支气管哮喘(内科学)

2、支气管激发试验（BPT）－测定气道反应性
常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变 应原、单磷酸腺苷、甘露糖醇、高渗盐水等，也有用物理激发 因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV1、PEF 等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所 需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20- FEV1）或浓度 （PC20- FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，判断结果为阳性， 提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正 常预计值70%以上患者的检查。
1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究
所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国
家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管
理和预防的全球策略，并出版了一套名为《全
球哮喘防治创议》——简称“创议”（Global
Initiative for Asthma-GINA）的系列丛书。
GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。
炎 症 反 应
呼吸道水肿 细胞浸润 上皮下纤维化 粘膜和血管通透性增加 气道高反应性
免疫学刺激(抗原致敏 后，变应原再次刺激)
哮
喘
根据变应原吸入后哮喘发生的时间 可分为:
●速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，1530min达高峰，2h后逐渐恢复正常。 ●迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续 时间长，可达数天。 ●双相型哮喘反应（DAR）
COPD, 心衰, 严重贫血, 其它肺疾病等
喘息
咳嗽 胸闷
COPD,心衰, 声带麻痹
任何肺疾病 COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌
实验室和其他检查
（一）血液检查
（二）痰液检查
（三）动脉血气分析 (四）胸部X/CT线检查
(五）肺功能检查
1、通气功能检测－呈阻塞性通气功能改变 第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最 大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。 其中以FEV1/FVC<70%或FEV1<80%预计值者为判断气流受限的重 要指标。
3、支气管舒张试验（BDT）－测定气道可逆性
常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。 当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前 增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示 存在可逆性的气道阻塞。
4、PEF及其变异率测定－气道通气功能变化
若昼夜PEF变异率≥20%，则符合气道可逆性改变的特点。
Infection
特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主
吸入糖皮质激素为主的 抗炎治疗
抗生素为主的抗感染治疗
【流行病学】 全球约有3亿患者，各国患病率1%-
30% 不等，我国的患病率 0.5%-5% 。
哮喘死亡率为 1.6-36.7/10 万。我国
已成为全球哮喘病死率最高的国家
之一。
哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，
PEF（最高）— PEF（最低） ×100%
[PEF（最高）+ PEF（最低) ] /2
(六）特异性变应原的检测
1、体外检测
外周血变应原特异性IgE增高，结合病史有助于病因 诊断；血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增 高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整 剂量的依据。
2、在体试验
哮喘的危害有多大？
哮喘突然发作引起 气胸、呼吸衰竭甚
至危及生命
生长发育障碍
阻塞性肺疾患和慢
性肺心病
哮喘的危害有多大？
误工误学
影响患儿的心理发育
贝多芬
1770-1827
由于哮喘和 束手无策的 医生而死于 维也纳
邓丽君
1953~1995 因哮喘急性发作 病逝泰国
哮喘症状--非特异性
呼吸困难
肺组织HE染色及气道壁EOS浸润情况
各组大鼠气道壁EOS计数的比较 140 120 100
▲ ▲ * ▲ ▲ ▲ ▲
对照组
wk.baidu.com
哮喘4周组
哮喘6周组
个/高倍视野
80 60 40 20
80.363±8.683 70.138±9.597 72.613±6.193 57.763±7.289
4.350±2.421
显微镜下的尘埃螨
二、发病机制
1.气道免疫－炎症机制
(1)气道炎症形成机制
非免疫刺激性 (病毒感染、物理和化学刺激)
细 胞 激 活
肥大细胞 上皮细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞
炎性介质 细胞因子 黏附分子
粒细胞反应： 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 活化单核细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 气道平滑肌细胞 气道上皮细胞
项 组胺 PGD2 PGF2a PGE2 TX
目
附表 与哮喘喘有关的炎症介质及其作用 支气管 气道分 微血管 炎症细 收 缩 泌亢进 渗 漏 胞趋化 + + + + + + ? ? － ++ + ? _ － + ++
气道高 反应性 － － － +
LTB4 + ++ + － － LTC4 ++ ++ ++ ? + LTD4、E4 PAF ++ + ++ ++ ++ + + ++ 缓激肽 － － + ? ? ? 腺苷 － + ++ ++ + P 物质 － ++ + + 神经激肽 A － － + + + ++ 补体碎片 － + ? + ++ 5-羟色胺 － + ? + ? 氧自由基 － 注： ++ 为作用强； + 为作用弱；+ 为作用未肯定；－为无作用；？为作
（1）皮肤变应原测试 （2）吸入变应原测试
【诊断】
（一）诊断标准
1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接 触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上 呼吸道感染、运动等有关。 2．发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
有关哮喘发作机制总结于图
遗传因素 环境因素
气道炎症细胞、细胞因子 以及炎症介质相互作用
气道神经调节失衡以及气 道平滑肌结构功能异常
气道炎症 气道重构
气道高反应性
支气管哮喘
哮喘发病机制示意图
[病理]
早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出， 杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改 变。气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、 淋巴细胞、中性粒细胞浸润。 后期可导致平滑肌层肥厚，气道上皮细 胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构 和周围肺组织对气道的支持作用消失。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5．症状不典型者
（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：
①支气管激发试验或运动试验阳性；
②支气管舒张试验阳性；
③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘
（二）哮喘的分期及控制水平分级：
支气管哮喘可分为 急性发作期、非急性发作期。 1、急性发作期 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症
治疗4周组
治疗6周组
0 对照组 哮喘4周组 哮喘6周组 治疗4周组 治疗6周组 注:n=8;▲P ＜0.01,*P ＜0.05
Fig.各组大鼠肺组织HE染色图
【临床表现】
诊断哮喘 －症状
症状

