医疗安全不良事件课件2015_【PPT课件】
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医疗安全不良事件培训PPT课件
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管 部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良 后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不 良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原 因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士 长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确 定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实 情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中 的薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全（不良）事件报告制度 培训
李贵安 2017.2
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和
事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不 良事件均属于主动报告的范围。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报
各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能 及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加 分或奖励。
鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以通报表扬，考核加分，奖金奖励等。
谢 谢！
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全不良事件学习ppt课件
害。
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
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汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
医疗安全不良事件警示教育 ppt课件
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
24
第四部分
法律、法规、规章、制度
25
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
26
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
27
安全教育无终点
14
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
15
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
16
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
21
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
22
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
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第四部分
法律、法规、规章、制度
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法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
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规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
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安全教育无终点
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引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
15
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
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环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
21
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
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案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
医疗安全不良事件 ppt课件
（二） Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ 级事件时，当事人需及时报告科主任或护士长， 1~2个工作日在医疗安全（不 良）事件报告系统内填写具体内容。
（三） 相关职能部门部接到报告后在医疗安全（不良）事件报告系统内及时审 核处理。同时调查分析事件发生原因、影响因素，制定整改措施，定期通报， 督促限期整改。必要时将结果上报分管院领导。质控科每季度汇总各职能部门 的报告结果，依据评定标准，提出奖惩和整改措施，对制度或管理缺陷的问题 提交院长办公会决议。
（六）医疗器械事件：包括机械类设备故障、电器电路设备故障、老化磨损设备故障、设备软件故障、医疗耗材类 故障等；
（七）综合事件：查对/识别、信息传递（如口头/书面医嘱传递错误、结果报告丢失、危急值报告未执行等）、知 情同意（知情告知未执行、不准确、未告知先签字等）、诊疗记录（丢失、遗漏、涂改等）、饮食与营养时间、物 品运送、安全管理及意外伤害事件等
四、医疗安全（不良）事件报告的时限
7
早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件 1~2个工作做日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1个工作日内在医疗 安全（不良）事件报告系统内详细填写。
五、医疗质量安全（不良）事件的上报流程
8
（一） Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ 级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科主任或护 士长报告，1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写具体内容。
（五）输血事件：包括输血前检验项目未执行、配型错误、血型错误、错误输注患者、成分输血及治疗错误、记录 错误、输血反应、输血量错误、无输血医嘱等；
（五）医院感染事件：包括呼吸机所致肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染、手术部位感染、 呼吸系统感染、血液系统感染、腹部和消化系统感染、泌尿系感染、皮肤和软组织感染、生殖道感染、血管系统感 染、中枢神经系统感染、口腔感染、骨/关节感染、职业暴露等；
（三） 相关职能部门部接到报告后在医疗安全（不良）事件报告系统内及时审 核处理。同时调查分析事件发生原因、影响因素，制定整改措施，定期通报， 督促限期整改。必要时将结果上报分管院领导。质控科每季度汇总各职能部门 的报告结果，依据评定标准，提出奖惩和整改措施，对制度或管理缺陷的问题 提交院长办公会决议。
（六）医疗器械事件：包括机械类设备故障、电器电路设备故障、老化磨损设备故障、设备软件故障、医疗耗材类 故障等；
（七）综合事件：查对/识别、信息传递（如口头/书面医嘱传递错误、结果报告丢失、危急值报告未执行等）、知 情同意（知情告知未执行、不准确、未告知先签字等）、诊疗记录（丢失、遗漏、涂改等）、饮食与营养时间、物 品运送、安全管理及意外伤害事件等
四、医疗安全（不良）事件报告的时限
7
早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件 1~2个工作做日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1个工作日内在医疗 安全（不良）事件报告系统内详细填写。
五、医疗质量安全（不良）事件的上报流程
8
（一） Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ 级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科主任或护 士长报告，1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写具体内容。
（五）输血事件：包括输血前检验项目未执行、配型错误、血型错误、错误输注患者、成分输血及治疗错误、记录 错误、输血反应、输血量错误、无输血医嘱等；
（五）医院感染事件：包括呼吸机所致肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染、手术部位感染、 呼吸系统感染、血液系统感染、腹部和消化系统感染、泌尿系感染、皮肤和软组织感染、生殖道感染、血管系统感 染、中枢神经系统感染、口腔感染、骨/关节感染、职业暴露等；
医疗安全不良事件警示教育ppt课件
