正贫血 Hb达70-90g/L血小板＞50×109/L • 肾功能支持 • 营养支持 • 使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应
激性溃疡
• 体温的控制
集束化治疗的依从性
• 血清乳酸水平测定
抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗
急诊在3小时内，ICU在1小时内开始 广谱抗生素治疗
抗生素治疗
• 研究表明，对于医院获得性肺炎，早期经
验性使用抗生素的患者病死率为38％，而 早期未予抗生素治疗患者，病死率高达60 ％。
• 最近有报道，重症肺炎患者若能在诊断后
4h内应用抗生素，能够明显改善预后。抗 生素应用每延误1h，存活率降低7．6％。可 见，对于严重感染和感染性休克，尽早使 用抗生素治疗，具有重要的临床意义。
• 建议：成年、 APACHE Ⅱ评分≥25分
多器官功能衰竭 死亡风险高的患者 使用
• 推荐：成年、 APACHE Ⅱ评分＜20分
单一器官衰竭 死亡风险低的患者不 使用该药
机械通气
• 小潮气量：6ml/Kg • 平台压≤30cmH2O • 容许性高碳酸血症 • 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷，通常
• 每天对抗生素的使用效果进行评估
6h复苏集束化治疗
• 液体复苏
• 留取病原学标本 • 广谱抗生素治疗 • 血清乳酸水平测定
血清乳酸水平测定
• 血乳酸是反映组织缺氧的敏感指标 • 乳酸测定受“应激乳酸”影响：丙酮酸脱
氢酶功能下降，儿茶酚胺及病人的肝肾功 能影响
• 单次血乳酸升高并不完全等同于组织缺氧 • 动态监测乳酸浓度的变化，乳酸清除率是
• 氢化可的松 优于 地塞米松 • 越早越好
糖皮质激素
• 当患者不再需要使用血管收缩剂后应
逐渐停用皮质类固醇
• 皮质激素的用量不应超过相当于 氢
化可的松 300mg/日
糖皮质激素
• 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用
皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历 史或肾上腺功能不全者可以使用维持 量或应激量激素
• 所谓集束化治疗，是指根据治疗指南，
在严重感染和感染性休克确诊后早期 立即开始并应在短期内(6～24h)迅速
完成的治疗措施，是将指南中的重要
治疗措施组合在一起，形成集束化治 疗措施，从而保证了指南的落实
感染的集束化治疗
• 6h复苏集束化治疗“黄金6小时” • 24h管理集束化治疗。
6h复苏集束化治疗
抗生素治疗
• 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可
能的病原菌并且对感染部位有良好的 组织穿透力
• 铜绿假单胞菌感染应联合治疗
抗生素治疗
• 经验性的抗生素联合治疗应＜3-5天，然后
根据细菌的敏感性 行降阶梯治疗，并尽可 能使用单一抗生素
• 抗生素常规治疗为7-10天，但如果对治疗反
应差，感染源未确 定或合并粒细胞减少症， 可适当延长用药
• 集束化治疗可以明显降低感染性休克患者
病死率，但现在临床医生对集束化治疗的 依从性很低
• 英国的前瞻性、双中心的观察表明，6h集
束化治疗的依从性为52％，而24h集束化治 疗的依从性仅仅30％。
• 提高医生的认知性和依从性，从而达到降
低感染性休克病死率的最终目标
谢谢
开始并在24h内完成的治疗
• 小剂量糖皮质激素应用 • 控制血糖<150mg／dl • 重症患者活化蛋白C的使用 • 以及机械通气患者平台压<30cmH2O • 其他的支持治疗
糖皮质激素
• 经足够液体复苏治疗仍需升压药来维
持血压的感染性休克患者，推荐静脉 使用糖皮质激素，在24h内静脉给予氢 化可的松200～300mg／d，分3～4次或 持续给药，持续7 d。
• 提升血压目标是动脉平均压 ≥65mmHg
有慢性高血压的患者，可能需要更高 水平（≥70mmHg ）
• 增加药物剂量而将血压提升反而加重
微循环障碍和组织缺氧
6h复苏集束化治疗
• 液体复苏
• 留取病原学标本 • 广谱抗生素治疗
• 血清乳酸水平测定
抗生素使用前留取病原学标本
• 使用抗生素前进行病原菌培养，但不
能延迟抗感染治疗
血培养至少2次 （血量≥10ml ）， 经皮静脉采 血至少1次，经留置管采血至少1次（置管48小时 内除外）。其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、 体液、脑脊液、伤口分泌物等
• 进行床边影像学检查以明确感染灶，
如床边超声检查等
6h复苏集束化治疗
• 液体复苏
• 留取病原学标本 • 广谱抗生素治疗
• 液体复苏
初始液体复苏尽早进行
• 留取病原学标本 • 广谱抗生素治疗 • 血清乳酸水平测定
液体复苏治疗目标
• 中心静脉压 8-12mmH2O 带机病人≥12
mmH2O
• 动脉平均压 ≥65mmHg • 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • h -1 • 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血
氧饱和度 ≥70%或65%
重要的评估指标
血清乳酸水平测定
• 目前更多的研究，6h内乳酸清除率≥10％
是比较恰当的阈值指标
• 赵云峰等观察了110例呼吸衰竭患者的预后，
发现6h内乳酸清除率≥10％达标者的死亡 率为15%，未达标者的死亡率为43%
• Arnold研究了166例重度全身感染患者，6h
内乳酸清除率≥10％达标者的死亡率为19%， 未达标者的死亡率为60%
感染性休克早期的集束化治疗
惠州市中医院 唐纪文
• 严重感染和感染性休克是以全身性感
染导致器官功能损害为特征的复杂临 床综合征，病死率高达30％～70％。 严重感染是指全身性感染合并器官功
能衰竭，其中合并循环功能衰竭称为 感染性休克。
• 2004年制订了《严重感染和感染性休
克治疗指南》。为了进一步落实指南 在临床的应用，从指南中又提炼出明 确降低病死率的几项核心内容，形成 一个联合治疗的套餐，称之为“感染 的集束化治疗”
血清乳酸水平测定
• 早期血乳酸清除率敏感的反映组织氧代谢，
动态反映机体氧供、耗的平衡状态和临床 治疗措施的的有效性
• Jone等研究了300例全身感染和感染性休克
患者的早期目标指导治疗中监测血乳酸清 除率与ScvO2的差异。发现乳酸清除率可替 代ScvO2作为早期复苏的目标
24h管理集束化治疗
• 24h管理集束化治疗是指确诊严重感染立即
液体复苏
• 胶体和晶体液治疗同样有效 ，尚无优劣
之分
• 补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-
500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患 者则需要更快速、更大量补液
• 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改
善时应减少补液
血管活性药
• 首选去甲肾上腺素或多巴胺 • 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考