男性-女性-婚前医学检查表
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的准新人：您好！为了保障您和您的伴侣在婚姻生活中的健康和幸福，您接受了本次婚前医学检查。
以下是为您提供的详细检查报告及相关建议。
一、基本信息男方姓名：＿____ 年龄：＿____ 女方姓名：＿____ 年龄：＿____二、检查项目及结果1、法定传染病检查艾滋病：男方/女方阴性/阳性梅毒：男方/女方阴性/阳性乙肝：男方/女方阴性/阳性（具体乙肝五项结果）淋病：男方/女方阴性/阳性2、较重的精神病精神分裂症：男方/女方未检出/检出躁狂抑郁型精神病：男方/女方未检出/检出3、生殖系统畸形男性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）女性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）4、先天性遗传疾病染色体检查：男方/女方正常/异常单基因遗传病：男方/女方未携带/携带（具体疾病）5、血常规及尿常规血常规：男方/女方各项指标正常/存在异常（如贫血、白细胞异常等，并说明具体情况）尿常规：男方/女方正常/存在异常（如尿蛋白、尿潜血等，并说明具体情况）6、肝功能及肾功能肝功能：男方/女方各项指标正常/存在异常（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，并说明具体情况）肾功能：男方/女方肌酐、尿素氮等指标正常/存在异常三、综合评估1、如果双方各项检查结果均正常，恭喜您，这为您的婚姻生活打下了良好的健康基础。
但仍需注意保持健康的生活方式，定期进行体检。
2、若其中一方或双方在某些检查项目中存在异常，以下是针对具体情况的建议：（1）传染病方面对于艾滋病、梅毒、乙肝等阳性结果，建议进一步咨询专业医生，了解疾病的传播途径、治疗方法及对婚姻生活的影响。
同时，需要告知伴侣，并采取相应的防护措施，避免疾病传播。
淋病患者应及时接受规范的治疗，治疗期间避免性生活，直至痊愈。
（2）精神病方面若检出较重的精神病，需要到精神专科进行进一步的评估和诊断。
在病情未得到有效控制之前，不建议结婚。
（3）生殖系统畸形方面对于存在生殖系统畸形的情况，需要根据具体的畸形类型和严重程度，评估对生育能力和性生活的影响。
结婚前身体检查报告模板
结婚前身体检查报告模板
一、基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
二、身体状况
1. 心脏和循环系统
- 心率：
- 血压：
- 心脏听诊：
- 血液循环：正常/异常
2. 呼吸系统
- 呼吸频率：
- 肺功能：正常/异常
- 咳嗽或胸闷：有/无
3. 消化系统
- 消化功能：正常/异常
- 胃部检查：正常/异常
- 大便：正常/异常
4. 泌尿生殖系统
- 尿液检查：正常/异常
- 男性生殖系统检查：正常/异常- 女性生殖系统检查：正常/异常
5. 血液检查
- 血红蛋白水平：
- 白细胞计数：
- 血小板计数：
- 血液凝固功能：正常/异常
6. 其他检查项目
- 身高：
- 体重：
- 视力：
- 听力：
- 慢性疾病史：有/无
三、检查结论
根据上述检查结果，经过专业人员的评估，现确认以下结论：- 健康状况良好，适合结婚。
或
- 存在一些健康问题，建议查看并遵循医生的建议。
四、建议与注意事项
- 维持健康的生活方式，注意饮食和运动。
- 定期进行健康检查，特别关注已知的健康问题。
- 如有身体不适，请及时就医并遵循医生的建议。
以上为结婚前身体检查报告模板，仅供参考使用。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
婚前医学检查
婚前保健情况年报表
年
重庆市
区（县）
行政区划编码：
区县（乡镇） 名称
合计
结婚登记人数
男
女
婚前医学检查 婚前卫生指导 婚前卫生咨询
人数
人数
人数Байду номын сангаас
检出疾病人 数
男女男 女男女
男女
检出疾病分类情况
指定传染病人数
严重遗传性疾 有关精神病 生殖系统疾 内科系统疾
病人数
人数
病人数
病人数
其中性病人数
男女
男 女 男女男 女 男
男女
表 号：卫统41表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012
对影响婚育疾病的医学意见情况
内科系统疾 病人数
对影响婚育 疾病的医学 意见总人数
建议不宜结 婚人数
建议不宜生 建议暂缓结婚 尊重受检者意
育人数
人数
愿人数
女男女男 女 男女 男 女 男 女
男性-女性-婚前医学检查表
无 有（父母 祖父母 外祖父母）
检查医师签名：________________
体 格 检 查
血 压
______/______mmHg
特殊体态
无 有________________
精神状态
正常 异常______________
特殊面容
无 有________________
智 力
正常 异常______________
