心功能不全病人的麻醉管理.1
心功能不全病人的麻醉管理
心功能不全病人的麻醉管理
钟泰迪
差江大蹙额医学院附属邵逸夫医院
病史简介
患者何ＸＸ，男，６６岁，因“反复胸闷气急４年余，加重１周”于２０１２－４－１入院。
４年前出现胸闷气急，活动是气急加重，心超（２００８．１２．８）：先天性心脏病，动脉导管未闭。
于２００８．１２．１０行“ＰＤＡ封堵术”；１年前患者以上症状再次出现，１月余钱患者再感胸闷气急；入院后予以多巴胺强心，利尿，扩血管等治疗后病情有所好转，心功能有所改善后出院。
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急性心功能不全患者麻醉处理
急性心功能不全患者麻醉处理一、处理原则心力衰竭由很多病因造成，因而每个患者的临床表现也各不相同。
有些患者很快出现心肌受损的表现，而有些患者尽管存在病理生理改变却仍能很好的代偿。
只有在术前掌握冠状动脉的条件（包括旁路移植或支架术）、可能存在的瓣膜关闭不全或狭窄及是否存在明显的肺动脉高压才能保证在麻醉诱导和维持时维持血流动力学稳定。
此外，心功能不全患者都应在术前评估重要脏器（特别是肝、肾、中枢神经系统）的受损程度。
二、术前心衰的评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：①左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。
1.病史及体格检查可提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。
需询问吸烟、饮酒、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物。
应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、感染、肥胖、甲状腺功能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。
根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2.超声心动图及多普勒超声可用于诊断：①心包、心肌或瓣膜疾病。
②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
3.核素心室造影及核素心肌灌注显像前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血和心肌梗死（myocardial infarction，MI），并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
4.X线胸片提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
5.心电图提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。
有心律失常时应作24小时动态心电图记录。
心功能不全病人非心脏手术麻醉探讨(附200例报告)
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心功能不全老年病人行腹腔镜手术麻醉管理护理课件
时发现并处理异常情况。
循环管理
根据病人情况调整输液速度和 种类，维持循环稳定，避免出 现低血压或高血压等情况。
呼吸管理
保持呼吸道通畅，合理使用呼 吸机，避免缺氧和二氧化碳潴
留。
及时处理并发症
如心律失常、心力衰竭等，采 取相应的治疗措施，确保病人
安全。
个体化护理与管理的探索
病人评估
01
对病人进行全面的评估，了解其心功能状况、合并症情况和生
活习惯等，为个体化护理和管理提供依据。
护理计划制定
02
根据病人评估结果，制定个性化的护理计划，包括术前准备、
术中护理和术后康复等方面的内容。
护理效果评价
03
对护理效果进行评价和反馈，不断优化护理计划，提高护理质量。
术后苏醒与恢复
01
02
03
术后苏醒
在病人苏醒过程中，密切 观察病人的意识状态、生 命体征等指标，确保平稳 过渡。
疼痛管理
评估病人疼痛程度，采取 有效的镇痛措施，减轻病 人痛苦。
术后护理
指导病人合理饮食、休息 和锻炼，促进术后恢复。 同时加强心理护理，缓解 焦虑和抑郁情绪。
CHAPTER
术前护理
• 腹腔镜手术麻醉管理 • 心功能不全老年病人行腹腔镜手术的护理 • 心功能不全老年病人行腹腔镜手术麻醉管理的注意事项 • 心功能不全老年病人行腹腔镜手术麻醉管理的展望
CHAPTER
定义与分类
定义
心功能不全是指心脏无法泵出足 够的血液以满足身体需要，导致 出现一系列症状和体征。
分类
根据心功能不全的严重程度，可 分为轻度、中度和重度心功能不全。
高龄老年心功能不全患者麻醉方式的选择
随着 医疗技术 的发 展 ，很多 手术 的适 应证 逐渐 放宽 ，可 作为手术对象 的高龄老 年人 数量越来越 多 ，特别 是患 有心功 能不全 的患者 ，需 要进 行 手术 及 麻醉 诱 导 的患 者也 随 之增
有更 大的预示价值 。也 就是 说在 充分 完善 患者评 估 的前 提 下 ，作好术 中监测 及手术管理 。 ２ 麻 醉 要 求
果 ，评 估患者的生命情况及非 心脏手 术 的危 险 因素 、通过患 顺 利 。
者活动情况 ，对低 氧 的耐受 能力 ，来衡 量患 者 的心功 能 。并 ３ 结果
实施相应 的检查 手段 （ＥＣＧ、超声 心动 图等 ），进行 心 脏功能
麻醉 风险 虽与手 术有 关 ，但 更 与心 脏病变 性 质 和程 度
