内科学心力衰竭(第八版)

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诱因
原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重
心脏瓣膜关闭不全(valvular insufficiency) 左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病
心脏功能的生理基础 →心力衰竭的基本病因
>30 ms
左室充盈压高
下腔静脉
异常
临床意义
降低(<50%)
降低(<25%)
低动力、无动力、动力异常
增加(直径≥60mm,>32 mm/m2,容量>97 mL/m2)
增加(直径≥45mm,>25 mm/m2, 容量 >43mL/m2)
降低(<15cm)
左室整体收缩功能不全 左室半径收缩功能不全 MI/缺血、心肌病、心肌炎
可能为容量负荷过重性心衰
心肌肥厚
体液因子的改变
精氨酸加压素(argininevasopressin,AVP) 心钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP) 脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)
<100pg/ml (<35pg/ml ) 氨基末端B型利钠肽前体(NTproBNP )<300pg/ml (<125pg/ml ) 内皮素(endothelin) 细胞因子:转化生长因子-
病、莱姆病
肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性
心电、机械失同步
减慢AV传导、抗凝、药物复律、电 复律、导管消融
实验室检查、运动试验、灌注/存活 力研究、冠造、电生理检查、 ICD
超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活 力研究、冠造、血管重建
超声心动图、灌注/存活力研究、冠 造
超声心动图/CMR
审查治疗药物、评估系统疾病、家 族史/遗传检查、起搏器、ICD
心包
心包积液、心包积血、钙化
考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心 包炎
表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声 心动图测量指标
测量指标 e E/e 比率 二尖瓣流入E/A 比率
Valsalva 动作时二尖瓣流入 (Apulm-Amitral)间期
异常
临床意义
降低(<8cm/s间隔, <10
Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限,小于平时 一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息 状态下也出现上述症状,体力活动后加重。
6分钟步行试验
轻度心功能不全 :426-550m 中度心功能不全 :150-425m 重度心功能不全 :<150m
病因
基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重
失代偿心衰、贫血、发热、甲亢
Β 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔 硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦
临床评估,实验室检查 审查治疗药物,实验室检查
甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰,心梗
缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋 地黄过量
冠心病
心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、预激 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病 心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌
左室松弛延迟
cm/s侧壁, 或<9cm/s平均)
高(>15)
左室充盈压高
低(<8)
左室充盈压正常
中等(8–15)
灰色区(需其它参数)
“限制性”(>2)
左室充盈压高
容量负荷过重
“松弛受损”(<1)
左室松弛延迟
正常的左室充盈压
正常(1–2)
不能下结论(可能是“假性 ”)
“假性”到“松弛受损” 左室充盈压高(经Valsalva显 的改变(E/A 比率≥0.5) 示)
可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果(继发于二尖瓣反流) ;评估功能不全的严重性和血流动力学后果;考虑手术
降低(TAPSE <16mm) 增高(>3.4m/s) 增高(>50 mmHg) 扩张,不随吸气塌陷
RV收缩功能不全 RV收缩压增高 可能肺动脉高压 右房压增高;RV功能不全;容量负荷过重;肺动脉高压可能
诊断性检查,考虑治疗
CHF、血液稀释、AVP释放、利尿剂(尤其是噻嗪类) 和其它药
水丢失/水摄入不足 利尿剂、继发性醛固酮增多症
肾衰、补钾、RAS 抑制剂
糖尿病、胰岛素抵抗
考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审 查治疗药物
评估水摄入、诊断性检查
心律失常的危险、考虑AECI/ARB 、MRA、补钾
炎性细胞因子 肿瘤坏死因子
慢性心力衰竭
流行病学
发病率:成年人0.9% 老年人(70岁)10%
病因构成:冠心病57.1% 高血压病30.4% 风心病
死亡率:50%/4年-1年
临床表现
左心衰竭症状
程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难(dyspnea on exertion):左心 衰竭最早出现的症状。 端坐呼吸(orthopnea): 夜间阵发性呼吸困难(nocturnal paroxysmal dyspnea ) :“心源性哮喘(cardiac asthma)” 急性肺水肿(acute pulmonary edema)
全心衰竭
心衰时常见的实验室检查异常
异常 肾损害(creatinine >150 µmol/L/1.7
mg/dL, eGFR <60 mL/mim/1.73 m2) 贫血(<13g/dL/8.0 mmol/L男, <12 g/dL/7.4mmol/L女)
低钠血症(<135 mmol/L)
高钠血症(>150 mmol/L) 低钾血症(<3.5mmol/L)
高钾血症(>5.5 mmol/L)
高糖血症(>6.5 mmol/L/117mg/dL) 高尿酸血症(>500 µmol/L/8.4 mg/dL) 白蛋白高(>45g/L) 白蛋白低 (<30g/L) 转氨酶升高
肌钙蛋白升高
肌酸激酶升高
甲状腺功能异常
尿液分析
INR>3.5
CRP>10 mg/L, 中性白细胞升高
病理生理
代偿机制 体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑
代偿机制
Frank-Starling 机制 心肌肥厚 神经体液的代偿机制
神经体液机制
交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活
心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加,如贫血、甲亢
原发性心肌损害:缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 (糖尿病性心肌病等)
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄(半月瓣)
前负荷 (舒张期容量)