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
手术史 无 有_____________________ 其他____________________
检查日期
________年____月____日
血缘关系
无 表 堂 其他_____来自现 病 史无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无心脏病肺结核肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫甲亢 先天疾患__________
皮肤毛发
正常 异常______________
五 官
正常 异常______________
甲 状 腺
正常 异常______________
心
心率____次/分 心律_____
杂音
无 有________________
省女性婚前医学与孕前优生健康检查表
河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族：户口所在地属：省市区（县）街道（乡镇）户口性质：□农业□非农现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：结婚时间：以下由医生填写编号：对方编号：检查日期：年月日是否有以下妇科疾病：□无□子宫附件炎症□不孕不育症□其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压肿瘤贫血慢性肾炎精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期/ 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家庭史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）G6PP缺乏症唐氏综合征地中海贫血白化病新生儿或婴幼儿死亡其他患者与本人关系家庭近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）血缘关系：无表堂其他用药史：目前是否服药□是□否是否注射过疫苗（可多选）：□否□乙肝疫苗□其他药物名称：受检查签名医师签名饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天mL）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是1 / 6是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药□其它社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）体格检查身高cm 体重kg 体重指数：血压：/mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查日期：年月日检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味实验0阴性1阳性□PH值0＜4.5 1≥4.5□淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑□沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑血细胞分析Hbg/L RBC×1012/L RLT×109/LWBC×109/L N% E% B% L% M%2 / 6□尿液常规检查0未见异常1异常血型□ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型□RH 0阳性1阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑□HBs—Ag □HBs—Ab□HBe—Ag □HBe—Ab □HBc—Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L 肝酐（Cr）umol/L甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml□风疹病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑□巨细胞病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑□弓形体lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：妇科B超检查（B超图像附后）□妇科B超检查0=正常1=异常2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）妇科B超检查号检查日期：年月日医师签名：常规辅助检查（贴检查报告单）血常规：尿常规：梅毒筛查：血转氨酶：乙肝表面抗原：女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查：胸部透视：艾滋病筛查：淋病筛查：B型超声：血型：其它特殊检查（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）乙型肝炎血清学标志检测支原体和衣原体检查乳腺检查染色体检查检查结果：未见异常：婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：1、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。