总之 ，儿童肺 结 核临床 表现 不典 型 、多样 化 ，应该 提 高 对疾病 的认 识 ，加强诊 断水 平 ，遵循早 期 、适量 、联合 、规律 、 坚持 、分段的诊疗原则 ，加强动态观察 和诊 断性 治疗 ，减少误 诊 。当前 ，免 疫 技 术、基 因技 术 也 加入 到 结 核诊 疗 过 程 当
系起 来 ，提 出多 因素心脏 危险指数 ９项 内容 ，累计 ５３分 。计 Ⅳ级危 险指数较高 的情 况 下按 照麻 醉 的要 求选 择适 合 的麻
分 ０～５相 当于心功能 Ｉ级 ；６—１２分为 ＩＩ级 ；ｌ３～１５分 为 Ⅲ 醉方式 ，所有级别患 者的麻醉不 良反应 均控制 在较低 的发生
高 龄 老 年 心 功 能 不全 患 者 麻 醉 方 式 的选 择
刘春 光
【摘 要】 目的 分析高龄老年心功能不全患者麻醉药物的选择 ，以便实施安全有效 的麻醉 。方法 分 析 近 年 收 治 的 ８０例 高 龄 老 年 非 心 脏 手 术 患 者 麻 醉 方 式 的 选 择 ，并 评 价 术 后 所 有 患 者 心 功 能 变 化 的 情 况 。结果 所有 患者麻醉效果满意 ，安全 渡过 麻醉期 ，术后 无加重心功 能的变化 。结论 术前评 价患者 心脏风 险系数 ，采用适合的麻醉方式 ，能保证手术 的顺利实施 以及提高患者 的生命质量 。
心功能不全患者亲属肾移植手术的麻醉处理1例
[J].中国中药杂志,1995,20(9):560-562.[2]赵爱萍,王磊一,王福文,等.葛根素延缓易中风发高血压大鼠缺血性痉挛的发作和死亡[J].中国中药杂志,1999,24(7):431-433.[3]王文,张会东,褚洁,等.葛根素对S H Rs p脑卒中预防和治疗作用的研究[J].高血压杂志,2000,8(1):58-61.[4]田智勇,于培明,李振国.中药葛根研究新进展[J].中华医药杂志,2004,4(10):879-881.[5]胡静,徐德生.葛根素药理和临床研究进展[J].世界临床药物,2006,27(4):215-220.[6]刘明洁,陈青,胡德福.葛根素及制剂中3-甲氧基葛根素的检查[J].中国药学杂志,2003,38(2):153-156.[7]迟霁菲,张国刚,李萍,等.安徽产葛根的化学成分研究[J].中国药物化学杂志,2007,17(1):47-49.[8]叶剑良,周兴旺,陈忠,等.天然产物3c-甲氧基葛根素溶液结构的二维NM R研究[J].厦门大学学报,2003,42(1):69-72.[9]L i u Y,W ang PS,X ieD,et a.l Gh reli n redu ces injury of hippoca m-pal neu rons i n a rat model of cerebra l i sche m i a/rep erf u si on[J].C hin J Physio,l2006,49(5):244-250.[10]L i u Y,S erco m be R,X i e D,et a.l I nh i b ition of cas pase-9acti va-tion and apop t os i s i s i nvol ved i n ische m ic p recond i ti on i ng-indu ced n europrotection i n rat b rai n[J].N eurol Res,2007,29(8):855-861.(收稿日期:2009-03-12)#个案报告#心功能不全患者亲属肾移植手术的麻醉处理1例王晓燕(解放军总医院第一附属医院,北京100037)患者男,25岁,体质量60kg。
心功能不全患者全膀胱切除术麻醉管理
预防术后疼痛： 合理使用镇痛 药物，减轻术 后疼痛
4
术后管理
监测生命体征
监测心率、血压、 呼吸频率等基本 生命体征
监测血氧饱和度、 二氧化碳分压等 重要指标
监测尿量、电 解质等重要指 标
监测体温、疼 痛等重要指标
监测心电图、 脑电图等重要 指标
监测患者意识状 态、呼吸状态等 重要指标
局部麻醉
01
02
03
04
优点：操作简单， 风险较低
缺点：麻醉效果有 限，可能影响手术
效果
适用范围：适用于 心功能不全患者， 降低全身麻醉风险
注意事项：操作时 要注意控制麻醉剂 量，避免对患者造
成不良影响
椎管内麻醉
01
优点：操作简便，麻 醉效果好，并发症少
04
注意事项：密切监 测患者生命体征， 及时调整麻醉深度
药物选择
01
麻醉药物：根据 患者情况选择合 适的麻醉药物， 如丙泊酚、芬太 尼等
02
镇静药物：根据 患者情况选择合 适的镇静药物， 如咪达唑仑、地 西泮等
03
肌松药物：根据 患者情况选择合 适的肌松药物， 如琥珀胆碱、维 库溴铵等
04
抗心律失常药物： 根据患者情况选 择合适的抗心律 失常药物，如利 多卡因、胺碘酮 等
控制心率：通 过药物或物理 方法控制心率， 保持稳定
01
控制血容量：通 过药物或物理方 法控制血容量， 保持稳定
03
02
控制血压：通 过药物或物理 方法控制血压， 保持稳定
04
控制血管收缩： 通过药物或物理 方法控制血管收 缩，保持稳定
控制心率和血压
控制心率：通过药物或物理方法，使 心率保持在正常范围内
麻醉在心脏手术中的注意事项
麻醉在心脏手术中的注意事项心脏手术是一项复杂的医疗程序，麻醉在其中扮演着重要的角色。
作为麻醉师，必须熟悉并严格遵守一系列的注意事项，以确保手术过程的安全和成功。
以下是心脏手术中麻醉师需要注意的几个重要事项。
1. 细致的患者评估与手术准备在心脏手术前，麻醉师需要进行详尽的患者评估，包括了解患者的病史、现病情况、药物使用情况以及过敏史等。