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
5
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医疗安全的重要性
6
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医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
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规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
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安全教育无终点
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记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
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医疗安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
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医疗安全隐患
物资隐患
医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
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引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵良）事件 安全警示教育
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第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全不良事件ppt精品医学课件
可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。
事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。
1.2为何要上报不良事件
患者安全问题不容乐观
哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医 疗不良事件导致患者短期伤残。
美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每 年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是 严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。
3 医疗技术检查事件； 4 诊疗记录事件； 5 输血事件； 6 基础护理事件；
7 意外事件；
9 知情同意事件； 11 信息传递事件；
8 导管操作事件；
10 药物处方调剂事件； 12 院感相关事件；
13 医护安全事件；
15 物品运送事件； 17 放射安全事件；
14 设备器械使用事件；
16 治安伤害事件； 18 其它事件。
（三）各类可能引发医疗纠纷的事件
（四）不符合临床诊疗规范的操作 （五）可能引起患者额外经济损失的事件
（六）可能给医院带来经济损失的事件
（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件 （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患
2.2 不良事件的分类
我院不良事件类别： 1 治疗查对事件； 2 医疗处置事件；
非预期的死亡，或是非疾病自 Ⅰ级事件（警告事件） 然进展过程中造成永久性功能丧 失
强制 上报 事件
Ⅱ级事件（不良后果 事件） Ⅲ级事件（未造成后 果事件）
从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者
鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题
事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。
1.2为何要上报不良事件
患者安全问题不容乐观
哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医 疗不良事件导致患者短期伤残。
美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每 年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是 严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。
3 医疗技术检查事件； 4 诊疗记录事件； 5 输血事件； 6 基础护理事件；
7 意外事件；
9 知情同意事件； 11 信息传递事件；
8 导管操作事件；
10 药物处方调剂事件； 12 院感相关事件；
13 医护安全事件；
15 物品运送事件； 17 放射安全事件；
14 设备器械使用事件；
16 治安伤害事件； 18 其它事件。
（三）各类可能引发医疗纠纷的事件
（四）不符合临床诊疗规范的操作 （五）可能引起患者额外经济损失的事件
（六）可能给医院带来经济损失的事件
（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件 （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患
2.2 不良事件的分类
我院不良事件类别： 1 治疗查对事件； 2 医疗处置事件；
非预期的死亡，或是非疾病自 Ⅰ级事件（警告事件） 然进展过程中造成永久性功能丧 失
强制 上报 事件
Ⅱ级事件（不良后果 事件） Ⅲ级事件（未造成后 果事件）
从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者
鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题
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二、二级预警范围及处置办法
二级预警的范围：
1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接
上升为二级预警； 2、病人死亡(猝死)原因不明。 3、出现较重的并发症。 4、病情突然恶化。 5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者。 6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。
二级预警处置办法：科室发现预警情况，科主 任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠 纷处理办公室(节假日及休息时间上报医院总值 班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士 长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救 措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度， 并上报分管院长，同时切实加强医患沟通，做 深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠 纷隐患。
三、三级预警范围及处置办法
三级预警的范围：
1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处
置，则直接上升为三级预警； 2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重 的并发症。 3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。 4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件。 5、医护人员发生严重违反医德医风事件。 6、被上级通报或新闻媒体曝光。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影 响及其他情况。
(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。 (12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。
5、其他因素一级预警
(1)低收入患者。 (2)孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者。 (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。 (4)预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 (5)本人对治疗期望值过高者。 (6)交代病情过程中表示难以理解者、情绪偏激者。 (7)发生医院感染者。 (8)病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者。 (9)住院预缴金不足者。 (10)已经产生医疗欠费者。
医疗安全不良事件培训PPT课件PPT课件
第十一页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告处理流程
不良事件
一般不良事件
严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》
口头或电话上报
职能科室（医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、政工科、 保卫科）
调查、分析、处理 分析资料汇总医务科，按相关规定上报
第十二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、 延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。
第四页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
第十六页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
医疗安全（不良）事件报告处理流程
不良事件
一般不良事件
严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》
口头或电话上报
职能科室（医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、政工科、 保卫科）
调查、分析、处理 分析资料汇总医务科，按相关规定上报
第十二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、 延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。
第四页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
第十六页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
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3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； (3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达， 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。
医疗安全不良事件警示教育ppt课件
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
17
整理版课件
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
18
整理版课件
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
医疗安全（不良）事件 安全警示教育
阿城区中医医院
1
整理版课件
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
2
整理版课件
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
3
整理版课件
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
整理版课件
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
整理版课件
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多
次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
17
整理版课件
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
18
整理版课件
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
医疗安全（不良）事件 安全警示教育
阿城区中医医院
1
整理版课件
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
2
整理版课件
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
3
整理版课件
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
整理版课件
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
整理版课件
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多
次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
医疗安全不良事件课件
重度不良事件：对患者造成严重伤害， 可能导致死亡或永久性残疾
极重度不良事件：对患者造成极其严重伤 害，导致死亡或永久性残疾，且无法恢复
2
医疗安全不良 事件的原因和
预防
原因分析
医疗人员疏忽：医疗人员 操作失误、判断错误等
医疗设备故障：医疗设备 故障、性能不稳定等
患者自身因素：患者自身 疾病、过敏反应等
报告制度
01
报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等
02
报告方式：书面报告、口头报告、电话报告等
03
报告内容：事件经过、原因分析、处理措施、改进建议等
04 报告时间：事件发生后24小时内报告，特殊情况下可适当延长报告时间。
责任追究
1
2
3
4
明确责任主体： 医疗机构、医务
人员、患者等
追究方式：行政 处罚、民事赔偿、
全可靠
04
加强医患沟通， 提高患者满意度
和信任度
谢谢
汇报人姓名
风险管理
3
医疗安全不良 事件的处理和
报告
处理流程
1. 发现不良事件：及时发现并报告不良 事件
2. 分析原因：分析不良事件的原因，找 出问题所在
3. 制定解决方案：根据原因制定解决方 案，防止类似事件再次发生
4. 实施解决方案：实施解决方案，确保 问题得到解决
5 . 报告和记录：报告不良事件，记录处 理过程和结果，以便后续分析和改进
03
06
医患沟通不畅：医 生与患者沟通不畅， 导致患者不满或投 诉
05
院内感染：患者在 医院内感染，导致 病情加重或死亡
04
患者跌倒：患者在 医院内跌倒，导致 受伤或死亡
分析方法
极重度不良事件：对患者造成极其严重伤 害，导致死亡或永久性残疾，且无法恢复
2
医疗安全不良 事件的原因和
预防
原因分析
医疗人员疏忽：医疗人员 操作失误、判断错误等
医疗设备故障：医疗设备 故障、性能不稳定等
患者自身因素：患者自身 疾病、过敏反应等
报告制度
01
报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等
02
报告方式：书面报告、口头报告、电话报告等
03
报告内容：事件经过、原因分析、处理措施、改进建议等
04 报告时间：事件发生后24小时内报告，特殊情况下可适当延长报告时间。
责任追究
1
2
3
4
明确责任主体： 医疗机构、医务
人员、患者等
追究方式：行政 处罚、民事赔偿、
全可靠
04
加强医患沟通， 提高患者满意度
和信任度
谢谢
汇报人姓名
风险管理
3
医疗安全不良 事件的处理和
报告
处理流程
1. 发现不良事件：及时发现并报告不良 事件
2. 分析原因：分析不良事件的原因，找 出问题所在
3. 制定解决方案：根据原因制定解决方 案，防止类似事件再次发生
4. 实施解决方案：实施解决方案，确保 问题得到解决
5 . 报告和记录：报告不良事件，记录处 理过程和结果，以便后续分析和改进
03
06
医患沟通不畅：医 生与患者沟通不畅， 导致患者不满或投 诉
05
院内感染：患者在 医院内感染，导致 病情加重或死亡
04
患者跌倒：患者在 医院内跌倒，导致 受伤或死亡
分析方法
医疗安全不良事件ppt课件
沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工 和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详 细记录，包括事件发生时间、地 点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理， 建立分类标准和管理制度，确保记 录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档， 确保记录不丢失、不泄露，为后续 管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可 以分为严重不良事件、中度不良 事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平 、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者 年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到 位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通， 了解患者的病情和需求，提高患者对医 生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重 患者权益等措施，构建和谐医患关系，减 少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法 律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失 。
医疗安全不良事件培训PPT课件
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管 部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良 后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不 良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原 因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士 长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确 定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实 情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中 的薄弱环节制订相关的防范措施。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患， 能及时主动报告有关部门者，科室每月通报表扬； 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节 轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生 的报告者除予以通报表扬外，酌情予以奖励。
