开放性骨折ppt课件

-
5
治疗相关问题
总原则： 生命的保护、肢体的保全、感染的避免、功能保全
-
6
一、创伤的初步评估
C
B
D
A
初步 评估
E
-
7
一、创伤的初步评估
-
8
二、现场及急诊室处理
止血、包扎 骨折初期的复位、简单固定：任何的关节脱位，骨折明
显压迫血管、神经 建立静脉通路，血常规、血型、肾功，必要时血气分析 常规拍摄胸片、骨盆平片、颈椎正侧位片 疑有血管损伤者，尽快完善血管造影或彩超检查，尽快、
-
18
四、清创
创口处理：深部污染程度不能单纯由伤口尺寸来判定。 彻底清除异物、坏死组织 注意潜在间隙——扩创 避免干燥 必要时24-48小时内再次清创
-
19
五、创口闭合
直接缝合 植皮 皮瓣覆盖
-
20
五、创口闭合
一期缝合指征
①清创术在伤后１２ｈ完成者；②无原发或继发性软组 织缺损；③局部伤口能在无张力下缝合；④无水沟污泥 污染的田间劳作伤；⑤清创较为彻底；⑥无肢体供血不 足
组织覆盖。
ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和 骨暴露，伴有严重的污染
ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤
-
4
分类
Ｇｕｓｔｉｌｏ等报道分别对８７例和１１０４例不同 病例组开放性骨折进行分析发现，感染发生率在Ⅰ型为 ０％～２％，在Ⅱ型为２％～５％，在ⅢＡ型为５％～ １０％，在ⅢＢ型为１０％～５０％，在ⅢＣ型为２５ ％～５０％。
应考虑尽早清创：①伤口严重污染；②筋膜间隙综合征； ③肢体缺血；④多发创伤。
-
17
四、清创
冲洗：
无菌生理盐水
压力( 41．37 ～ 68．95 kPa) 为宜
用量：一般认GustiloⅠ型骨折的冲洗量要达到３Ｌ， GustiloⅡ型骨折的冲洗量要达到６Ｌ，GustiloⅢ型骨 折的冲洗量要达到９Ｌ。
国内观点：对于软组织条件好、损伤轻的骨折（一般为 GustiloⅠ、Ⅱ型骨折）均考虑一期闭合伤口，只有对一 些损伤特别严重的GustiloⅢ型骨折才考虑二期闭合。
-
21
五、创口闭合
延期缝合的处理
创面覆盖：无菌敷料或VSD
VSD技术 可降低感染率
7 指性英 天南骨国 内》折《 缝推治开 合荐疗放
缺乏大样本研究 辅助手段 有研究表明ＶＳＤ使用超过７ｄ将导致感染率上升
植皮、皮瓣覆盖
-
22
六、骨折处理
骨折固定的重要性： 维持骨复位、促进骨愈合、实现早期功能锻炼。 消除骨折端对皮肤的威胁、减少污染扩散、利于重要软 组织的修复。
-
23
六、骨折处理
骨折内固定OR外固定 石膏及牵引：主要应用在I型、II型。短暂的牵引。 外固定架的缺点：1、钉的松动及钉道感染2、复位丢失 3、拆除后晚期畸形4、延迟愈合及骨不愈合。
-
15
四、清创
清创时机：争取6-8小时内清创。但时间不是感染的 独立因素。
Pollak认为: 从受伤到接受第一次清创的时间不是预测开 放性骨折感染风险的重要独立因素，即延迟清创未必会 增加开放性骨折的感染风险。
-
16
四、清创
清创时机：争取6-8小时内清创。但时间不是感染的 独立因素。
更加关注患者全身状况，充分准备，但出现以下情况时
-
27
六、骨折处理
扩髓OR不扩髓 目前没有明确证据。
-
28
六、骨折处理
骨不愈合及骨缺损的处理
Gustilo认为：伴有严重粉碎骨折块、骨缺损或广泛骨膜 剥离的Ⅲ型开放性骨折患者若３～６周后显示无早期骨 痂形成，应尽早植骨；若持续至１２周仍无骨痂形成， 则必须植骨；对有严重污染、软组织损伤重、骨缺失明 显患者，可尝试采用外固定支架固定、含抗生素骨粉填 充加骨搬运方法治疗。
尽可能修复。
-
9
三、感染预防
不宜在急诊室全面探查 减少反复打开敷料，以免增加院内感染
-
10
三、感染预防
抗生素使用 时机：大量研究表明伤后超过３ｈ使用抗生素时感染率 明显增加；推荐伤后尽早（３ｈ内）使用抗生素。 抗生素的选择
-
11
三、感染预防
抗生素使用推荐：ＡＯ《抗生素使用指南》建议：对 GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代头孢菌 素，时间不超过２４ｈ；对GustiloⅢ型骨折，给予 第三代头孢菌素、阿莫西林－克拉维酸或氨苄西林－ 舒巴坦，时间不超过５ｄ；对有潜在粪便污染骨折， 给予第三代头孢菌素加甲硝唑、呱拉西林－三唑巴坦 或碳青霉烯。
-
12
四、清创
截肢判断：
-
13
四、清创
截肢判断： 1985 年，Gregory 等提出肢体损伤综合征指( mangled extremity syndrome index，MESI) 评分，首次将肢体 损伤程度量化分级，提出总评分超过20 分时即应行截肢 手术。
-
14
四、清创
截肢判断： 1990 年， Johansen 等提出肢体损伤严重程度评分 ( mangled extremity severity score，MESS) ，总评分≥ 7 分者应考虑截肢。
-
24
六、骨折处理
骨折内固定OR外固定
I型选择闭合骨折治疗。II型或IIIA型内固定导致组织剥 离、骨坏死，增加感染风险，但股骨、肱骨除外。
-
25
六、骨折处理
骨折内固定OR外固定 总结：I型
内固定
II型
IIIA
尺桡、胫腓
外பைடு நூலகம்定
-
IIIB、C
26
六、骨折处理
钢板OR髓内钉 一般认为：上肢骨干骨折及近关节端骨折适宜用钢板治 疗。下肢骨干骨折适合应用髓内钉治疗。
伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。
Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕 脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫
伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神 经，有严重污染。
ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或 为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软
开放性骨折诊治探讨
龙海市第一医院骨科 陈跃坤
-
概述
定义：骨折端经过软组织及皮肤或粘膜的破口与外界 相通。
主要是感染问题
伴有血管损伤的开放性骨折截肢率仍达60%
-
2
损伤机制
交通事故
-
工伤事故
运动失误
3
生活伤
分类
开放性骨折Gustilo分型
Ⅰ型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺 伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫
-
29
七、感染的处理
早期感染多发生在术后2 周内，通常由如金黄色葡萄球 菌或革兰阴性杆菌等致病力较强的细菌所致。延迟感染 发生在术后2 ～ 10 周内，多由致病力较弱的凝固酶阴性 葡萄球菌或丙酸杆菌引起。晚期感染则发生在术后10 周 以后，致病菌多来自远端感染灶。