这对于确定适合的麻醉方法及药物选择至关重要。
同时，麻醉师还需要准备适当的设备和监测仪器，以确保手术过程中的安全。
2. 患者的血流动力学管理心脏手术对心血管系统的影响非常大，因此麻醉师需要密切关注患者的血流动力学状态。
包括血压、心率、心律、中心静脉压等指标的监测，以及必要时的静脉输液和药物调整。
这有助于维持患者血液循环的稳定，减少手术风险。
3. 心脏监测与保护心脏手术需要对心脏进行暂时性的停搏，以进行冠状动脉搭桥手术或其他相关操作。
在这个过程中，麻醉师需要密切监测心脏的功能状态。
通过心电图、心脏声音和血流动力学监测等手段，麻醉师可以了解心脏的情况，并及时采取措施进行保护。
4. 控制术中意识状态心脏手术需要深层麻醉，以保证患者的安全和手术顺利进行。
麻醉师需要根据手术的具体情况和患者的特点，合理选择麻醉药物和给药途径，以达到术中有效的镇静和无意识状态。
同时，也要注意避免给药过量，避免患者过度镇静或术中苏醒的风险。
5. 关注术后恢复与镇痛手术结束后，患者进入术后恢复室进行监护。
麻醉师需要在这一阶段继续密切监测患者的生命体征，并及时处理可能出现的并发症。
此外，镇痛是心脏手术的重要组成部分，麻醉师需要根据患者的疼痛程度和具体情况，制定个体化的镇痛方案，以确保患者的疼痛得到充分的缓解。
总结：麻醉在心脏手术中扮演着至关重要的角色，麻醉师需要在手术准备、血流动力学管理、心脏监测与保护、术中意识状态的控制以及术后恢复与镇痛等方面严格执行一系列的注意事项。
这些措施将有助于确保手术的顺利进行，提高患者的安全性和手术的成功率。
麻醉医师资格分级授权管理制度
麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师分级参见《麻醉医师分级管理制度》二、各级医师麻醉权限（一）低年资住院医师：一级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA I~II级病人的麻醉。
常见手术的麻醉，如局麻监测、基础麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜外阻滞）及部分全身麻醉。
小儿麻醉（氯胺酮麻醉、基础麻醉等），多种麻醉技术联合麻醉等。
2、可参考一、二类手术分级。
3、协助上级医师实施部分二、三级麻醉权限。
（二）高年资住院医师：二级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA II~III级病人的麻醉。
亚专科常见手术麻醉，常见老年、小儿麻醉（硬膜外麻醉，气管插管全身麻醉），常见急诊病人麻醉，妊娠合并症的产科麻醉，部分心脏手术麻醉。
支气管及双腔气管插管麻醉，高位硬膜外阻滞，纤维支气管镜、经鼻气管内插管麻醉，控制性降压，有创动静脉置管术等。
2、可参考二、三类手术分级。
3、协助上级医师实施部分三、四级麻醉权限。
4、含一级麻醉权限内容。
（三）低年资主治医师：三级麻醉权限1、独立开展ASA II~III级病人的麻醉。
亚专科大、中手术的麻醉，病情较严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、呼吸衰竭、创伤后湿肺及肝肾功能不全等），复杂颅脑外科手术的麻醉（颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤等），复杂内分泌疾患病人的麻醉（肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力等），危重急诊病人麻醉（失血性休克、多发严重创伤等），重度妊娠合并症的产科麻醉，心脏病人非心脏手术的麻醉，心脏、大血管手术的麻醉等。
困难气道的麻醉，控制性低温手术麻醉等。
2、可参考二、三、四类手术分级。
3、协助上级医师实施部分四级麻醉权限。
4、含二级麻醉权限内容。
（四）高年资主治医师：四级麻醉权限1、独立开展ASA III~IV级病人的麻醉。
风险较高、复杂手术的麻醉，各种病情危重、诊断未明病人的麻醉。
复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，心梗病史病人的麻醉，严重休克、严重脏器功能低下病人的麻醉，严重烧伤病人的麻醉。
心功能分级及麻醉处理
心力衰竭（心功能不 全）分度
心功能代偿期
体力活动稍受限制， 休息时无症状，但中 等体力活动时，如常 速步行500-1000米或 登3-4层楼即出现疲乏 、心悸、呼吸困难、 心绞痛等症状，休息
后症状消失。
有心力衰竭体征，如 心率增快、轻度肝肿
大等。
Ⅰ度（轻）
中度减低
体力活动明显受限， 休息时无症状，轻微 体力活动，如：日常 家务劳动、常速步行 ５００－１０００米 、登２层楼等，即出 现心悸、呼吸困难或 心绞痛等症状，卧床 休息后症状好转，但
主要心血管不良事件 主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
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步骤③：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件
（MACE ）（见表1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大 血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。
