标准病历书写

问诊
1.一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等
2.主诉：主要症状+时间
3.现病史：（1）起病情况与患病时间
（2）主要症状的特点
（3）病因与诱因
（4）病情的发展与演变
（5）伴随症状
（6）诊治经过
（7）病程中一般情况的变化
4.既往史：慢性病史与用药情况（药物的名称、用法、用量、时间、有无缓解），传染病史与预防接种史，手术史，外伤史，输血史，过敏史
5.系统回顾：（1）头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑等
（2）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难以及畏寒、盗汗和发热等
（3）循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血、头痛、晕厥、肝区疼痛、水肿以及尿量等
（4）消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、烧心、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀、发热和皮肤粘膜黄染等
（5）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛和排尿困难；尿量、夜尿量多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等；是否伴有腹痛、水肿、出血、咽炎、高血压等；尿道口或阴道口有无异常分泌物，外生殖器有无溃疡等
（6）造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿；有无
淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等；有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等；营养、消化和吸收情况
（7）内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；有无产后大出血；性格、体格、智力和性器官发育是否正常；体重、骨骼、皮肤和毛发的改变等
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。

有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等
（9）神经系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常等
（10）精神状态：有无情绪改变、性格改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，了解精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等
6.个人史：社会经历，职业及工作条件，习惯及嗜好，性生活史
7.月经史：初潮年龄、周期、天数及绝经年龄，经血的量及性状，经期症状，有无白带与痛经
8.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康，性生活情况，夫妻关系
9.生育史：妊娠与生育次数，人工流产与自然流产次数，有无手术产及死产
10.家族史
全身体格检查
体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压／ mmHg( ／ kPa) 一般状况：发育正常，营养良好，意识状态，精神状态，语调语态，面容表情，体位，姿势，步态
皮肤、黏膜：无潮红、苍白、发绀，无黄染及色素沉着，弹性良好，无水肿、皮疹，无瘀点、紫癜，无皮下结节、肿块、溃疡和瘢痕，无蜘蛛痣、肝掌，毛发的生长及分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结（按顺序逐一列出各淋巴结区的名称）均未
触及肿大(如有肿大描述部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。

头部及其器官：头颅：大小正常、无畸形，头围？厘米，无包块、压痛、瘢痕，头发浓密、色黑，无稀疏及脱落，分布均匀。

眼：眉毛无脱落、稀疏，睫毛无倒睫；眼睑无水肿、上睑下垂、闭合障碍；眼球无凸出、凹陷、震颤，各方向运动自如；结膜无充血、水肿、苍白，无出血、滤泡；巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑、溃疡、软化，角膜反射存在；双侧瞳孔等大等圆（或不对称），直径？毫米，直接、间接对光反射及集合反射（包括调节、辐辏反射）存在。

耳：耳廓无畸形，无痛风结节，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：无畸形，无鼻翼扇动、无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻粘膜无异常分泌物、出血、阻塞，鼻通气正常，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口腔：唇红润，无畸形、苍白、发绀，无疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着；口腔黏膜无溃疡、出血；牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线；伸舌居中，舌苔薄白；咽不红，悬雍垂居中，扁桃体不大，无分泌物；喉发音清晰。

颈部：对称，无包块，颈软，无强直，气管居中，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动、未闻及杂音；甲状腺不大，质软，未触及肿块或结节，未闻及血管杂音。

胸部：视诊：胸壁皮肤无皮疹、色素沉着与脱失，无静脉曲张；胸廓对称，无局部隆起与凹陷，肋间隙无增宽及狭窄，无脊柱畸形，乳房对称；呼吸次／分，节律规整，胸式呼吸存在，腹式呼吸为主（男）。

触诊：胸壁无触痛，未触及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧胸廓扩张度无增强及减弱；语音震颤无增强及减弱；未触及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺普叩呈清音，双肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间；肺底移动度6-8cm。

听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音，未闻及干湿啰音，未闻及
胸膜摩擦音，语音共振两侧对称、无增强及减弱。

心脏：视诊：心前区无异常隆起及凹陷，无异常搏动，未见心尖搏动，需结合触诊。

触诊：心博有力，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm-1cm，范围2.0-2.5cm；二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（各瓣膜区）未触及震颤；未触及心包摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界，须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。

（列表说明，同时还要标出MCL的数值）
听诊：心率78次/分，律齐，第一心音有力，P2=A2；无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区（按顺序逐一列出各听诊区区的名称）未闻及病理性杂音(若闻及，详细描述部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)，无心包摩擦音。

桡动脉：两侧脉搏一致，节律规整，无奇脉、交替脉、水冲脉。

周围血管征：毛细血管搏动征阴性、未闻及无枪击音与杜氏双重杂音，颈动脉搏动无增强。

腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠型和蠕动波，无皮疹、色素、腹纹、瘢痕、腹壁静脉曲张，未见腹部疝。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛，无液波震颤，未及包块(部位、大小、形状、硬
度、压痛、移动度、表面情况、搏动)；胆囊：Murphy征阴性；双侧季肋点、上中输尿管点、双侧肋脊点、肋腰点无压痛；肝脏：肋下、剑下未触及【若触及，详细描述大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(软、韧、硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。

】；脾脏：未触及肿大【若触及，详细描述大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时需测量。

】。

叩诊：全腹普叩呈鼓音；移动性浊音阴性；肝上界位于右锁骨中线第5肋间；肝区无叩击痛，脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音4次/分，未闻及振水音和血管杂音。

骨骼肌肉：脊柱：生理弯曲存在，无 (前凸、后凸、侧凸) 畸形，棘突和椎旁肌无压痛及叩击痛，活动度自如。

四肢：无畸形，无杵状指(趾)，双下肢无静脉曲张，无水肿，无关节红肿、疼痛、压痛、强直。

神经系统：神清，语利，理解力、定向力正常，肌张力正常，肌力5级。

【生理反射：】浅反射(角膜反射、腹壁反射)存在。

【深反射】(肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜及膝腱、跟腱反射)存在。

【病理反射：】巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、霍夫曼征阴性。

【脑膜刺激征：】颈软，无强直，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阴性。

肛门直肠：未查
生殖系统：未查
专科查体：未查（眼科，耳鼻喉科，妇产科，神经科，精神科，泌尿外科等）
辅助检查
病历摘要
初步诊断：
医师签名：。