(模板)个体化健康教育活动记录表
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个体化健康教育记录表格模板 (2)
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
个体化健康教育活动记录表
个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期:
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期:
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期:
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期:
个体化健康教育记录表格模板(新)
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
(岁)
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①
㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动,劳逸结合,控制体重,保持充足睡眠③戒烟限酒,不吃辛辣刺激性食物④心理平衡,注重心理疏通,保持健康愉快,乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病,症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗:①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防,暨病防变③防止跌倒,预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
患者姓名
性别
男
女
年龄
(岁)
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①
㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动,劳逸结合,控制体重,保持充足睡眠③戒烟限酒,不吃辛辣刺激性食物④心理平衡,注重心理疏通,保持健康愉快,乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病,症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗:①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防,暨病防变③防止跌倒,预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
个体化健康教育活动记录表
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ减体重□(目标)
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村(社区)卫生室□
宣教医生签字:受教人签字:
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ减体重□(目标)
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村(社区)卫生室□
宣教医生签字:受教人签字:
个体化健康教育活动记录表
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□(目标)
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村(社区)卫生室□
宣教医生签字:受教人签字:
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□(目标)
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村(社区)卫生室□
宣教医生签字:受教人签字:
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育活动记录表(1)
个体化教育对象 (人群)类型
个体化教育工作人员 个体化教育地 点 (场所名称)
个体化教育时间
患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建
议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
个体化健康教育活动记录表
姓名 现住址
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖
性 别
年龄
联系电话
个体化健 康 教 育 方 尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 式
面对面访谈□ 饮食(用药)指导□ 其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
健 救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 导 其他□ 意 见
危 险 因 素 控 制
注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□(目标 建议接种疫苗□ □其他 )
个体化教育负责单 位
卫生院□
村(社区)卫生室□
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表(一)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□(目标)
建Hale Waihona Puke 接种疫苗□□其他个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村(社区)卫生室□
宣教医生签字:受教人签字:
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□(目标)
建Hale Waihona Puke 接种疫苗□□其他个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村(社区)卫生室□
宣教医生签字:受教人签字:
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□ 饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□ 孕产妇□产后访其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□ 医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
健康指导内容及意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 健康饮食□ 加强锻炼□
注意卫生□ 控制体重□ 戒烟□ 自我监测□ 其他□
填表人(签字): 负责人(签字):葛建宇
填表时间:
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□ 饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□ 孕产妇□产后访其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□ 医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
健康指导内容及意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 健康饮食□ 加强锻炼□
注意卫生□ 控制体重□ 戒烟□ 自我监测□ 其他□
填表人(签字): 负责人(签字):葛建宇
填表时间:
个体化健康教育记录表
客观检查
血压140/96mmHg,空腹血糖8.5mmol/L,体重65Kg。
问题评估
血压降低,空腹血糖降低,但仍未达标。体重与上次相同。
通过询问,了解到李女士能够坚持控制饮食,并知道了生活中的隐性盐,掌握了烹调过程少放盐并保持一定口味的技巧。
记录了5天饮食日志。
干预计划
(1)暂不调整。巩固成果。
(2)继续每周检查空腹血糖、血压和体重。三个月复查一次糖化血红蛋白。
问题评估
血压和空腹血糖控制不达标,体重超重。
通过询问,发现主食摄入超标,烹调用盐、味精、酱油等调味品多,早餐经常食用腌制小菜;没严格执行糖尿病膳食计划,饮食日志记录不全。
干预计划
(1)继续按时服药;
(2)按照糖尿病饮食计划安排饮食,严格控制主食总量;
(3)烹调中少加盐,并控制腌制食品;
(4)记录每天饮食日志
(3)护士每周电话随访2次。
预约复诊
下周二上午复诊。
个体化健康教育记录表(示例)
姓名
性别
年龄
就诊时间
疾病断
2-型糖尿病;高血压
病人主诉
“我坚持运动,每天走路1.5小时”;“每天准点吃药”;“我饮食控制不好,不能忍受饥饿,血糖控制也不理想,我该怎么办?”