步骤④：如果患者出现MACE 的风险较低（<1%）（见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。
步骤
步骤①：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围
术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。
步骤②：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬
心血管病人手术的麻醉教学
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14
心血管病人手术的麻醉
---非直视心脏手术的麻醉
2动脉导管结扎术麻醉
• 动脉导管的解剖
病理生理
左→右分流，左室负荷↑左室肥厚
左→右分流，体循环血↓左室代偿做 功
•
------左心衰
肺血流↑
------肺动脉高压
• 麻醉处理
• 关键是控制降压
• 降压时机 导管过带或结扎
• 降压药物 硝普钠 1~2ug.kg.min
---心脏瓣膜病手术的麻醉
1二尖瓣狭窄
1.2麻醉处理 1.2.1术前充分镇静:吗啡5~10mg东莨菪碱0.3mg 1.2.2力避免心动过速:镇静和减慢心率(艾洛10~20mg) 1.2.3降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒） 1.2.4保持适当的前负荷 1.2.5体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如:
1麻醉前评估
1.4特殊检查 1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数
和瓣膜狭窄程度 1.4.4心导管检查和心血管造影 可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管 1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩
大、严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、 复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等
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8
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9
心血管病人手术的麻醉
• 心动过缓 654-2 、异丙肾上腺素
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17
心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
1病理生理 1.1分流 左向右:房缺、室缺 右向左:法洛四联症 1.2血液混合 肺静脉异位引流 1.3血液阻塞:主、肺动脉狭窄 1.4瓣膜反流:三尖瓣下移
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心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
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多器官功能障碍患者的麻醉管理
谢谢观看
▪ 考虑到术毕带管进入ICU，可能会加重患者的经济负担，综合考 虑后还是选择了喉罩全麻，术毕拔除喉罩安返病房。
深入思考
▪ 如果麻醉科设置麻醉后监护室（AICU），术毕送入AICU可以加强术后的监测 和管理。
▪ 患者有多年心衰病史，虽然经过术前一周抗感染、强心、利尿、降压、透析治 疗后，神清，对答切题，坐位静息状态下无明显胸闷气促，但仍有平躺胸闷， 睡觉时需摇高床头等心衰表现。
麻醉计划
▪ 麻醉计划主要包含如下内容： ①麻醉方式选择喉罩全麻+双侧股神经阻滞； ②血管活性药物多巴酚丁胺、去甲肾上腺素备用； ③局麻下桡动脉穿刺置管，有创动脉血压（ABP）监测成功后行麻醉诱导； ④术中连接FloTrac监测心指数（CI）、每搏量变异度（SVV）； ⑤输液泵控制补液速度； ⑥术前输血尽量提高血红蛋白＞90g/L，若失败则备选术中回收式自体输血； ⑦术前1天行无肝素血液透析治疗； ⑧术中进行体温监测与主动保温； ⑨术后送返病房，静脉患者自控镇痛（PCIA）。
麻醉评估
▪ 患者经过一周抗感染、强心、利尿、降压、透析治疗后，术前一天查体 提示：神清，对答切题，坐位静息状态下无明显胸闷气促，平躺有胸闷， 睡觉时需摇高床头；
▪ 高血压病史多年，规律服药控制血压，术前一周监测血压波动在 128/61~159/86mmHg（血压升高多见于夜间，应用镇痛药物后可好 转）；
麻醉管理
▪ 14:20 患者入室，常规心电监护，局麻下建立ABP监测。 ▪ 14:45 提前小剂量泵注多巴酚丁胺及去甲肾上腺素，开始麻醉诱
导。诱导药物为舒芬太尼20μg、依托咪酯14mg、顺式阿曲库铵 13mg，缓慢分次静脉注射，并在转运床上置入喉罩（床头摇高， 为患者自觉舒适体位）。 ▪ 14:55 转运床摇平，生命体征平稳，过手术床。
心衰患者的麻醉处理例标准文档ppt
5 避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力