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 喘憋 胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）
状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等
刺激或治疗不当所致。
严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。
1．急性发作期 严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。 轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及 散在哮喘音，肺通气功能和血气检查正常。 中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增 加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快， 可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值 60%~80%，SaO2为91%~95%。 重度：休息时感气促，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和 烦躁，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，常有三凹征，闻及 响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常>120次/分，奇脉，使 用支气管舒张剂后PEF占预计值<60%或绝对值 <100L/min，或作用时间<2小时，PaO2<60mmHg， PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低。 危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音 减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二 氧化碳血症，pH降低。

咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）
反复发作 夜间加重及凌晨发作和加重
运动性哮喘 季节性和家族史
体
征
发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的 哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮 喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消 失，表现为“沉默肺”，是病情危重的 表现。 非发作期：可无异常体征
一、病因
哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因 遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的 双重影响。 发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率 越高； 具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影 响较大。 环境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、 真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变 应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸 烟、肥胖等。
目前普遍认为气道慢性炎症是导致 AHR 的重要机制之一。 AHR 常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出
现典型哮喘症状的风险明显增加。
（3）气道重构
是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、 平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生 等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患 者。 气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可 逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与 持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。 除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-β、血管内皮生长因 子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、解聚素-金属蛋白酶-33 等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。
（2）气道高反应性（AHR）
AHR 是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物
等呈现的高度敏感状态。 出现 AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒 性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。
AHR 是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，
有症状的哮喘者几乎都存在AHR。
中度 中度
稍事活动 稍事活动 喜坐位 喜坐位 单词 单词 时有焦虑或烦燥 时有焦虑或烦燥 有 有 增加 增加 可有 可有 响亮、弥漫 响亮、弥漫
100 次 100～ ～120 120 次
重度 重度
休息时 休息时 端坐呼吸 端坐呼吸 单字 单字 常有焦虑、烦躁 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 大汗淋漓 常 >30 次／ min 常 >30 次／ min 常有 常有 响亮、弥漫 响亮、弥漫 >120 次／ min >120 次／ min 常有， 常有， <60 ％或 <100 ％ <60 ％或 <100 ％ <60mmHg <60mmHg >45mmHg >45mmHg ≤ 90％ ≤90％
表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉
轻度
步行、上楼时 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 散在，呼吸末期 <100 <100次／ 次／min min 无，<10mmHg <10mmHg >80％ >80％
2.神经机制
支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经 外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。
支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有 关，并可能存在有α-肾上腺素神经的反应性增加。
NANC 能 释 放 舒 张 支 气 管 平 滑 肌 的 神 经 介 质 如 血 管 活 性 肠 肽 （VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、 神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 从感觉神经末梢释放的 P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽 A 等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性 炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起 哮喘发作。
支气管哮喘
桂林医学院附院 王昌明教授
支气管哮喘
（bronchia asthma，简称哮喘）
是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和 T 淋巴细胞、中性粒细胞、
平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细
胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
哮喘的本质--此“炎”非彼“炎” Inflammation
非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主