医疗安全（不良）事件报告处理流程
不良事件
一般不良事件 严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》
口头或电话上报
职能科室（医务科、护理部（感控、设备）、药剂科、 院办、保卫科）
调查、分析、处理
分析资料汇总月底报医务科，统计分析， 按相关规定上报
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性 公开性
非惩罚性
• • • • 及时发现问题，避免纠纷发生 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， 促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件）
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
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► 1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息 报告是报告人（部门）的自愿行为。
► 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息 完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具 名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
► 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也 不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
► (14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相 关不良事件
不良事件的具体内容
► (15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作 物，天灾，有害物质外泄等相关事件
► (16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件
► (17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件
► (18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事 件
► 2.对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风 险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及 时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；
► 3.通过对获取的医疗安全信息、不良事件进行分 析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从 医院管理体系、运行机制与规章制度上进行针对 性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸 取经验教训，避免相关事件的再次发生。
► 2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、 术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况下使用。
（二）报告部门和程序
► (25)辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、 标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
► (26)其它事件：非上列之异常事件
五、医疗安全（不良）事件的上报
► （一）报告形式
► 不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要 积极、主动进行不良事件报告。
► 1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》， 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关 职能部门；部分事件须填特定的报表。
不良事件的具体内容
► (5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不 良反应等相关的不良事件，包括错用药、多用药、 漏用药等。
► (6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注 射管制药品。
► (7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤
► (8)跌倒事件：因意外跌至地面或Байду номын сангаас它平面
► (9)管路事件：管路滑脱，自拔事件
► （三）事件发生后立即采取的处理措施。
► （四）上报相关部门立即处置。
医疗安全（不良）事件分类
► 按部门分类： 医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件
医疗安全（不良）事件分类
血液管理不良事件 检查检验不良事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良）事件 医院人员财产安全不良事件等
医疗安全（不良）事件报告制度
医务处
目录
► 一、目的与意义 ► 二、医疗安全不良事件定义和等级划分 ► 三、医疗安全（不良）事件报告的原则 ► 四、医疗安全（不良）事件的报告内容 ► 五、医疗安全（不良）事件的上报 ► 六、职责 ► 七、奖罚机制
一、目的与意义
► 1.规范医疗安全（不良）事件的主动报告行为；
► 4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和 科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性 原则给予保密。
四、医疗安全（不良）事件的报告内容
► （一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受 影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后 果）。
► （二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌 倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它 意外事件等）。
不良事件的具体内容
► (19)病人不满：病人或家属对工作人员不满 ► (20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 ► (21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束
导致的不良事件 ► (22)针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等 ► (23)医疗器械事件：内固定断裂，松动
不良事件的具体内容
► (24)意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、 自杀、失踪、猝死等。
不良后果
事件
Ⅱ级事件
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的病人 机体与功能 损害。
未造成
后果事件
Ⅲ级事件
虽然发生了错 误事实，但未 给病人机体与 功能造成任何 损害，或有轻 微后果而不需 任何处理可完 全康复。
临界错误 事件
Ⅳ级事件
由于及时发现 错误，但未形 成事实。
三、 Ⅲ、Ⅳ级事件医疗安全（不良）事件报告原则
不良事件的具体内容
► (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位 错误(不包括手术病人或部位错误)
► (2)治疗，检查或手术后异物留置体内
► (3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件
► (4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：
呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况 不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。
二、医疗安全不良事件定义和等级划分
（一）定义
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的 痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
（二）等级划分
► 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： ► Ⅰ级事件（警训事件）
不良事件的具体内容
► (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件
► (11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通 信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判 读错误或沟通不良