长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失
❖ 随机, 双盲,随机分
4 2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；
心脏意外危险发生率<1%
3 不明显影响心血管系统的代偿能力
对心肌收缩力无明显的抑制
2.4
为常规护理或额外
2 1.4 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿
维持心肌氧供需平衡要求
❖I. 血压升或降,不应超过术前的20％ ❖II. 平均动脉压（MAP）＞55mmHg ❖III. MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1 ❖IV. 维持收缩压在90mmHg以上 ❖V. 尤其应避免在心率增快的同时血压下降
2007 ACC/AHA指南
围手术低体温
正常体温 低体温
感谢观看
心脏病发病率 (百分数)
8
肝脏肿大、腹水、双下肢水肿
7.9
❖ 300例患者行基本
7 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征 6.3 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑
6 外科手术 保持血压平稳，避免显著的升高或下降
③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑
心脏意外危险发生率 心脏意外危险发生率
<5%
<1%
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
麻醉方式
Regional anesthesia
VS
General anesthesia
麻醉选择的原则
❖ 止痛完善 ❖ 不明显影响心血管系统的代偿能力 ❖ 对心肌收缩力无明显的抑制 ❖ 保持循环稳定 ❖ 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量
心功能不全患者非心脏手术的麻醉知识分享
汇报人： 2023-11-29
contents
目录
• 临床病例 • 心功能不全的定义及流行病学 • 心功能不全的病理生理 • 心功能不全的治疗进展 • 术前评估和准备
contents
目录
• 麻醉选择 • 术前准备及术中监测 • 麻醉管理目标 • 术后处理 • 关键注意事项
活动耐量差且并存临 床危险因素拟行高危 手术的患者，或存在 不稳定心脏状态的患 者，应当考虑心内科 医师会诊并考虑术前 或术中同期冠状动脉 再血管化或心脏手术 。
急诊手术的评估简单 化，但是术中处理会 更加复杂而具有挑战 性。
如果患者择期手术， 则需要根据是否存在 不稳定心脏状态、手 术类型、活动耐量以 及进一步检查是否影 响处理方式等方面来 做进一步评估。
心功能不全根据心肌病变的力学特性差异，临床分为收缩型心功能不全和舒张型心功能不全 。
心功能不全的定义及流行病学
收缩型心功能不全常见于心肌不能形成足够的收缩力进行射血，通常左 室射血分数在40%以下，同时影响两个心室，但是左室衰竭更常见。
舒张型心功能不全主要由于心室舒张受限，导致舒张末充盈不足所致， 通常左室射血分数在40%以上，主要影响左室。
07
术前准备及术中监测
术前准备及术中监测
心功能不全患者术前准备需考虑控制并 纠正诱因，如贫血、感染、心律失常、 低氧血症、甲状腺疾病、肾功能不全等
。
维持抗心功能不全、抗高血压及抗冠心 病治疗，以及维持水、电解质及酸碱平
衡、血糖等内环境稳定。
患者严重贫血（血红蛋白69g/L）可能 是心功能由代偿期转变为失代偿期的关 键一环，术前准备中要求积极备血输血
注意不能损害压力依赖型自主调节器官的血流 （脑、肾和心）。
麻醉医师资格分级授权管理制度
麻醉医师资格分级授权管理制度为加强麻醉技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医疗机构管理条例实施细则》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第1 号）及《河南省临床麻醉管理规范和技术常规》等规定，结合我院实际，特制定麻醉医师资格分级授权管理制度。
一、管理制度1.麻醉科医疗质量安全与管理小组负责制定麻醉分级目录及麻醉医师资格准入标准；负责对麻醉医师进行技术考核并定期评价；对每位麻醉医师的麻醉权限提出授权；监督麻醉分级授权执行情况。
2.医院医疗技术临床应用管理委员会负责制定麻醉医师资格准入及评价标准，不定期督导麻醉医师资格分级授权管理制度执行。
二、麻醉患者分级、麻醉医师级别及各级麻醉医师的权限㈠麻醉患者的分类1.参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级：患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救患者的生命。
2.特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，高龄患者麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3.新技术新项目、科研手术麻醉。
㈡麻醉医师级别根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1.住院医师⑴低年资住院医师：取得并从事住院医师岗位工作3年以内。
⑵高年资住院医师：取得并从事住院医师岗位工作3年及以上。