婚前健康体检报告模板
婚前健康体检报告模板
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 婚前体检日期：
体检结果
一、一般体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
- 心率：
二、血液常规检查
- 白细胞计数：
- 红细胞计数：
- 血红蛋白：
- 血小板计数：
- 血常规其他指标：
三、肝功能检查
- 谷丙转氨酶（ALT）：
- 谷草转氨酶（AST）：
- 白蛋白：
- 总胆红素：
- 肝功能其他指标：
四、血型与生化检查
- ABO血型：
- RH血型：
- 生化检查其他指标：
五、乙肝相关检查
- 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：- 乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）：- 乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）：- 乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）：
- 乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）：
六、结核菌感染相关检查
- 结核菌蛋白试验（TST）结果：
- 结核菌DNA检测结果（如果适用）：
七、性病相关检查
- 梅毒螺旋体抗体试验（TPPA、RPR）：
- 艾滋病病毒抗体检测（HIV抗体）：
- 性病相关检查其他指标：
八、其他检查（如有需要，请由医生根据实际情况填写）- 其他检查项目：
- 其他检查结果：
医生意见
- 对体检结果的综合评估：
- 建议的后续检查与处理：
- 其他医生意见：
注意：该婚前健康体检报告模板仅供参考，请根据实际情况进行相应填写和调整。
具体的体检项目和检测指标应根据当地的医疗标准和要求而定，以确保报告的准确性和科学性。
婚前检查文档
婚前检查文档婚前检查是指夫妻双方在结婚前进行的身体健康检查，以确保婚姻生活的质量和稳定。
婚前检查文档是对婚前检查过程和结果进行记录和归档的文件。
下面是一份标准格式的婚前检查文档示例，详细描述了婚前检查的内容和数据，以及相关注意事项。
1. 婚前检查基本信息受检人姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚前检查日期：[日期]2. 婚前检查项目2.1 体格检查- 身高：[身高数据]- 体重：[体重数据]- 血压：[血压数据]- 心率：[心率数据]- 呼吸频率：[呼吸频率数据]- 视力：[视力数据]- 听力：[听力数据]- 牙齿情况：[牙齿情况数据]- 皮肤情况：[皮肤情况数据]2.2 妇科检查（女性）- 月经史：[月经史数据]- 子宫大小：[子宫大小数据]- 卵巢功能：[卵巢功能数据]- 宫颈涂片：[宫颈涂片结果]- 乳腺检查：[乳腺检查结果]2.3 生殖系统检查（男性）- 精子质量：[精子质量数据]- 前列腺检查：[前列腺检查结果]2.4 传染病检查- HIV抗体检测：[HIV抗体检测结果]- 梅毒：[梅毒检测结果]- B超检查：[B超检查结果]3. 婚前检查结果根据以上检查项目，经专业医生评估，得出以下婚前检查结果：- 体格检查结果：[体格检查结果描述]- 妇科检查结果（女性）：[妇科检查结果描述]- 生殖系统检查结果（男性）：[生殖系统检查结果描述]- 传染病检查结果：[传染病检查结果描述]4. 注意事项4.1 婚前检查的重要性婚前检查可以帮助夫妻双方了解彼此的身体状况，预防和及早发现潜在的健康问题，确保婚姻生活的质量和稳定。
因此，建议所有准备结婚的夫妻都进行婚前检查。
4.2 婚前检查的隐私保护婚前检查的结果应严格保密，仅供医生和受检人知晓。
医生应遵守医疗保密法律法规，确保受检人的隐私权不受侵犯。
4.3 婚前检查后续处理根据婚前检查结果，如果发现任何健康问题，建议受检人及时就医并接受治疗。
对于无健康问题的受检人，建议保持良好的生活习惯和定期体检，以保持身体健康。
广东省婚前孕前健康检查项目表【模板】
√
4
实验室检查11项
阴道分泌物
白带常规检查
√
筛查有无阴道炎症
减少宫内感染
250104014
阴道分泌物检查
7.45
—
淋球菌检测
√
筛查有无感染
减少流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
