保险人伤理赔研究系列：人伤理赔一二三

人伤理赔一二三

随着国民经济的发展，生活水平的提高，汽车成为了人们生活必不可少的交通丁具。随之，因车辆而引起的医疗人伤事故也高居不下，导致车险人伤理赔案件数量也呈现出上升趋势！由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得车险人伤案件在理赔时容易引起被保险人、伤者与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤跟踪核实工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着重要的意义。

一、事先告知，主动预防

目前，我国保险市场还不成熟，而且很多业务员在指引客户购买保险时，并未对相关险种进行明细说明，导致很多人对保险理赔存在着理解上的错误，以为购买了保险，出险后所发生的费用都由保险公司全额进行理赔，未能理解保险的原则性为损失补偿性，对保险公司进行审核正常扣减的费用不能接受。

以车险中强制三者责任险理赔来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行审核，这一标准在保险条款中已明确标明，但由于购买保险时业务员没有进行详细讲解，被保险人一般都不了解这种情况。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予全部赔付，而对于按比例或全额扣减医保范围以外的自费药、检查费等不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服坐席人员就及时进行指导，告知关于医保用药标准和注意事项。客户主动上门咨询人伤案件的应专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有条有理，避免和客户发生正面的冲突。

为达到提高车险人伤工作质量，保险公司在服务上应具有动态理赔的理念。即从客户出险后到理赔结束的过程中，保险公司全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，指导客户进行事故处理，把主动服务摆在首要位置。

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了解事故经过、宣传理赔的基本原则，根据需要与被保险人共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程与伤者基本情况，与主治医生沟通，告知保险理赔原则。

在此过程中，人伤查勘人员的工作质量将会对三部分人产生影响：一是被保险人（肇事司机）。发生车辆交通事故涉及人伤，对当事人来说是件麻烦事，而且由于对保险知识掌握得并不多，医疗赔付方面更是知之甚少，此时人伤查勘人员能及时对被保险人做到答惑解疑，将对保险公司形象产生良好的印象，品牌的提升。二是伤者及其家属。人伤查勘人员在进行医疗探视的过程中，代表保险公司对受害者进行慰问，将给伤者及其家属带去安慰，使他们感受到保险公司的关怀；也有利于缓解伤者及其家属对肇事人员的仇视心理，为双方妥善解决问题创造了有利条件。三是医院中的潜在客户。人伤查勘工作都在医院的住院病房中开展，人伤查勘人员的工作态度往往会引起同住病房人员的关注，甚至会请教-些购买保险方面的问题，此时人伤查勘人员如能很好地介绍公司及相关的保险产品的话，必将为公司赢得这部分潜在客户，并提升保险公司的社会认可。

三、加强机构合作

在开展车险人伤跟踪审核的实际工作中，可能会涉及到多个机关、部门的配合与大力支持，因此建立起相应的工作协调机制，对保险公司的理赔工作将创造更好的外部环境，实现车险业务的可持续发展。

(一）医疗机构合作

在开展医疗探视的实际工作中，可能会遇到医院工作人员不配合的情况，这将直接影响医疗探视工作质量，使得保险公司无法准确全面地掌握伤者的医疗情况，不利于保险公司对人伤费用进行预估，进而影响到后期的人伤审核工作。

(二）伤残鉴定机构

在涉及伤残费用赔偿的案件屮，评残机构对伤者伤残评定的合理与否也容易导致保险人和被保险人之间的赔偿纠纷。因此，受伤人员需要评残的，人伤跟踪人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向

(三）税务机关合作

在人伤案件理赔的项目中，误工费是存在争议和水份较多的一项，一方面是因为有些伤者在被保险人不知情的情况下故意延长误工时间，夸大个人收入情况，导致被保险人赔出去的钱得不到保险公司的认可；另一方面是受害人不能提供有效的误工收入证明，收入过高者不能按要求提供个人所得税证明。

针对上述情况，保险公司一方面应加强前期的人伤指导工作，在被保险人和受害人协商处理事故之前，告知被保险人误工费用的赔偿标准。另一方面保险公司应加强相关的实地调查取证工作。对于医疗机构、伤者单位、税务机关进行调查取证，争取配合。

(四）交通事故处理机关

车险人伤案件的处理都要有交通事故处理机关的参与出具的《交通事故认定书》，对确定事故的真实性、当事人的责任、保险责任具有基础性作用，对规范车险人伤案件理赔具有重要意义。

保险公司收到客户提交格式不规范的认定书，应要求客户签字确认为本人提交，然后对认定书的真实性、准确性进行核实，到处理事故的部门调查事故处理档案，核实留底件与索赔提交件的一致性，并通过事故现场走访调查了解事故真实性、事故责任的可靠性。只有经过核实后方可作为有效理赔单证予以采纳。

总之，车险人伤案件应贯彻以事前介入为主，事后调查为辅的工作原则，人伤审核应将工作定位于指导咨询服务为先，落实服务与控制赔付两个方面，做到人伤跟踪审核人员的专业化，从而确保车险人伤案件的理赔