2.主治医师⑴低年资主治医师：取得并从事主治医师岗位工作4年以内。
麻醉科三基试题
2014年麻醉医师考核及“三基三严”试题姓名分数一、单选题共60分;每题2分1、麻醉学专业的任务及范围是EA临床麻醉B急救和复苏C重症监测治疗D疼痛治疗及其机制研究E以上均是2、麻醉前病情评估的主要目的是：DA认识病人以防发生麻醉错误B与病人建立感情;获得病人信任C了解手术方式D了解病人对麻醉手术的耐受力E确定麻醉方案3、拟行全麻的病人;应从哪些方面估价经口插管的难易度：E A张口度B颈部活动度C下颌间隙D舌/咽的相对大小E 以上全部4、高血压病人的术前准备;以下哪项正确：BA凡舒张压持续超过100mmHg;均给抗高血压药治疗B对舒张压超过110mmHg;抗高血压药治疗必须延续到手术日晨C 长期用抗高血压药治疗;如血压稳定;术前3天可以停药D高血压并存心肌缺血者;择期手术应列为禁忌E单纯慢性高血压患者;对麻醉的耐受力较差5、临床麻醉工作的目的;哪项是正确的：EA消除疼痛B保证安全C便利外科手术D意外情况的预防与处理E以上全部6、心源性休克最常见的病因是：AA急性广泛心肌梗塞B重症心肌炎C严重心功能不全D急性心包填塞E心房粘液瘤7、迷走神经属EA内脏运动纤维支配全身平滑肌运动B内脏运动纤维支配全身腺体分泌活动C内脏运动纤维支配咽喉肌运动D内脏运动纤维支配心肌E内脏感觉纤维管理全身粘膜感觉8、内脏痛的主要特点是：CA刺痛B慢痛C定位不精确D必有牵涉痛E对牵拉不敏感9、死亡的标志是：AA脑死亡B瞳孔散大C心跳停止D呼吸停止E脑电波处于零电位10、局麻药过量最重要的不良反应是CA皮肤发红B肾功能衰竭C惊厥D坏疽E支气管收缩11、脊麻后最常见的并发症是：BA腰背痛B头痛C颅内感染D虚性脑膜炎E马尾综合征12、关于麻醉选择的决定因素;下面哪项是错误的BA手术病种、方法和长短B性别C年龄D客观条件E 麻醉者的经验13、喉头的位置相当于颈椎：EAC3BC4CC5DC6EC4~614、利多卡因对哪种心律失常无效：DA心肌梗塞致室性心律失常B强心苷中毒致室性心律失常C心室纤颤D心房纤颤E以上均无效15、气管内一次吸痰时间应限制在：DA2秒以内B5秒以内C10秒以内D20秒以内E30秒以内16、麻醉下产生高血压的原因是：DA动脉血氧分压过低B血容量不足C手术中的牵拉反应D二氧化碳蓄积E复合麻醉17、麻醉药血中浓度与脑组织浓度达平衡需要：CA一个时间常数B5~6分钟C三个时间常数D约10个臂-脑循环时间E以上都不是18、预防大量快速输血引起的出血反应;可采用：CA碱化尿液B换血治疗C每输库存血3-5U;应补充鲜血1UD加热库存血E地塞米松5mg静脉注射治疗19、围术期液体治疗的主要目的在于：BA供应机体不显性失水B保证组织灌注和代谢对氧的需求C 补充丢失或转移的细胞外液D纠正电解质和酸碱失衡E保证患者尿量达0.5~1.0ml/kg/hr20、休克时5-10分钟快速静滴盐水250ml;如血压升高、中心静脉压不变提示DA心功能不全B血容量过多C容量血管过度收缩D血容量不足E以上都不对二、填空题共28分;每题2分1、糖尿病病人术前血糖控制：术前空腹血糖应维持在▁▁▁▁▁▁;最好在▁▁▁▁▁▁范围内;最高不超过▁▁▁▁▁▁..2、临床上将心功能分为▁▁级；日常活动后明显不适;活动受一定限制应为▁▁级..3、临床常用的复合麻醉技术有▁▁▁▁▁、▁▁▁▁▁..4、麻醉前用药的主要目的是▁▁▁▁▁、▁▁▁▁▁、▁▁▁▁▁..5、常用非去极化肌肉松弛剂的拮抗剂是▁▁▁▁▁.6、心跳骤停可分为▁▁；▁▁▁；▁▁▁三种类型..五、二、填空题1、8.3mmol/L6.1~7.2mmol/L范围内;11.1mmol/L2、IVIII3、全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉4、消除紧张、焦虑、恐惧；缓解术前疼痛；消除不良反射..5、新斯的明6、心搏极弱；心事纤维颤动;心跳完全颤动三、病案分析题一①拟选用气管插管全身麻醉..理由：饱胃、可能为休克代偿期、诊断尚不完全明确;手术方式为剖腹探查术..麻醉方案：静脉快速诱导..诱导用药：芬太尼、异丙酚或依托咪酯氯胺酮和非去极化类肌松药..麻醉维持静吸复合麻醉：芬太尼、非去极化肌松药及低浓度吸入麻醉..麻醉管理：建立一至二条静脉通道;以保证麻醉手术期间可以快速输血输液..加强麻醉监测：脉率与动脉压无创;必要时无创、尿量、中心静脉压及动脉血气分析等..管理要点：1、维持良好的血压水平；2、控制心律失常；3、支持心脏功能；4改善微循环；5加强呼吸管理;保持呼吸道通畅;避免麻醉手术期间缺氧和二氧化碳蓄积；6、保护重要生命器官..②该病人麻醉前存在的风险因素有：1饱胃;在麻醉手术期间可引起返流误吸..预防处理措施有：A 术前放置粗胃管吸引;也可刺激咽喉部诱发呕吐;但该病人处于休克代偿期;不宜施行..B使用H2受体阻滞剂;以降低胃液酸度;减少胃液分泌;减轻酸性液误吸综合征严重程度..C表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法..静脉诱导插管应结合压迫环状软骨法进行;并由技术熟练者操作..使用琥珀胆碱诱导插管时;可先用小剂量非去极化肌松药;以防司可林引起胃内压升高..插管后将导管套囊充气..病人清醒期也可发呕吐误吸;因此手术结束时;必须待病人咳嗽、吞咽反射恢复后再谨慎拔管..2低血容量休克代偿期：麻醉过程中可因麻醉药物对循环的抑制而出现低血压；也可因手术操作不当导致血压骤降..预防处理：麻醉手术前积极抗休克处理、备血等；麻醉前用药、麻醉诱导用药及麻醉维持用药避免选用对循环可能造成抑制的药物；保持适度的应激反应；术中积极扩容平衡液、代血浆;必要时全血；若腹腔内出血量大;可行血液回收..。
心功能不全患者全膀胱切除术麻醉管理
心功能不全患者全膀胱切除术麻醉管理
目录
01
术前评估
02
麻醉实施
03
术后管理
04
特殊注意事项
术前评估
心功能不全程度
轻度心功能不全：日常活动不受限，但活动后可能出现呼吸困难、胸闷等症状
01
中度心功能不全：日常活动受限，休息时可能出现呼吸困难、胸闷等症状
02
重度心功能不全：日常活动严重受限，休息时也可能出现呼吸困难、胸闷等症状
预防血栓：鼓励患者早期活动，使用抗凝药物预防血栓形成
预防出血：观察出血情况，及时处理出血点，预防出血并发症
预防感染：保持手术部位清洁，使用抗生素预防感染
术后镇痛处理
镇痛药物的选择：根据患者情况选择合适的镇痛药物，如阿片类药物、非甾体抗炎药等。
镇痛方法的选择：根据患者情况选择合适的镇痛方法，如静脉镇痛、硬膜外镇痛等。
05
镇静催眠药：如咪达唑仑、地西泮等，用于镇静催眠
02
麻醉操作要点
麻醉前评估：全面了解患者病情，包括心功能不全程度、合并症等
01
麻醉药物选择：选择对心功能影响较小的麻醉药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等
03
麻醉方式选择：根据患者病情和手术方式选择合适的麻醉方式，如全身麻醉、椎管内麻醉等
02
麻醉管理：术中密切监测患者生命体征，及时调整麻醉深度和药物剂量，确保手术顺利进行
4
患者年龄：评估患者年龄，确定麻醉风险
5
患者体重：评估患者体重，确定麻醉风险
6
患者心理状态：评估患者心理状态，确定麻醉风险
7
患者家庭支持：评估患者家庭支持的程度和类型
01
评估患者其他疾病和身体状况
02
心功能不全患者全膀胱切除术的麻醉管理
心脏超声检查
通过心脏超声检查，了解患者心脏 的结构和功能，包括心室大小、射 血分数等，以评估心脏的泵血功能 。
心电图检查
心电图检查可发现患者是否存在心 律失常、心肌缺血等异常情况，为 麻醉管理提供参考。
肺功能评估
肺功能测试
通过肺功能测试，了解患者的肺通气和换气功能，包括肺活量、 一秒率等指标，以评估患者的呼吸功能。
气道管理
确保患者气道通畅，采用合适的通气方式，如机 械通气或手控通气，维持良好的氧合和通气功能 。
术中监测和管理
心电监测
持续监测患者的心电图和心率变化，及时发现并处理心律失常等 心血管事件。
血压监测
动态监测患者的血压变化，及时调整麻醉深度和血管活性药物的 使用，维持血压在合理范围。
液体管理
根据患者的出入量、尿量、中心静脉压等指标，合理调整输液速 度和种类，维持内环境稳定。
循环系统稳定
维持患者循环系统的 稳定，避免剧烈波动 ，确保手术安全。
呼吸管理
保证患者呼吸道通畅 ，维持良好的氧合和 通气功能。
液体管理
根据心功能不全患者 的液体平衡情况，合 理调整输液速度和量 ，避免加重心脏负担 。
疼痛控制
术后给予有效的镇痛 治疗，减轻患者痛苦 ，促进康复。
04
麻醉前准备和患者评估
术中监测
术后处理
在手术过程中，密切监测患者的生命体征 ，如心率、血压、呼吸等，以及麻醉深度 ，及时调整麻醉药物用量。
术后加强对患者的观察和护理，及时处理 可能出现的并发症，如疼痛、恶心、呕吐 等。
未来研究方向和展望
个体化麻醉方案
针对不同患者的心功能状况， 制定个体化的麻醉方案，以提
高麻醉的安全性和有效性。
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• 地高辛
• 一种主要来自毛地黄的毒性强心糖苷
• 用于治疗充血性心力衰竭，对于高血压、 瓣膜病、先天性心脏病所引起的充血性心 力衰竭疗效良好。
VBG 1
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VBG 2
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Purpose
ABG 2
• 1135 恢复自主心律，肾上腺素及多巴胺持续泵注转ICU继续治疗。
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ICU ABG 1
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ICU CX-7
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•
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问题
• 1.术前准备是否足够？ • 2.麻醉选择和监测是否合理? • 3.心脏骤停的可能原因？ • 4.围手术期心肺复药。
• α1和非选择性β 受体阻滞作用
• 本品用于治疗有症状的充血性心力衰竭，可降低死亡率 和心血管疾患的住院率，改善病人的一般情况，并减慢 疾病的进展。亦可做为标准治疗的附加药物，也可用于 不耐受血管紧张素转换酶抑制剂或没有使用洋地黄、肼 苯哒嗪、硝酸盐类药物治疗的病人。也适用于原发性高 血压的治疗，可单独使用或与其它抗高血压药特别是噻 嗪类利尿剂联合使用
• 螺内酯片
• 螺内酯片结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性 抑制剂。
• 作用于远曲小管和集合管，阻断Na＋-K＋和Na ＋-H＋交换，结果Na＋、C1－和 水排泄增多， K＋、Mg2＋和H＋排泄减少，对Ca2＋和P3－ 的作用不定。
• 由于本 药仅作用于远曲小管和集合管，对肾小 管其他各段无作用，故利尿作用较弱
心功能有所改善后出院。 •。
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• 半月前，患者劳累后再次出现胸闷气急，伴面部浮肿，恶心，无双下肢水肿，无 明显胸痛头晕。5天前，患者自觉胸闷气急较前加重，遂至我院就诊；
• 心超示：“先天性心脏病动脉导管未闭介入封堵术后，全心增大（左心为主），左 室收缩功能弥漫性减低 ，左室舒张末压增高，二尖瓣退行性变伴重度二尖瓣反流 ，中度三尖瓣反流轻轻度肺动脉高压，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，肺动脉增 宽，轻度肺动脉瓣反流，心律不齐，EF：30%”。
【适应症】高血压。充血性心力衰竭。急性心梗发作后 的前几天之内出现的充血性心力衰竭症状者。
• 呋塞米也称速尿，临床上用于治疗心脏性水肿、 肾性水肿、肝硬化腹水、机能障碍或血管障碍所 引起的周围性水肿，并可促使上部尿道结石的排 出。其利尿作用迅速、强大，多用于其它利尿药 无效的严重病例。由于水、电解质丢失明显等原 因，故不宜常规使用。静脉给药（20～80mg） 可治疗肺水肿和脑水肿。药物中毒时可用以加速 毒物的排泄
ICU ABG
患者于当晚2200拔除气管导管，神清，呼吸循系系统稳定。 Company Logo
ICU 肌钙蛋白（12-13号）
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ICU 肌钙蛋白（13-14号）
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病房CX-7
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病房肌钙蛋白
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患者于2012-04-14 1300转入普 通病房。
病史简介
• 患者何XX，男，66岁，因“反复胸闷气急4年余，加重1周”于 2012-4-1入院。
• 4年前出现胸闷气急，活动时气急加重，心超（2008.12.8）：先 天性心脏病，动脉导管未闭。于2008.12.10行“PDA封堵术”；
• 1年前患者以上症状再次出现，1月余前患者再感胸闷气急； • 入院后予以多巴胺强心，利尿，扩血管等治疗后病情有所好转，
动脉导管未闭伞片封堵术后 左肺占位 高血压病 肝功能不全
• 心内科予扩血管、改善心功能、护肝等对症处后，胸闷气急较前好转；
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• 患者于2012-4-6转入胸外科拟手术治疗； • 我科会诊：术中单肺通气及左下肺切除均加重患者心脏负担
，易急性心衰，手术风险极大，望手术医生及家属慎重抉择 。 • 经外科与家属沟通后，患者家属强烈要求手术治疗。
• CT示：1、左下肺病灶，肿瘤不能除外，心影增大。 • 活检组织病理：（左肺穿刺）鳞状细胞癌。 • 冠脉造影示：左主干尾部30%狭窄，前降支无明显狭窄。回旋支未见明显狭窄；
右冠状动脉：右冠中段60%狭窄，未予支架植入。
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• 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛
扩张型心肌病 二尖瓣重度关闭不全 心房颤动伴快速心室率 心功能IV级
雷米普利片 雷米普利为一前体药物，经胃肠道吸收后在肝脏水解成 有活性的血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂—雷米普利 拉而发挥作用。
服用雷米普利可导致血浆肾素活性的升高，和血管紧张 素II及醛固酮血浆浓度的下降。 因为血管紧张素II的减少，ACE 抑制剂可导致外周血管 扩张和血管阻力下降，从而产生有益的血流动力学效应
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术前CX-3
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术前CBC
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术前肝功能
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术前治疗及相关指标
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• 2012-04-12 全麻下行“左肺下叶切除+淋巴结清扫”；
• 0830 麻醉诱导、双腔气管插管顺利，予保温，标准监 测+A-Line，CVP，漂浮导管，熵指数及血气监测；
• 0930 手术开始，术中泵注多巴胺调节血压，过程顺利 ；
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ABG 1
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• 1110 手术结束时，患者突发室速并迅速转为 室颤，立即改平卧位行CPR，先后予肾上腺素 ，利多卡因，胺碘酮，碳酸氢钠等药物并更换 气管导管，间断三次200j除颤；
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