► (12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引 起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误 治疗、治疗不及时等。
► (13)检查、治疗或手术后神经受损
► Ⅱ级事件（不良后果事件）
►
► Ⅲ级事件（未造成后果事件）
► Ⅳ级事件（临界错误事件）
我院医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警训事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（临界错误事件）
不良事件的分级
警训事件
Ⅰ级事件
非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失。
► 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息 完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具 名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
► 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也 不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
► (14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相 关不良事件
不良事件的具体内容
► (15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作 物，天灾，有害物质外泄等相关事件
► (16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件
► (17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件
► (18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事 件
► 2.对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风 险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及 时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；
► 3.通过对获取的医疗安全信息、不良事件进行分 析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从 医院管理体系、运行机制与规章制度上进行针对 性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸 取经验教训，避免相关事件的再次发生。
► 2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、 术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况下使用。
（二）报告部门和程序
► (25)辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、 标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
► (26)其它事件：非上列之异常事件
五、医疗安全（不良）事件的上报
► （一）报告形式
► 不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要 积极、主动进行不良事件报告。
► 1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》， 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关 职能部门；部分事件须填特定的报表。
不良事件的具体内容
► (5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不 良反应等相关的不良事件，包括错用药、多用药、 漏用药等。
► (6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注 射管制药品。
► (7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤
► (8)跌倒事件：因意外跌至地面或Байду номын сангаас它平面
► (9)管路事件：管路滑脱，自拔事件
► （三）事件发生后立即采取的处理措施。
► （四）上报相关部门立即处置。
医疗安全（不良）事件分类
► 按部门分类： 医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件
医疗安全（不良）事件分类
血液管理不良事件 检查检验不良事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良）事件 医院人员财产安全不良事件等
医疗安全（不良）事件报告制度
医务处
目录
► 一、目的与意义 ► 二、医疗安全不良事件定义和等级划分 ► 三、医疗安全（不良）事件报告的原则 ► 四、医疗安全（不良）事件的报告内容 ► 五、医疗安全（不良）事件的上报 ► 六、职责 ► 七、奖罚机制
一、目的与意义
► 1.规范医疗安全（不良）事件的主动报告行为；
► 4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和 科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性 原则给予保密。
四、医疗安全（不良）事件的报告内容
► （一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受 影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后 果）。
► （二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌 倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它 意外事件等）。
不良事件的具体内容
► (19)病人不满：病人或家属对工作人员不满 ► (20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 ► (21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束
导致的不良事件 ► (22)针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等 ► (23)医疗器械事件：内固定断裂，松动
不良事件的具体内容
► (24)意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、 自杀、失踪、猝死等。
不良后果
事件
Ⅱ级事件
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的病人 机体与功能 损害。
未造成
后果事件
Ⅲ级事件
虽然发生了错 误事实，但未 给病人机体与 功能造成任何 损害，或有轻 微后果而不需 任何处理可完 全康复。
临界错误 事件
Ⅳ级事件
由于及时发现 错误，但未形 成事实。
三、 Ⅲ、Ⅳ级事件医疗安全（不良）事件报告原则
不良事件的具体内容
► (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位 错误(不包括手术病人或部位错误)
► (2)治疗，检查或手术后异物留置体内
► (3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件
► (4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：
呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况 不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。
二、医疗安全不良事件定义和等级划分
（一）定义
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的 痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
（二）等级划分
► 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： ► Ⅰ级事件（警训事件）
不良事件的具体内容
► (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件
► (11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通 信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判 读错误或沟通不良
► (12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引 起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误 治疗、治疗不及时等。
► (13)检查、治疗或手术后神经受损
► Ⅱ级事件（不良后果事件）
►
► Ⅲ级事件（未造成后果事件）
► Ⅳ级事件（临界错误事件）
我院医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警训事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（临界错误事件）
不良事件的分级
警训事件
Ⅰ级事件
非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失。