250501004
特殊细菌涂片检查
11.34
—
沙眼衣原体检测
√
250501031-2
免疫学法
37.8
—
5
实验室检查11项
250403021-1
各种免疫学方法
24.01
—
17
巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定
√
筛查巨细胞病毒感染状况
减少新生儿耳聋、智力低下、视力损害、小头畸形等
250403022
巨细胞病毒抗体测定
96.04
—
18
弓形体IgM和IgG抗体测定
√
筛查弓形体感染状况
减少流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
250403020-3
血液常规检验（血红蛋白、红细胞、白细胞及分类、血小板）
√
√
筛查贫血、血小板减少等
减少因重症贫血造成的胎儿宫内发育迟缓；减少因血小板减少造成的新生儿出血性疾病
250101015-2
五分类
16.56
16.56
6
地中海贫血筛查
√
√
筛查地中海贫血基因携带者
筛查可疑地中海贫血患者，并为针对性进行地中海贫血基因诊断提供依据。（后续地贫血红蛋白分析及基因检测等纳入出生缺陷地贫防控项目）
260000001、260000004
ABO红细胞定型、Rh血型鉴定
免费婚前医学检查申请表
注：1、此申请表由婚检机构存档，准备登记结婚的提供申请双方的户口簿（本辖
区户籍人口）、身份证原件和复印件。
2、注明：此申请表编号应与个人（男性/女性）婚前医学检查表编号一致。
免费婚前医学检查申请表
县（市、区）镇（街道）村（居）委会编号：
申请人
男方
姓名：性别：出生日期：民族：
近期一寸
免冠照片
（盖骑缝章
有效）
文化程度：职业：联系电话（手机）：
户籍所在地：户口簿编号：
工作单位：
现居住地址：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
女方
姓名：性别：出生日期：民族：
近期一寸
免冠照片
（盖骑缝章
有效）
文化程度：职业：联系电话（手机）：
户籍所在地：
工作单位：
现居住□□□□
申请人（拟）结婚日期：年月日
告知内容及申请人签名
免费婚育健康服务包服务内容（详见附件1-1）。
请申请人确认以上信息全部真实无误，如发现虚报信息的，检查服务机构有权停止为申请人提供任何免费服务。
申请人已完全知情，确认以上信息真实无误，并签字为证。
申请人男方确认签名：申请人女方确认签名：
年月日年月日
县（市、区）婚姻登记处意见
婚检机构
单位盖章
年月日
单位盖章
年月日
婚检机构接待登记
（证件是否完备，有无其他特殊情况）
免费婚检机构名称：
接待人签名：负责人签名：单位盖章
年月日
备注
男方检查表编号：女方检查表编号：
婚前医学体检报告模板
婚前医学体检报告模板一、个人基本信息
二、体格检查
1. 一般体态
- [ ] 正常
- [ ] 亚健康
- [ ] 畸形
2. 皮肤、黏膜和指甲
- [ ] 无异常
- [ ] 皮疹
- [ ] 色斑
- [ ] 皮肤瘙痒
- [ ] 异位皮炎
- [ ] 其他：
3. 淋巴结
- [ ] 无肿大
- [ ] 有肿大
- [ ] 其他：
4. 心肺听诊
- [ ] 心率正常
- [ ] 心脏杂音
- [ ] 肺呼吸音异常
5. 血压
首次测量：______________ mmHg 再次测量：______________ mmHg
6. 视力和色觉
- [ ] 正常
- [ ] 异常
7. 听力
- [ ] 正常
- [ ] 异常
8. 牙科检查
- [ ] 无异常
- [ ] 龋齿
- [ ] 牙周病
- [ ] 其他：
9. 其他体格检查- [ ] 正常
- [ ] 异常
三、实验室检查
1. 血常规
2. 尿液分析
3. 肝功能检查
4. 肾功能检查
5. 传染性疾病检查
- [ ] 无疾病
- [ ] 有疾病（请注明疾病名称）：6. 其他检查
- [ ] 无异常
- [ ] 异常（请注明检查项目）：
四、结论与建议
- [ ] 适合结婚
- [ ] 建议进一步检查（请注明具体检查项目）
- [ ] 不适合结婚
以上报告仅供参考，具体结果请以医生确认为准。
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的双方：经过对您们的婚前医学检查，现将检查结果报告如下：一、体格检查部分1. 身高体重：男方身高为xxxcm，体重为xxkg；女方身高为xxxcm，体重为xxkg。
2. 体型评价：男方体型评价为正常/偏胖/偏瘦；女方体型评价为正常/偏胖/偏瘦。
3. 体温：双方体温均正常，在37℃左右波动。
二、血液检查部分1. 血型：男方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性；女方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性。
2. 血红蛋白测定：男方血红蛋白浓度为xxx g/dL，女方血红蛋白浓度为xxx g/dL，均属于正常范围。
3. 血液常规检查：双方的白细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标均在正常范围内。
三、婚姻状况评估1. 婚前遗传疾病筛查：根据基因检测结果，男方/女方未发现携带遗传疾病的风险。
2. 个人病史：男方/女方无重大疾病或手术史。
3. 家族病史：男方/女方家族中有/无家族遗传病史，具体内容为xxxx。
四、性传播疾病检查1. 梅毒抗体检测：男方/女方梅毒抗体检测结果为阴性。
2. HIV抗体检测：男方/女方HIV抗体检测结果为阴性。
3. 乙肝表面抗原检测：男方/女方乙肝表面抗原检测结果为阴性。
五、生殖系统检查1. 男方精子检查：- 精液常规：精液量、颜色、液化时间和精子密度等指标均在正常范围。
- 精子形态检查：正常形态精子比例为xx%，属于正常范围。
- 精子活力检查：活动精子比例为xx%，属于正常范围。
2. 女方妇科检查：- 子宫形态：子宫形态大小正常，无异常发现。
- 卵巢功能：排卵功能正常，卵巢数量正常。
- 子宫内膜厚度：子宫内膜厚度为x mm，属于正常范围。
根据以上检查结果，双方的身体状况均符合婚姻和生育的要求。
然而，请注意，婚前医学检查并不能覆盖所有的疾病和健康问题。
建议在婚后保持良好的生活习惯，遵循医生的建议，定期进行身体检查，以保证您们的健康和幸福。
同时，请您们保证提供的信息是真实和准确的，任何隐瞒或提供虚假信息所引起的后果由双方自行承担。
孕前检查表男性
孕前检查表（丈夫）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病 / 梅毒 / 衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷 , 如先天畸形、遗传病等：□无□有 , 注明具体病名是否有以下男科疾病（可多选）□否□睾丸炎、附睾炎□精索静脉曲张□不育症□腮腺炎□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□乙肝疫苗□其他家族史祖父母 / 外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（ 10 岁以内发生）□视力障碍（ 10 岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml ）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□振动□重金属（铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活 / 工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）。
男性-女性-婚前医学检查表
经
史
初潮年龄________岁 经期、周期： / 量：多 中 少
痛经：无 轻 中 重 末次月经：________年____月____日
既往婚育史
无 有（丧偶、离异）子、女___人
与遗传有关的家族史
无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病
其他____________________ 患者与本人关系________________
文化程度
民 族
对方姓名
户口所在地
________省________市________区（县）________街道（乡）
现 住 址
邮 编
工作单位
---------------以---下---内---容---由---医---生---填---写---------------
检查日期
________年____月____日
医学
意见
① 未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：__________/__________
主检医师签名：________________
男
填写日期：__________年____月____日
姓 名
出生年月
照
片
身份证号
职 业
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
男性婚前医学检查表
附件4男性婚前医学检查表填写日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份证号: 照片加盖职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编： 工作单位：联系电话：对方姓名：-------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
(医学课件)婚前检查 ppt演示课件
.
1
• 婚前医学检查
与
• 一般体格检查的区别
. 2
婚前医学检查项目
询问病史
体格检查 常规辅助检查 其他特殊检查
. 3
询问病史
• 重点询问与婚育有密切关系的遗传 性疾病、有关精神病、指定传染病、 重要脏器疾病，生殖系统疾病以及 手术史。
.