客观检查
血压150/110mmHg,空腹血糖12.4 mmol/L。身高158cm,体重65Kg, BMI=26。
(5)护士隔一天打电话随访病人(督促控制主食、低盐、锻炼、饮食记录等)。(6)提议参加本周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”。
预约复诊
下周二上午复诊。
复诊
一周后复诊
姓名
性别
年龄
就诊时间
血压140/96mmHg,空腹血糖8.5mmol/L,体重65Kg。
问题评估
血压降低,空腹血糖降低,但仍未达标。体重与上次相同。
通过询问,了解到李女士能够坚持控制饮食,并知道了生活中的隐性盐,掌握了烹调过程少放盐并保持一定口味的技巧。
记录了5天饮食日志。
干预计划
(1)暂不调整。巩固成果。
(2)继续每周检查空腹血糖、血压和体重。三个月复查一次糖化血红蛋白。
问题评估
血压和空腹血糖控制不达标,体重超重。
通过询问,发现主食摄入超标,烹调用盐、味精、酱油等调味品多,早餐经常食用腌制小菜;没严格执行糖尿病膳食计划,饮食日志记录不全。
干预计划
(1)继续按时服药;
(2)按照糖尿病饮食计划安排饮食,严格控制主食总量;
(3)烹调中少加盐,并控制腌制食品;
(4)记录每天饮食日志
(3)护士每周电话随访2次。
预约复诊
下周二上午复诊。
个体化健康教育记录表(示例)
姓名
性别
年龄
就诊时间
疾病断
2-型糖尿病;高血压
病人主诉
“我坚持运动,每天走路1.5小时”;“每天准点吃药”;“我饮食控制不好,不能忍受饥饿,血糖控制也不理想,我该怎么办?”
客观检查
血压150/110mmHg,空腹血糖12.4 mmol/L。身高158cm,体重65Kg, BMI=26。
(5)护士隔一天打电话随访病人(督促控制主食、低盐、锻炼、饮食记录等)。(6)提议参加本周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”。
预约复诊
下周二上午复诊。
复诊
一周后复诊
姓名
性别
年龄
就诊时间
个体化健康教育记录表格模板
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12
其他
干预/宣教对
象(人群)类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人:
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас(目 标kg)9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字:
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
其他
干预/宣教对
象(人群)类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人:
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас(目 标kg)9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字:
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
个体化健康教育服务记录表
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:1、服务地点:指在哪类门诊或上门服务地点。服务项目:根据项目指定的病种。
2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。
3、本表后面附上工作时的相片。
基本公共卫生健康教育项目服务记录表8
开展个体化健康教育服务登记表
201 年度
单位:
服务地点:
服务项目:
接受服务人数:
日期:201 年 月份
登记号:201 年 号
开展个体化健康教育服务登记表
序号
日 期
服务地点
服务项目
服务对象基本情况
工作人员
(签名)
பைடு நூலகம்姓 名
住址
性别
年龄
联系电话
接受服务的态度
(好、一般、不好)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:1、服务地点:指在哪类门诊或上门服务地点。服务项目:根据项目指定的病种。
2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。
3、本表后面附上工作时的相片。
基本公共卫生健康教育项目服务记录表8
开展个体化健康教育服务登记表
201 年度
单位:
服务地点:
服务项目:
接受服务人数:
日期:201 年 月份
登记号:201 年 号
开展个体化健康教育服务登记表
序号
日 期
服务地点
服务项目
服务对象基本情况
工作人员
(签名)
பைடு நூலகம்姓 名
住址
性别
年龄
联系电话
接受服务的态度
(好、一般、不好)
个体化健康教育活动记录表
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□(目标)
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位果庄卫生卫生院□村(社区)卫生室□宣教医生签字:受教人签字:
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□(目标)
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位果庄卫生卫生院□村(社区)卫生室□宣教医生签字:受教人签字:
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
个体化健康教育活动记录表(2)
1_L
口 口测 酒监 饮我标口 康自目苗 »一) PHz(\」殳 □卫重接他 烟意体议其 戒注减建口
单 责 负 育
们位
E) (a村 口 院 生J院 生J庄 果
宣教医生签字:
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个体化健康教育活动记录表
龄
年
二二nu性另
址 住 现
健方 化育 体教 个康式
口 讪口
血料 高林
□宣 视放 访发 纫精口 女—导
卄指!□指初 指M(M接A食 硕纱饮
□ 口 □方炎 疗道访 诊病面 诊尿对 訂唐面
象 对型 育类 教} 化群 体人 个<
口 童
儿
口
:题□问 人、彳 刼精 人若 病
疗口 诊妇 诊产 訂孕
员 人 作 工 育 教 化 体 个
间 时 育 教 化 体 个
地称 育名 教所 化师 体— 个点
口 检
体
乡
下口
他 □其 室
生n卫M村Hi口保 诊纫 訂妇 医
口 口W中#| 家接 者防 患预
现存主要健康问题
健康指导意见
杳疏!1 检质前 时骨實 按防阴
gTT0谚隼 服Байду номын сангаас□伤口 时议救防他 按建自预其
危险因素控制
口 口测 酒监 饮我标口 康自目苗 »一) PHz(\」殳 □卫重接他 烟意体议其 戒注减建口
单 责 负 育
们位
E) (a村 口 院 生J院 生J庄 果
宣教医生签字:
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个体化健康教育活动记录表
龄
年
二二nu性另
址 住 现
健方 化育 体教 个康式
口 讪口
血料 高林
□宣 视放 访发 纫精口 女—导
卄指!□指初 指M(M接A食 硕纱饮
□ 口 □方炎 疗道访 诊病面 诊尿对 訂唐面
象 对型 育类 教} 化群 体人 个<
口 童
儿
口
:题□问 人、彳 刼精 人若 病
疗口 诊妇 诊产 訂孕
员 人 作 工 育 教 化 体 个
间 时 育 教 化 体 个
地称 育名 教所 化师 体— 个点
口 检
体
乡
下口
他 □其 室
生n卫M村Hi口保 诊纫 訂妇 医
口 口W中#| 家接 者防 患预
现存主要健康问题
健康指导意见
杳疏!1 检质前 时骨實 按防阴
gTT0谚隼 服Байду номын сангаас□伤口 时议救防他 按建自预其
危险因素控制
个体化健康教育记录表6
个体化健康教育记录表6以下是一个可能的个体化健康教育记录表的示例:
个体化健康教育记录表
一、基本信息
姓名:[请填写]
年龄:[请填写]
性别:[请填写]
联系方式:[请填写]
职业:[请填写]
吸烟状况:[请填写](吸烟/非吸烟)
饮酒状况:[请填写](饮酒/非饮酒)
饮食状况:[请填写](健康/不健康)
二、健康状况
身高:[请填写] cm
体重:[请填写] kg
血糖:[请填写] mg/dL
血脂:[请填写] mg/dL
其他慢性疾病:[请填写](如有)
三、健康教育内容记录
1. 饮食建议
建议1:[请填写]
建议2:[请填写]
建议3:[请填写]
2. 运动建议
建议1:[请填写]
建议2:[请填写]
建议3:[请填写]
3. 戒烟与限酒
建议1:[请填写]
建议2:[请填写]
建议3:[请填写]
4. 心理健康建议
建议1:[请填写]
建议3:[请填写]
5. 其他建议
建议1:[请填写]
建议2:[请填写]
建议3:[请填写]
四、反馈与评估
理解程度:[请填写](低/中/高)
接受程度:[请填写](低/中/高)
执行意愿:[请填写](低/中/高)
健康改善期望:[请填写](低/中/高)
五、后续计划
定期检查时间:[请填写](如:每3个月)
持续健康教育计划:[请填写](如:每2周一次的健身课程)。
个体化健康教育记录表格
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制:
宣教医生签字:
受教人签字:
个体化健康教育记录表
(盖章)
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象(人群)类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见:
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗
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个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□孕产妇□产后访视病人□儿童(监护人)□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
健康指导内容及意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□预防伤害□保持心理平稳□健康饮食□加强锻炼□
注意卫生□控制体重□戒烟□自我源自测□其他□填表人(签字):负责人(签字):葛建宇
填表时间:
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□孕产妇□产后访视病人□儿童(监护人)□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
健康指导内容及意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□预防伤害□保持心理平稳□健康饮食□加强锻炼□
注意卫生□控制体重□戒烟□自我源自测□其他□填表人(签字):负责人(签字):葛建宇
填表时间: