与儿童急性髓细胞白血病相关的基因()-1

与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变2008年，世界卫生组织对髓系肿瘤和急性白血病第三版分型方案进行了修订，基因突变在急性髓细胞白血病（AML）分型中的重要性被提到了一个新的高度，并新增了两个独特的AML临时亚型（Provisional entity），即“NPM1突变急性髓细胞白血病”和“CEBPα突变急性髓细胞白血病”【1】。

随着基因测序技术的广泛应用，越来越多的基因突变被发现，基因突变在AML诊断、分型、治疗和预后中的重要作用也日见报道。

本文总结近几年报道的与儿童急性髓细胞白血病（AML）相关的基因突变，以及对AML诊断、治疗和预后等方面的影响。

与儿童急性髓细胞白血病相关的基因突变：1、FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因FLT3(fms-like tyrosine kinase)基因，是Ⅲ型受体酪氨酸激酶（RTK）基因家族的一员，是急性髓细胞白血病（AML）相关基因中最易发生突变的一个【2】。

在AML中FLT3活化突变有三种：FLT3内部串联重复（internal tandem duplication，ITD）、酪氨酸受体区（tyrosine kinase domain，TKD）活化环点突变和近膜区（juxtamembrane domain，JMD）点突变。

（1）FLT3-ITD：是FLT3基因最常见的突变形式，它在儿童AML中的发生率约10-15%【青少年44-47】。

Zwan 等[青少年44]分析了234名儿童新发AML病人后发现FLT3-ITD阳性（FLT3-ITD（+））的病人年龄相对较大，并且该突变在正常核型和FAB分型为M1/M2型的AML中发生率更高。

相反，在伴有染色体11q23异常或FAB分型为M5的儿童中FLT3-ITD突变很少发生。

在儿童AML中，FLT3-ITD突变可导致病人的完全缓解(CR) 率、无病生存率(DFS)及总生存率（OS）均降低【7】，它是儿童AML的一个独立不良预后因素。

（2）FLT3-TKD：发生率约7%-10%【12】，其对儿童AML预后的影响目前尚不十分清楚【13】。

（3）FLT3-JMD：在AML中发生率约2%，FLT3-JMD 突变后的酪氨酸激酶同样可以被组成性活化和自磷酸化，但其转化活性较弱【14】。

野生型FLT3（wt- FLT3）高表达在AML病人中的发生率可达到80%【10】，但是其表达水平对AML病人预后的影响目前尚没有被清楚地确定。

有报道，野生型FL T3的高表达有降低病人总生存率的倾向，但是差异没有统计学显著性【15】。

也有人提出，随着野生型FLT3水平的升高，病人的临床预后相应变差【16】。

2、NPM1（nucleophosmin）基因核磷蛋白（nucleophosmin, NPM、B23、NO38或NPM1）基因，定位于染色体5q35，编码核仁磷酸蛋白（NPM）。

NPM在调节蛋白质合成、细胞生长和增殖，维持基因组的稳定性，以及细胞周期调节中起重要作用【28】。

在AML中，NPM1基因突变通常发生于12外显子（除外一些罕见的病例涉及第9和11外显子的拼接供体位点），其中最常见的‘A’型突变是一种在12外显子的956-959位点的TCTG四核苷酸重复【32】。

2005年，Falini等报道了NPM1第12外显子的突变导致NPM蛋白在白血病原始细胞胞质中的异常定位，并将这类白血病细胞称之为NPMc+ 细胞【31】。

NPMc+ AML病人的临床特征：（1）NPM1突变的发生率随年龄增长而上升，并且常发生于正常核型AML （CN-AML）病人中。

在成人AML中NPM1基因突变的发生率约25-53%，而在CN-AML中约占46-67%【28、31】。

在儿童AML中NPM1突变的发生率相对较低（8.4%），同样集中于CN-AML亚组，约14-22%。

3岁以下的儿童AML中没有检测到NPM1突变，而在3岁和更大年龄组中该突变的发生率稳定的保持在约10%【38、39】。

（2）无论成人还是儿童，NPM1突变在女性AML患者中的发生率高于男性【28、38】。

（3）NPM1突变的发生率还表现出种族差异，研究显示，亚洲人种中该突变的发生率较欧美国家来说显著较低【38-39、40-41】（4）NPM1突变在AML的各种FAB形态学亚型中都有发生。

但M3型AML（急性早幼粒细胞白血病）中NPM1突变的发生及其罕见【28】。

在儿童，NPM1突变仅在M1、M2 和M4亚型中被发现【39】。

（5）NPM1突变还与其它的一些临床特征相关，包括：在初诊时伴有较高的白细胞（WBC）计数和较高的原始细胞百分比【28】；NPMc+ AML病人髓外累及的发生率显著较高，最多见的是齿龈增生和淋巴腺病变【42】。

NPM1突变是一个新的预后相关分子标志，在儿童AML，尤其是CN-AML中NPM1突变提示良好预后，NPMc+ CN-AML应被归入中等危险度组【39】。

Brown P等的研究显示，伴有NPM1突变的儿童AML与表达野生型NPM（wtNPM）者相比5年无事件生存率（EFS）要高（分别为50%和33%），但没有达到统计学显著性【38】。

3、CEBPA（CCAAT/enhancer binding protein α）基因CCAA T/增强子结合蛋白-α（CCAA T/enhancer binding protein αCEBPA）基因定位于染色体19q13.1，其编码产物CEBPA蛋白是一个基础亮氨酸拉链(bZIP)转录因子。

在造血组织中，CEBPA的表达对髓系祖细胞向粒系的终末分化和发育起着至关重要的作用【48】。

在AML中，CEBPA突变模式最主要的有两种，即N-末端揭短突变和bZip突变。

这两种突变通常同时发生，形成CEBPA double-mut【53】，构成该类白血病发生的“两次打击”【55】。

CEBPA突变在儿童AML中的发生率约6%【58】，Ho PA等【55】分析了847例儿童AML病例，在4.5%的病例中检测到CEBPA突变（82%含有两种类型的突变），并且发现CEBPA突变更多发于较大年龄组、FAB分型为M1或M2亚型，以及染色体核型正常的病人。

CEBPA突变与较低的复发率和较好的生存率相关，并且是儿童AML的一个良好的独立预后因素。

然而，Wouters 等发现只有两种类型的CEBPA突变一起发生所形成的特殊基因表达谱才与良好预后相关【青少年55】。

最近有研究显示：在新发AML中，CEBPA基因的高甲基化是一个良好预后标志【59】。

4、c-Kit基因原癌基因c-Kit，其编码产物为干细胞因子受体CD117，属于受体酪氨酸激酶（RTK）家族。

其配体是干细胞因子（SCF），这一受体配体结合在造血、黑色素生成、配子形成和细胞的增殖、分化、存活和迁移中起着重要作用【60】。

c-Kit基因突变有两种形式：一种是酪氨酸激酶的组成性活化（constitutively activated）突变，通过引起信号转导的异常导致细胞过度增殖和存活。

另一种是能够引起转录因子功能缺失（loss of function）的突变，这对于造血活动中细胞分化很重要【61】。

据报道在成人和儿童AML中c-Kit突变的总发生率约17%【62-64】，且通常发生在核心结合因子（CBF）AML病人中（约占52%）【65】。

在儿童AML中，c-Kit突变的发生率约18%：4%涉及第8外显子，7%涉及17外显子，另有7%涉及JMD/KD（近膜区结构域/激酶结构域)，在CBF-AML病人中还鉴定出一种涉及到第11和12外显子的ITD复合物【64】。

c-Kit突变对儿童AML临床后果的影响尚不十分明确。

Goemans 等【青少年59】通过对150名AML儿童进行研究，未发现c-Kit突变与预后有显著相关性。

Lapillonne 等【69】则报道了三例伴有inv(16)和c-Kit突变的儿童AML预后极好。

然而，Shimada等【70】的研究则发现c-Kit突变与儿童CBF-AML（尤其是t(8;21)(q22;q22)）的不良预后紧密相关。

5、WT1（Wilms' tumor 1）基因WT1（Wilms' tumor 1）基因，目前被认为可以调控造血细胞的生存、增殖和分化【75】。

该基因含10个外显子，可发生多种转录水平的改变，在AML中表达的主要是含有第5外显子改变的WT1亚型【76】。

WT1基因突变在成人CN-AML中的检出率约10%，与不良预后相关【青少年62、65】。

该突变在儿童AML 中的发生率更高，约12%，且主要集中于CN-AML亚组（约22%）。

WT1突变的发生率与年龄显著相关，小于3岁组中该突变的发生率仅2%，而3至10岁组则达18%【青少年66】。

Hollink 等发现伴有WT1突变的AML 儿童发生早期耐药和复发的几率增高，目前WT1突变已被认为是儿童AML中新发现的独立不良预后标志【青少年2、66】。

另外，约73-93%的新发AML病人存在WT1基因的高表达【77】，在儿童AML中，若诱导化疗结束后仍有WT1基因的高表达预示着高复发和死亡风险【78】。

因而，以WT1表达水平作为MRD的检测指标对儿童AML 复发和死亡风险的预测有重要意义，并且对于复发的早期监测很有帮助【79、80】。

6、Ras基因Ras基因亚家族有21个成员，比如：H-Ras, K-Ras (A和B), N-Ras, 以及其他的多个成员【94】。

Ras原癌基因的活化突变在许多类型的人类肿瘤中经常发生，包括MDS（骨髓增生异常综合症）和AML【95】，其中N-Ras 基因缺陷更是青少年粒单核细胞性白血病（juvenile myelomonocytic leukemia JMML)的重要病因【98】。

在儿童AML中Ras基因突变的发生率约18%，而且，病人即便没有Ras基因突变，Ras依赖性的信号转导通路也会经常受到其他相关基因（如：FLT3,c- Kit, 和PDGFR）突变的影响【99】。

Ras突变对AML预后的提示意义还不是非常明确。

Goemans 等【102】发现Ras突变常发生于CBF-AML或CN-AML中，其对临床后果的影响无显著性。

相反，Lapillonne 等【69】则发现N-Ras突变与预后不良的染色体核型（主要是t(6;9)）相关，并且对于AML 儿童的无事件生存率（EFS）和总生存率（OS）是独立的不良预后因素。

7、MLL (Mixed Lineage Leukemia，混合谱系白血病)基因混合谱系白血病（Mixed Lineage Leukemia，MLL）基因，位于染色体11q23，其编码的MLL蛋白在造血细胞中广泛表达，在胎儿肝脏和成人骨髓造血干细胞自我更新中起着至关重要的作用【104】。