4
常规辅助检查
胸部透视 血常规 尿常规 梅毒筛查 血转氨酶和乙肝表面抗原检测 女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查
以限制性问题开始 接着提追问性问题 适当提非限制性问题 不提诱导性问题 一次提一个问题 注意对方背景，提出适宜问题
. 23
听的技巧
听的要求
全神贯注 不任意打断对方讲话 及时反馈
体察感受 作出反应
. 24
帮助作出决定的类型
不负责任的决定 靠直觉快速决定 迫于紧急情况下作出的决定 反应性决定 让别人决定 谨慎的决定
. 9
医学意见
• • • • • 建议不宜结婚 建议不宜生育 建议暂缓结婚 建议采取医学措施，尊重受检者愿意 未发现医学上不宜结婚的情形
. 10
医学意见
在婚前医学检查证明上注明 未发现医学上认为不宜结婚的情形 建议暂缓结婚
（建议采取医学措施，尊重受检者意愿）
建议不宜生育
建议不宜结婚
. 11
婚前卫生咨询
3、告诉对象正确的知识和适宜的方法
5
10
4、帮助对象作出合理的决定
5、进一步解释
10
10
6、预约随访
.
10
33
婚前卫生咨询的对象和内容
.
34
咨询对象
经婚前医学检查的婚配对象 要求了解、解决生殖健康问题 者
婚检表(新)
年
结婚登记 婚前医学检 婚前卫生咨 人数 查人数 询情况 填报 单位 检出疾病人数 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 检出疾病分类情况 指定传染病 性病 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 严重遗 传病 有关精 神病 生殖系 统疾病
20
表 号：卫统46表 制表机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]184号
对影响婚育疾病的医学指导意见 内科系 对影响婚育疾病的 统疾病 医学意见总人数 不宜结婚 不宜生育 暂缓结婚 尊重受检 者意愿 男 女
女
男
女
男
女
实际报出日期
年
月
日
单位负责人签名
.
填表人签名
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精索静脉曲张：无有：部位
程度
器
其他
检查医师签名：
检
未见异常：
查
结
异常情况：
果
疾病诊断：
医学
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期：
姓名
出生年月
昭
八、、
片
身份证号
职业
文化程度
民族
对方姓名
户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现住址
邮编
工作单位
以下内容由医生埴写
检查日期
年月日血缘关系
无表堂其他
现病史
无有
既往病史
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
既往婚育史
无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关
的家族史
无盲 聋哑 精神病先天性智力低下血友病糖尿病
其他患者与本人关系
家族近亲婚配无有（父母祖父母外祖父母）
检查医师签名：
体格
检查
血压
/mmHg
特殊体态
无有
精神状态
正常异常
特殊面容
无有
智力
正常异常
皮肤毛发
精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史无有其他
月
经
史
初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
既往婚育史
无有（丧偶、离异）子、女 人
与遗传有关
的家族史
无盲 聋哑 精神病先天性智力低下血友病糖尿病
其他患者与本人关系
家族近亲婚配无有（父母祖父母外祖父母）
检查医师签名：
体格
检查
血压
/mmHg
正常异常
五官
正常异常
甲状腺
正常异常
心
心率次/分心律
杂音
无有
肺
正常异常
肝
未及可及
四肢脊柱
正常异常
其他
检查医师签名：
第二性征
阴毛：正常 稀少无
乳房：正常
异常
生
肛查（常规）：外阴：
分泌物：
殖
子宫：
附件：
器
其他
检查医师签名：
检
未见异常：
查
结
异常情况：
果
疾病诊断：
医学
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
女性婚前医学检查表
填写日期：
姓名
出生年月
昭
八、、
片
身份证号
职业
文化程度
民族
对方姓名
户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现住址
邮编
工作单位
以下内容由医生埴写
检查日期
年月日血缘关系
无表堂其他
现病史
无有
既往病史
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖无有其他
月
经
史
初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少
特殊体态
无有
精神状态
正常异常
特殊面容
无有
智力
正常异常
皮肤毛发
正常异常
五官
正常异常
甲状腺
正常异常
心
心率次/分心律
杂音
无有
肺
正常异常
肝
未及可及
四肢脊柱
正常异常
其他
检查医师签名：
第二性征
喉结：有无
阴毛：正常 稀少无
生
阴茎：正常异常
包皮：正常 过长包茎
睾丸：双侧扪及体积（ml）
左右
未扪及：左右
殖
附睾：双侧正常结节：左