心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 (射血阻抗)
房室收缩 协调性
诱因
感染(infection) 心律失常(cardiac arrhythmia) 血容量增加 过度体力消耗或情绪激动 治疗不当 原有心脏病变加重或并发其它疾病
氨基末端B型利钠肽前体 (NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml )
心衰时心电图检查最常见的异常
异常 窦性心动过速 窦性心动过缓
房性心动过速/房扑/房颤 室性心律失常 心肌缺血/梗死 Q波 左室肥大 AV阻滞 QRS 低电压
QRS间期≥120ms并呈LBBB 图形
原因
临床意义
咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、头昏 、心慌 少尿及肾功能损害症状
左心衰竭体征
肺部湿性罗音 心脏体征
心脏扩大 ,相对性二尖瓣关闭不全 P2亢进 舒张期奔马律(diastolic gallop)
右心衰竭症状
消化道症状
右心衰竭体征
水肿 颈静脉征(jugular sign) 肝大 心脏体征
Frank-Starling 机制
心肌肥厚
心室重塑
心脏功能受损,导致心室扩大 或心肌肥厚代偿过程中,心肌细胞、 胞外基质、胶原纤维网等均有相应 的变化,也就是心室重塑过程。
心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿
交感神经激活
肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或血管 活性因子活性异

代偿
水、钠潴留
血管收缩
收缩和舒张功能不全的比较
心力衰竭分期
A期(pre-heart failure ,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因 素,但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。
B期(pre-clinical heart failure ,前临床心衰阶段 ):有器质 性心脏病,但没有心力衰竭的症状、体征。
C期(clinical heart failure ,临床心衰阶段):有器质性心脏 病且目前或以往有心衰症状 、体征。
失代偿
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低
心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
wenku.baidu.com心肌细胞凋亡
治疗目标
血流动力学异常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
功能恶化 疾病进展
舒张功能不全
主动舒张功能障碍 其原因多为Ca2+不能及时地被
肌浆网回摄及泵出胞外。 心室肌的顺应性减退
心力衰竭
概念
心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和 (或)功能性疾病导致心室充盈和(或)射血 功能受损,心排血量不能满足机体代谢的需要, 器官、组织血液灌注不足,肺循环和(或)体 循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现 是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
心力衰竭的类型
左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收缩性心衰和舒张性心衰
D期(refractory end-stage heart failure ,难治性终末期心 衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
心功能的分级(NYHA )
Ⅰ级:患者有心脏病,但活动量不受限制,平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。
Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休 息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现上述 症状。
停止补钾/ 保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB 、MRA、评估 肾功和尿pH 、心动过缓和严重心律失常的危险
评估水化作用、处理糖不耐受
利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤
别嘌醇、减少利尿剂剂量
脱水、骨髓瘤 营养差、肾丢失 肝功能不全、肝充血、药物毒性 心肌细胞坏死、缺血时间过长、严重HF、心肌炎、败
血症、肾衰
超声心动图/CMR 、胸片、针对性 淀粉样变性进一步影像检查( CMR, 99mTc-DPD扫描)心内 膜心肌活检
超声心动图、CRT-P, CRT-D
X线检查
心影大小及外形 肺淤血 间质性肺水肿(pulmonary
interstitial edema) 肺泡性肺水肿(pulmonary
alveolar edema) 胸腔积液(pleural effussion)
可能为容量负荷过重性心衰 左室搏出量降低
二尖瓣流入模式异常,组织速度(e´) 或 E/e´ 比率
增高(容量>34mL/m2)(过去或现在)
增加:女性>95g/m2,男性>115 g/m2
表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平
LV充盈压增高 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病
瓣膜狭窄或反流(特别是主动脉瓣狭窄和二 尖瓣反流)
原因 肾病、肾充血、ACEI/ARB, MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物
CHF,血液稀释, 铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤
临床意义
计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或 MRA 剂量(或延期加量 )、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充 血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗
遗传性或获得性肌肉疾病(包括肌炎
再水化、诊断性检查
诊断性检查
诊断性检查、肝充血、审查治疗药物
评估升高程度(严重HF时轻度升高常见)、灌注/存活力研究 、冠造、评估血管重建
考虑遗传性心肌病(laminopathy, desminopathy, dystrophinopathy), 肌肉营养不良、他汀使用
甲亢/甲减、胺碘酮
治疗甲状腺异常、重新考虑胺碘酮应用
蛋白尿、糖尿、细菌尿
抗凝剂过量、肝充血/ 肝病、 药物相互反应
感染、炎症
诊断性检查、排除感染、DM 审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物
诊断性检查
BNP/ NT-proBNP
脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)<100pg/ml (<35pg/ml )
表8 心衰患者常见的超声心动图异常
测量 与收缩功能相关参数 LVEF LV内径缩短率 LV局部功能
左室舒张末内径
左室收缩末内径
左室流出道速度时间积分 与舒张功能相关参数
LV舒张功能参数
左房容量指数 左室质量指数 与瓣膜功能相关参数
瓣膜结构和功能
其它参数 RV功能(如TAPSE) 三尖瓣反流峰值率 收缩期肺动脉压力
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