儿科学：神经系统细菌感染

不同年龄小儿化脑的常见致病菌
年龄 0-2个月 2-4个月
4个月-5岁 >5岁
致病菌
B组链球菌 肠杆菌（包括大肠杆菌、克雷白杆菌等） 李斯忒菌
B组链球菌 肺炎链球菌 噬血流感杆菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌
噬血流感杆菌 肺炎链球菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌
肺炎链球菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌
4周大以上儿童肺炎链球菌和奈瑟氏脑膜炎双球菌为最常见病原菌。 常规接种联合疫苗的国家噬血流感杆菌脑膜炎基本消失。
病原菌明确的细菌性脑膜炎146例临床及病原学分析
❖革兰阳性菌占54.8％（80株），以凝固酶阴性葡萄球菌（33株）、肠球菌 （19株）和肺炎链球菌（12株）为主； ❖革兰阴性菌占45.2％（66株），以大肠埃希菌（30株）和鲍氏不动杆菌 （10株）为主。
----张莉, 王传清, 王艺, 中国循证儿科杂志, 2013,6,8(3):161-166
❖ 颅内或邻近病灶直接蔓延或破损：头颅、脊髓和脑实质化脓性感染灶直 接蔓延侵犯脑膜，如中耳炎。乳突炎。
❖ 外伤：头颅复合性骨折和副鼻窦（尤其是额筛窦）、乳突骨折
❖ 医源性：头颈部、神经外科手术、腰穿放脑脊液或鞘内注射均可因污染 使细菌进蛛网膜下腔。
❖ 先天性镫骨踏板畸形、皮毛窦、筛漏。
筛（鼻）漏
病理生理学
小儿细菌性脑膜炎危险因素
❖ 年龄 ❖ 低收入家庭/国家 ❖ 需要护理 ❖ 颅脑创伤 ❖ 脾切除术 ❖ 慢性疾病 ❖ 颜面部蜂窝织炎、眼眶蜂窝织炎、鼻窦炎、化脓性关节炎 ❖ 垂直感染及母亲分娩时热性疾病与新生儿脑膜炎相关
❖ B型嗜血流感杆菌和肺炎球菌疫苗的使用可降低这些病原感染的可能性
入侵途径：
❖ 血行感染：呼吸道、消化道及其他内脏感染或皮肤、粘膜破损致细菌进 入血液循环，细菌到达脑室系统、脑、脊髓蛛网膜下腔。
❖ 其他如炭疽杆菌、布氏杆菌、产气荚膜杆菌等亦可引起 脑膜炎。
发病率与年龄
❖ 成人：多发生在60岁或以上 肺炎球菌(30～50%) 脑膜炎球菌(10～30%)
❖ 1个月~儿童期：多发生在5岁或以下 最常见脑膜炎球菌(30～40%)和流感杆菌(35～45%)
❖ 2月以下小婴儿和新生儿以及免疫缺陷： 革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌(55～60%)和乙型链球菌(10～25％) ❖ 大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等。
按照严重程度和细菌种类分
----90年代： ❖ 急性化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎双
球菌、大肠杆菌及其他革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌、李司忒 菌、厌氧菌等。 ❖ 亚急性化脓性脑膜炎：结核杆菌、霉菌等。
----2011年： ❖ Acute < 1 d ❖ Subacute 1-7 d ❖ Chronic >7 d
神经系统细菌感染 (Bacterial infections of the nervous System)
CNS细菌感染 依病损主要部位划分综合征:
❖ 病原体侵犯脑或/和脊髓灰质引起炎症者称脑炎、脊髓炎或 脑脊髓炎；
❖ 感染限wenku.baidu.com软脑膜，称脑膜炎、软脑膜炎或脑脊髓膜炎；
❖ 硬膜下和硬膜外感染
临床上前两者常难截然分开，脑和脊髓损害常继发于脑膜炎 而且较轻；脑炎时脑膜可相继或同时累及。
诊断 2、化脓性脑膜炎的治疗
❖ 熟悉： 化脓性脑膜炎的病因和发病机制
❖ 了解： 化脓性脑膜炎的入侵途径和病理
化脓性脑膜炎
❖ 各种化脓性细菌引起，细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis ） ❖ 可累及脑实质，致脑膜脑炎 ❖ 急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征 ❖ 脑脊液脓性改变
慢性脑膜炎
❖ 脑膜刺激症状和体征症候群 ❖ 常伴有脑脊液白血球增多，病程持续超过4周。
❖ 迁延状态，甚至治疗期达到半年。/难治性？
致病菌
❖ 最常见而且发病率较高： 脑膜炎球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 （大约占各种病原菌所致脑膜炎的70%。）
❖ 其次为： 金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门 氏菌属、绿脓杆菌等。
❖ 金黄色葡萄状球菌：常发生在硬脑膜外、硬脑膜下积 脓或脑脓肿、海绵窦血栓形成和颅脑外伤及颅脑手术 后。
❖ 绿脓杆菌：多见于腰椎穿刺、鞘内注射和脑脊液分流 术等污染或在ICU。
❖ 脑膜炎球菌：可发生流行，甚或周期性暴发性流行。 亦可散发。入伍新兵特易感染。
各种病理改变、临床症状与体征和临床病程都很相似， 只是致病菌不同，必须分离鉴别菌种方能准确诊断和 给予有效治疗。
感染途径：
❖ 血行感染 ❖ 邻近病灶直接感染 ❖ 外伤 ❖ 医源性 ❖ 中枢神经系统先天性畸形 ❖ 颅内感染灶蔓延或破损
化脓性脑膜炎
(Purulent Meningitis)
不是新的话题－－古老话题 有了新的概念－－重新认识 很多新的困惑－－还没解决
教学目标与要求
❖ 掌握： 1、化脓性脑膜炎的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别
❖ 通过血-脑屏障，机体免疫系统为大脑提供自然保护，但亦 做成炎症局限和再播散。
❖ 免疫应答可致症状加重，血管渗漏，WBC及炎性因子进入 脑脊膜和大脑，脑水肿及循环障碍。
❖ 炎症主要局限于蛛网膜下腔，并多有侵犯软脑膜，累及脑实 质，产生广泛脑功能损伤。
❖ 细菌复制致膜运输炎症细胞，细胞介导坏死因子聚集，血管 和膜结构渗透性增加，炎症延续，CSF呈现细胞计数、pH、 乳酸、蛋白质、葡萄糖的特征性改变。
其他细菌或致病微生物：
❖ 立克次体：恙虫病、斑疹伤寒、洛矶山斑疹热 ❖ 布鲁氏杆菌病(Brucellosis,Undulant Fever) ❖ 贝切特综合征(Behcet Syndrome) ❖ 葡萄膜-脑-脑膜炎综合征(Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome ) ❖ Mollaret’s脑膜炎 ❖ 肺炎支原体脑炎 ❖ 军团病 ❖ 病毒感染、霉菌感染、神经梅毒、寄生虫脑病 ❖ 结节病
急性细菌性脑膜炎
脑膜炎症和全身性感染症状和体征出现不到24 小时（常>12 小时).
❖ 肺炎球菌脑膜炎 ❖ 流感嗜血杆菌脑膜炎 ❖ 葡萄球菌脑膜炎 ❖ 流行性脑脊髓膜炎 ❖ 结核性脑膜炎
亚急性细菌性脑膜炎
❖ 起病第1~7天。 ❖ 约75%细菌性脑膜炎患者表现为亚急性，开
始几天可有前驱症状。
❖ 需要尽快给予急诊诊断以免病情进一步恶化。