食管癌的教学查房

病史简介
病例分析
基本信息：谢德玉，男，89岁，床号：40床，住 院号：201727766，已婚，退休，于2017-10-09 入院。 பைடு நூலகம்诉：进食梗阻一月余。 现病史：患者一月余前开始出现进食梗阻症状，开 始未予以重视，后症状逐渐加重，可进食软食， 遂就诊于安医附院行食管吞呗示：食管癌。因高 龄未能行胃镜及手术治疗，现入我科行放疗。患 者病程中无发热，无头晕头痛等症状，有习惯性 便秘，体重较前下降。
绞窄型
【转移途径】主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 1、直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、 下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。 2、淋巴转移：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达 与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常转移至 锁骨上淋巴结及颈淋巴结，中下段则多转移至气管旁 淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。但各段均 可向上端或下端转移。 3、血行转移：较少见，主要向肺、肝、肾、肋骨、脊 柱等转移。
3. 晚期 症状： ①持续性胸背疼痛：侵犯肋间神经及邻近组织 ②声音嘶哑：多见于上、中段食管癌，侵及喉 返神经 ③呛咳：浸入气管形成食管气管瘘，并发肺炎， 肺脓 ④贫血、脱水、消瘦、恶病质 ⑤转移至其他器官：（肝、脑、骨等）引致相 应的症状 体征： 晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移，左 侧多于右侧 ，严重者有腹水征。晚期病人出现恶 病质
辅助检查
• 食管吞钡造影：早期表现为：食管皱襞紊乱、粗糙或有 中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断； 潜在龛影。中、晚期有明显的不规则充盈缺损或龛影， 病变段管壁僵硬。严重狭窄者近端食管扩张。 • 内镜及超声内镜检查：食管纤维内镜检查可直视肿块部 位、形态，并可钳取活组织作病理学检查。超声内镜检 查可用于判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无 受累，以及局部淋巴结转移情况。 • 放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，如32磷、 131碘、67镓、99m锝等检查，对早期食管癌病变的发 现有帮助。 • 气管镜检查：肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查，同时应 注意腹腔脏器及淋巴结有无肿瘤转移。 • CT：胸、腹部CT检查能先是食管癌向管腔外扩展的范 围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除。
健康教育
1.疾病预防：避免接触引起癌变的因素，积极治 疗食管上皮增生，避免过烫过硬饮食等。加大 防癌宣传教育，在高发区人群中做普查和筛检 。 2.饮食指导：根据不同术式，向病人讲解术后进 食时间，指导选择合理的饮食及注意事项，预 防并发症的发生。 3.活动与休息：保证充足睡眠、劳逸结合，逐渐 增加活动量。术后早期不宜下蹲大小便，以免 引起体位性低血压或发生意外。 4.加强自我观察：若术后3~4周再次出现吞咽困 难，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。 5.定期复查，坚持后续治疗。
既往史：既往有高血压病史十余年，口服非洛 地平治疗，否认其他疾病史。 体格检查：T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/85mmHg 目前诊断：食管癌 高血压病3级
辅助检查
• 2017-10-13 CT示：多发腔隙性脑梗塞；胆 囊结石；肝脏多发低密度病灶；两肺结核 伴部分胸膜增厚 • 2017-11-07 白细胞2.65↓血小板93↓ • 2017-11-16血小板56 ↓白细胞3.7 ↓ • 2017-11-21血常规示：红细胞3.37↓，血红 蛋白98↓血小板54↓，生化未见异常
病理及分型
95%以上为鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多，其次为下 胸段及上胸段。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。 【分型】按病理形态，中晚期食管癌可分为5型： 1、髓质型：约占临床病例的60%。管壁明显增厚并向 腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数 累及食管周径的全部或绝大部分，恶性程度高。切面 呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。 2、蕈伞型：占15%左右。瘤体呈卵圆形扁平肿块状， 向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界 清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。
治疗要点
• 以手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。主要治疗 方法有内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫及中医中 药治疗等。 • 1、内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术 后5年生存率可达86%~100%。 2、手术治疗 手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、 有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可 考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3厘米、胸上段癌 长度<4厘米、胸下段癌长度<5厘米切除的机会较大。 然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气 管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除 可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放 疗，待瘤体缩小后再作手术。
临床表现
1、早期 症状常不明显，但在吞咽粗硬食物 时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下 食物哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵 拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞 感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽水后 缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。
2. 进展期：典型的症状为进行性吞咽困难。 ①先是难咽干硬食物 ②继而只能进半流质、流质 ③最后滴水难进 病人逐渐消瘦及脱水
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护理诊断
1、营养失调 低于机体需要量 与进食量少 有关 2、疼痛 与咽部不适有关 3、皮肤完整性受损的危险 与放射治疗对 皮肤的刺激有关 4、气体交换受损 与患者放疗后心衰情况有 关 5、有感染的危险 6、有管道脱落的危险 7、知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关
护理措施
1、给予患者营养丰富、易消化软食，要注意食物的色香味， 清淡饮食，减少对口腔黏膜的刺激；必要时输注营养药。 2、患者放疗后有咽部不适感，遵医嘱予以复方甘露醇+地 米+庆大+利多卡因口服治疗 3、患者食管放疗，告知患者放疗部位皮肤忌用碱性肥皂， 放疗部位禁涂油剂、粉剂，切忌搔抓。 4、患者出现胸闷气喘症状予以吸氧，痰液较多时予以雾化 吸入对症治疗，改善患者心肺功能 5、患者复查血象提示感染，白细胞及血小板低，医嘱予以 升白，升血小板治疗（瑞白，白介素-11、利可君口服） 6、患者置有PICC管,做好宣教，若出现以下情况及时与护 士联系：贴膜出现卷曲、松动、潮湿；穿刺点及周围红、 肿、疼痛、渗出（白细胞低时应加强观察）；导管外露刻 度有变化 7、向患者家属讲解关于疾病的相关知识，做好保护性医疗。
解剖生理
• • • 【食管分段】 颈段（5cm ） 食管入口---胸骨切迹
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胸段（18cm）
胸骨切迹---膈裂孔处 上胸段：胸骨切迹---主动脉弓上缘 中胸段：主动脉上缘---肺下静脉 下胸段：肺下静脉---膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔--贲门
• 食管有三处生理性狭窄： • 第一处：在环状软骨下缘平面， 即食管入口处； • 第二处：在主动脉弓水平位， 有主动脉和左支气管横跨食管； • 第三处：在食管下端，即食管 穿过膈肌裂孔处。
食管癌的教学查房
2017-11-28肿瘤科二病区马进进
目录
疾病相关知识介绍 病史简介 护理诊断及措施 健康教育
概述
• 【定义】 • 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常 增生所形成的恶性病变。 • 其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、 浸润癌等阶段。 • 食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌 前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至 十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现 并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者 应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病 变。
• 食管损伤及炎症：长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫， 易引起食管黏膜的机械性及物理性的刺激与损伤，反复损 伤可造成粘膜上皮增生、间变，最后导致癌变。同时食管 慢性损伤为致癌物质进入创造条件，从而促进癌的发生。 各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期 病变，尤其是有食管黏膜上皮细胞间变或不典型增生者， 癌变的危险性更大。 • 营养和微量元素：某些微量元素缺乏，可能与食管癌的高 发有关。长期缺乏维生素和蛋白质，也是食管癌高发区的 一个共同特点。 • 遗传因素和基因：食管癌的发病常表现家族聚集现象，河 南林县食管癌有阳性家族史者占60%。在食管癌高发家族 中，染色体数目及结构异常者显著增多。
• 该三处狭窄虽属生理性，但常 为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄 等病变所在的区域。
病因
• 亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物， 已知有十几种亚硝胺能引起动物的食管癌。这类化合物主 要包括亚硝胺和亚硝酸胺两大类。在食管癌高发区的粮食、 蔬菜和饮水中均可以检测到较高含量的亚硝胺及其前体， 其含量与当地食管上皮增生、食管癌的发病率呈正相关。 • 吸烟和饮酒：长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关。吸烟 量多者食管癌发病率比不吸烟者高7倍，大量饮酒者比不 饮酒者食管癌发病率要高50倍。 • 真菌霉素：已发现有10多种真菌霉素，能诱发动物不同器 官的肿瘤。在某些高发区的粮食中、食管癌患者的上消化 道中切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌。其中某 些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形 成，更促进癌肿的发生。
3、放射疗法： ①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也 能提高远期生存率。术前放疗后，休息3～4周再做 手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处 做金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。 ②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌， 这类患者的手术常常难度大，并发症多，疗效不满 意；也可用于有手术禁忌证而病变时间不长，患者 尚可耐受放疗者。
3、溃疡型：占10%左右。瘤体的黏膜面呈深陷而 边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深 入肌层，阻塞程度较轻。 4、缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显 的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻 塞症状。 5、腔内型：较少见，占2%~5%。癌肿呈息肉样 向食管腔内突出。
髓质型
蕈伞型
溃疡型