住院病历评分标准
住院病历评分标准
住院病历评分标准入院诊断未 1填写入院诊断填 0.5写有缺陷★出院诊断乙级未填写出院诊断填 0.5写有缺陷出院情况未 0.5/填写或有缺项陷医院感染未 1填写手术、操作 1名称未填写手术、操作 0.5名称填写有缺陷有病理诊断 1/项报告，病理诊断未填写病理诊断填 0.5/性体征体格检查记 1录描述不规范★缺必要的乙级专科或重点检查必要的辅助 2检查空缺辅助检查抄 0.5/录有缺陷处诊断不确切 2依据不充分诊断主次颠 2倒★主要疾病丙级遗漏遗漏诊断1/个应有而无最 2后诊断或修正诊断48 小时内 2容有明显缺陷手术记录未 5在术后 24小时内完成手术记录由 3第一助手书写而无手术者签名.缺术后首次 2病程记录术后病程记 1录有缺陷术后三天内 4无手术者或上级医师查看病人的记录出院 10 1.患者出院后24小时★缺出院乙级记录分内完成，内容全面，包括 (死亡)记录主诉、入院情况、入院诊出院(死亡) 5 断、诊疗经过、出院医嘱、记录 24 小楚，每项医嘱应当只包含入院记录、一个内容，并注明下达时病程记录等)间，应具体到分钟。
有明显涂改 1/处4.医嘱不得涂改。
需要取字迹潦草不 2 消时，应当使用红色墨水能辨认标注“取消”字样并签名。
病历楣栏填 0.5/写不完整项(娃名、页、住院号等)用蓝黑、碳 5素之外的墨水书写缺开医嘱时 2/处间或医师签名知情 10 手术同意书内容包括术★缺手术同乙级同意分前诊断、手术名称、术中意书或有效书或术后出现的并发症、手签名术风险、患者(近亲属)和★缺麻醉同 2/项医师签名等。
特殊检查意书或有效(治疗)同意书包括特殊签名检查(治疗)项目名称、目★缺输血同乙级-89. 9 分为乙级病案;(3)<75 分为丙级病案。
(4)单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
住院病历评分标准新
住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量。
二、制定《住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《住院病历质量评分标准》要求按规范及时、准确规范完成病历，以增强医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于70分但小于90分为乙级病历；小于70分为丙级病历。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、病历质量检查结果与绩效考核挂钩，病历质量评定结果每月公布一次。
对抽查时未按时完成各项病历记录或未打印病历记录的每例次罚款100元。
甲级病历奖励20？元/份，乙级病历不奖不罚，丙级病历罚款50？元/份。
每季度甲级病历小于60%？或丙级病历大于3？份扣发当季度绩效工资10%？。
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
住院病历质量评分标准
2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填
2分
19、输血反应填写错误或漏填
2分
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写
1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写
0.5分
22、麻醉方式错填或漏填
2分
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
2分/项
3分/项
10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史
2分/项
15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征
4分/项
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项
2分/项
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
2分/项
19、无入院初步诊断
5分
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误
4分/项
21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
4分
13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）
2分/项
14、无治疗效果及病情转归
2分
15、无出院时病人的症状和体征
26、手术时间错填或漏填
1分/项
202年住院病历质量评分标准定稿
(6) 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， 16 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 17 未描述疾病演变发展情况或欠缺 术语准确。 有鉴别诊断资料 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 18 未描述疾病的伴随症状或欠缺 19 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 20 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性 第 2 页
住院病历质量评分标准
项目 基本要求
1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊诊断、出院诊断、 损伤、中毒的外部原因、手 英文对照 3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 5 入院病情、 6 药物过敏、血型，病理号 7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 师亲自签名 1 首页空白 2 门（急）诊诊断填写错误 3 门（急）诊诊断漏填 5 是否有出院31天内再住院计划漏填 6 出院诊断填写错误 7 出院诊断填写漏项 8 主次诊断选择错误 9 出院次要诊断中有重要遗漏 10 出院诊断名称填写不全 12 诊断符合情况未按实际情况填写 14 药物过敏空白或填写有错误 15 死者尸检填写错误或漏填 16 血型填写错误 17 血型漏填 18 麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填 19 切口愈合错填或漏填 20 手术操作名称错填 21 手术操作名称漏填 22 手术时间错填或漏填 23 手术者错填或漏填 24 病人基本信息或首页其他项目填写不全 第 1 页
初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 24 无月经史或月经史不全 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 25 未描述既往疾病史 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 26 未描述既往传染病史 史及月经史。 员的健康状况 27 未描述既往预防接种史 29 未描述既往输血史 6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 28 未描述既往手术外伤史 7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 30 未描述既往食物或药物过敏史 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 31 未描述个人史 关的阳性体征和阴性体征要有记录 32 描述个人史有欠缺 8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 33 未描述婚育史 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 34 描述婚育史有欠缺 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 35 未描述家族史 查，应当写明该机构名称及检查号 9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 36 描述家族史有欠缺 37 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
医院住院病历检查评分标准
3、病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施效果。不及时扣4分。
4、更改重要医嘱要记录原因，化验结果异常要记录处理措施。未做到扣4分。
5、治疗用药或手术适应症选择合理。有原则错误扣5分，不合理扣3分。
5、各页病历均有姓名及病历号。漏填-项扣0.5分
评语总分检查者
注：1、凡复杂疑难病例加3-5分;
2、90分以上为甲级病案，75分-下为丙级病案。
4、麻醉记录准确、齐全，有麻醉术前、术后访视记录，术后首次病程记录。缺-项扣1分。
其它12分
1、有交接班、会诊、转科记录。缺-项扣1-2分。
2、有出院或死亡病例讨论记录。缺-项扣 1 -2 分。
3、各级医师签全名，实习生书写者，应有上级医师签全名。不合要求者-次扣1分。
4、体温单，医嘱记录齐全，护理记录清晰。不符合要求-项扣1分。
6、抢救记录有按时间记录的抢救经过，记录规范。记录不全扣2-4分。
7、疑难病例有讨论记录，包括主持人小结意见。记录不全扣1-2分。
手术麻醉记录7分
1、手术前有上级医师查房讨论记录，有术前小结，手术安全核查记录。
缺-项扣1-2分。
2、有手术同意书、麻醉同意书，患者、经治医师和术者签字，缺-项扣1分。
3、手术记录、手术清点记录按规范记录，缺-项扣1分，记录不准确扣1分。
1、人院记录规格化，不符合规定扣2分。
2、人院记录、手术记录、出院（或死亡）记录、既往史、个人史、
家族史记录不全一项扣1-2分，描述不当扣2分。 3、书写本病有关的阴性症状，体征。有重要遗漏扣4分。
住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、血型填写错误单项否决（乙级病历）14、血型漏填2分15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分17、输血反应填写错误或漏填2分18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项19、麻醉方式错填或漏填2分20、切口愈合错填或漏填1分/项21、手术及重要操作名称错填5分/项22、手术及重要操作名称漏填2分/项23、手术时间错填或漏填1分/项24、手术相关内容漏填或错填1分/项25、基本项目空白或填写不全1分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项16、无体格检查单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项21、无入院初步诊断5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项25、入院记录无书写医师签名5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次）5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次2分/项20、抢救记录无标题2分/项21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写2分/项28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）29、无阶段小结5分/项30、阶段小节未按规定书写2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分40、计划出院病人无出院前一天记录2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分4、上级医师查房意见记录不全2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
病历质量评分分级标准
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分;
13、手术操作栏未填写扣 2分;
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项;
15、缺各级医生签名扣2分/处;
16、缺住院费用扣分;
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷自然缺项除外扣 项;
三、
入 院 记 录 15分
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分;
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分;
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分;
5、病程记录重点不突出,输血病历,病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分;
7、上级医师无冠签一处扣分;
8、住院时间超过一个月,阶段小结未按时完成扣2分;
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分;
9、不合理检查无检查指征做非常规检查、应检查项目未查扣分/项;
10、有创操作介入治疗、内镜、血管造影等项目与疾病诊治缺乏适应征扣分;
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣分;
12、报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记扣0．5分;
六、
医 嘱 书 写 10分
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分;
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分;
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分;
4、诊疗经过不显示扣1分如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果
5、一般情况记录不完整扣分;
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分;
住院病历质量评估和标准
缺48小时内主刀医师（外院专家主刀例外）查 房 扣1分
非执业医师书写，无执业医生审核、签字一处 扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣
提示： 病程记录及时，有具体内容 疑难病人讨论要一式二份，一份交医务科，一份
在病历备查 病理报告及重要检查应及时记录 恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有记
专科检查不全面酌情 扣1-2分 ，应有的鉴别诊 断体征不全或未记 扣1.5-3分
提示： 消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结 肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结 疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛
门指检
（八）诊断 3分 要求
辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果 （1分）
初步诊断合理、主次分明（1分） 有医师签名并注明日期（1分） 有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、
主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成 （1分）
每周必须有一次副高以上医师或科主任查房（1 分）
查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生 查房应有分析（尤其是首次），诊断未明的应 有鉴别分析、处理方案（2分）
扣分：
对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、 分 ，违者扣1分
上级医生查房记录未标示或未签名 扣0.5分，直 至扣完1.5分
要（求四：）既往史 总分3分
既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、 内分泌系统等重要疾病史（1.5分）
手术、外伤史、重要传染病史、输血史 （1.5分）
药物过敏史必问
扣分：
重要脏器疾病史不具体 扣0.5-1.0分，每缺 一项 扣0.5分
药物过敏史 缺扣2分 ，与首页不一致 扣1 分
手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5 分
（三）现病史 总分1位、时间、性质、程度描
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中山一院运行病历质量评分标准（试行）
姓名：住院号：入院科室：床号：入院日期：20 年月日质控员：工号：总评分：
项目标准
分值
质量标准缺陷内容
扣分
标准
扣分
及原因
入院记录
28分一般
项目
2
一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、
婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者)
缺项或填写不规范0.5/项主诉 2
1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1
2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗
患者除外)
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1
现病
史
8
1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与
体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2
既往
史
3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项
3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人
史
2
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1
2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族
史
2
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5
2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项
体格
检查
5
1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项
目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未
查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查和重点检查全面、正确
专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项
★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级
1
2
3
4
5
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分，甲级病历≥90，乙级病历76分-89分，丙级病历≤75分（四舍五入）。
3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
6、本标准参考书目：《广东省病历书写与管理规范（2010年版）》、《三级综合医院评审标准实施指南——住院病历质量评价用表》、《中山一院运行/出院病历质量评分标准2011版》。
6。